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医源性十二指肠后壁或胆总管下段损伤.doc

医源性十二指肠后壁或胆总管下段损伤

Matthe纪
2017-11-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医源性十二指肠后壁或胆总管下段损伤doc》,可适用于综合领域

医源性十二指肠后壁或胆总管下段损伤史堡堕型苤圭【)(生月第卷第期ChinJHepatobiliarySurg,DecV,N医源性十二指肠后壁或胆总管下段损伤戴显伟徐进王宇令卜献民赵海鹰【摘要】目的探讨医源性胆总管下段或十二指肠后壁意外损伤原因及预防方法方法例病人均患胆总管结石,行胆总管切开探查取石,因使用金属胆道探子致十二指肠后壁损伤或胆总管下段损伤结果前例死亡第例抢救治疗存活,但耗资巨大第例术中及时发现,行胰十二指肠切除术,术后顺利结论常规使用金属胆道探子探查胆道,易导致胆总管下段或十二指肠后壁损伤作者提倡用导尿管探查胆道下端,具有使用方便,安全可靠的特点造成损伤后术中及时发现并妥善处理尤为重要【关键词】创伤和损伤医源性损伤十二指肠后壁胆总管下段IatrogenicinjuryofconllnonbileductandposteriorwallofduodenumDAIXianwei,XUJin,wrANGYuling,etaDepartmentoJSurgery,theSecondA{}iliatedHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang,PRChinaAbstractObjectiveToinvestigatethereasonsforiatrogeniciNuryofthedistalcommonbileductortheposteriorwallofduodenumandexploremeasuresforitStreatmentMethodsSixpatientswithcalculusofthecommonbileductweretreatedwithcholedocholithotomyBecausethebiliarytractprobewasmetalandhard,thedistalcommonbileductortheposteriorwallofduodenumwasinjuredResultsThefirstpatientsdiedThethpatientwasaliveaftertreatmentbuttheCOStwastoohighTheinjurywasdetectedduringcholedocholithotomyandtimelymanagedinthethpatientThusthethpatientsurvivedConclusionsRoutineuseofmetalprobeforexplorationthebileductmaycauseiniuryofcommonbileductortheposteriorwallofduodenumTheauthorsadvocateexploringthedistalcommonbileductwiththeurethralcatheter,whichissafeandconvenientTimelyfindingandmanagementoftheinjuryduringoperationisveryimportantKeywordslWoundandinjuryIatrogenicinjuryPosteriorwallofduodenumCommonbileduct医源性十二指肠后壁损伤或胆总管下段损伤实际上属于医源性胆道损伤的范畴,多见于胆管探查手术过程中由于其发生率较低,或者不被术者报道,因此罕有文献论述笔者自年以来陆续见过例,报告如下资料与方法一般资料:共例,均为男性,平均年龄岁上述病人均患胆总管结石,行胆总管探查取石,常规用金属胆道探子探查胆总管下端其中例术中还用胆道镜探查胆总管下端,另有例探查后施Oddi括约肌切开成形术最后例术中发现胆道探子进入胰腺钩突,果断决定施胰头十二指肠切除术术后经过:本组前例病人术后腹痛,腹胀明作者单位:沈阳市,中国医科大学附属第二医院肝胆胰外科论着显,伴发热,引流管引出灰褐色引流物,有臭味生化检查,血,尿淀粉酶明显升高经CT检查可见胰腺或胰头肿大,边缘不整齐,胰腺密度不均匀,典型者呈皂泡征,胰腺周积液影腹部立位片显示:胃泡增大,小肠和右侧结肠明显胀气最后例施胰头十二指肠切除术,术后经过顺利再次术中