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ICU护理工作流程图.doc

ICU护理工作流程图

贾进志
2017-10-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《ICU护理工作流程图doc》,可适用于高等教育领域

ICU护理工作流程图预防压疮护理流程操作者准备着装规范洗手评估:使用压疮危险因素评估表准备用物准备:中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料环境准备:室温适宜遮挡患者松盖被皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉受压皮肤状况:潮湿、压红、压红消退时间、水泡、观察破溃、感染压疮判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期(浅度溃疡期、坏死溃疡期)皮肤保护:温水擦洗皮肤使皮肤清洁无汗液肛周涂达克宁散防止大小便刺激淤血红润期:防止局部继续受压使用气垫床等有条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保护理护炎症浸润期:保持压疮创面清洁可用碘伏消毒有水泡者:先用碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。溃疡期:定时换药清除坏死组织促进创面愈合告知患者及家属皮肤评估的结果讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求帮助患者、