所见及处理:本组前例均经手术探查,前例见腹腔渗液,胰腺广泛坏死,周围可见钙化灶,腹膜后组织大范围坏死十二指肠和胰头后方由于粘连重,难于探查,只能局部放置引流管清除坏死组织,引流胰周和腹膜后间隙结果本组前例虽经积极抢救,终因病情重,导致多器官功能衰竭死亡第例存活,但耗资巨大(近百万)第例行胰头十二指肠切除术后顺利康复出院生堡厘圭O年月第卷第期ChinJHepatobiliarySurE,DecVo,No讨论胆总管下段周围的解剖:胆总管下段包括胰腺段和十二指肠壁内段多数胆管胰腺段下部在未进入十二指肠前,与十二指肠的内侧壁紧密靠近,平行走行一段,cm,其中间无胰腺组织分隔,仅有少许结缔组织相连当胆总管再向下斜行穿经十二指肠壁约,cm长,与胰管汇合,形成胆总管壶腹,并向十二指肠腔内突出,形成十二指肠乳头正常的胆总管壁薄病理状态下,常见胆总管下段结石,胆总管下端可狭窄变形胆总管下段周围的解剖特点容易导致术中胆总管下段或十二指肠后壁损伤胆总管下段或十二指肠后壁损伤的原因:在胆道外科手术中,常用金属胆道探子探查胆总管壶腹部以证实胆总管下端是否通畅此方法已有近百年的历史了如果胆总管下端可顺利通过号胆道探子,说明胆总管下端通畅在传统方法中,尚允许采用大小不等的胆道探子由小到大依次探查扩张胆总管壶腹部在胆道探查中,为何会发生十二指肠后壁损伤或胆总管下段损伤呢其原因可能为:()病理状态下,胆总管下端狭窄或闭塞,胆总管下段变形()金属胆道探子太硬,使用时用力不当()胆道探子在胆总管下段走行方向不正确正确方法应使胆道探子在胆道末段向前弯曲,呈"L"形,探子在胆总管内走向应向前下方向部分市售胆道探子无手柄,两端有探头,使用时不易控制和把握方向,极易穿破十二指肠后壁()胆管探查时操作用力过大,企图强行通过壶腹部也曾见用胆道镜探查致胆道下端出血者胆总管探查致十二肠后壁或胆总管下段损伤的后果是灾难性的:用金属胆道探子扩张胆总管下端,表面上显示胆总管下端通畅,实质上可能造成了壶腹部括约肌的撕裂伤,其后期修复则是瘢痕形成再狭窄如果术中十二指肠后壁或胆总管下段损伤未被及时发现,造成十二指肠后壁穿破伤,术后十二指肠液外渗(漏)至腹膜后,可造成腹膜后组织广泛坏死及胰腺坏死,犹如重症急性胰腺炎,危及生命,死亡率极高,属灾难性并发症本组见到的前例均属此种情况,抢救治疗无效死亡(占)另例虽保存了性命,其医疗消费是昂贵的十二指肠后壁穿破伤或胆总管下段损伤的判断和处理:在胆道探查术中,术者很难能想到或发现发生了十二指肠后壁损伤或胆总管下段损伤,因此很难能术中及时发现术后病人病情加重,明显腹胀,上腹及后腰痛,上腹可有腹膜炎改变,或自腹腔引流管或切口流出恶臭的坏死性物,病人呼吸困难,病情很重如行"T"管造影可见造影剂外溢CT检查可见腹膜后坏死病灶或胰腺改变,然而当病情危重时常来不及详细检查一旦怀疑腹膜后感染应及时手术探查,将后腹膜剪开,清除坏死组织,充分引流,并行胃造瘘,空肠营养造瘘等,应按急性坏死性胰腺炎处理术后加强支持治疗如术中及时发现此种意外损伤,及时探查修补损伤,充分引流,或胰头十二指肠切除术是可选择的解决方法本组中最后例,术中及时发现,改行胰头十二指肠切除术,术后恢复顺利由于十二指肠后壁穿破伤或胆总管下段损伤的经过凶险,预后恶劣,死亡率极高,因此应在胆道探查手术中防止术中意外损伤胆总管下段探查如何避免医源性意外损伤:这是个老问题,也是一个未能被很好解决的新问题如果术前病人没有黄疸,术中胆总管无扩张,胆总管下段应该是通畅的胆总管下段探查取石时应常规首先切开十二指肠侧腹膜,游离十二指肠降段和胰头,可用双手指合诊扪触壶腹部,当用胆道探子探查胆总管下端时,用手辅助可避免胆道探子走错方向,防止意外损伤,即所谓Kocher手法避免反复多次使用胆道探子探查或扩张胆总管下端用导尿管探查胆总管下端是一种好方法,新导尿管弹性好,又不会造成胆总管损伤,当导尿管通过十二指肠乳头,注水无返流,说明壶腹部通畅当壶腹部可通过F导尿管时说明壶腹部无狭窄用手指触摸十二指肠和胰头部有利于判断胆道探子的位置和行径本组第例,胆道探子经胆总管前壁进入胰头钩突部,多次探查均经此途径,术中确认胆总管前壁和胰头损伤,施胰十二指肠切除术避免了术后不良后果术后切除标本检查证实胆总管下段前壁穿破伤综上所述,在施胆总管探查时应十分小心,尽量避免使用金属胆道探子探查胆总管下端用导尿管探查胆总管下端既安全又确切,是一种好方法胆总管下端如能通过F导尿管说明胆总管下端是通畅的胰头和十二指肠降段游离有利于术中胆道探查局部腹腔充分引流以便术后早期发现有无十二指肠漏,并及时处理(收稿日期:一l)

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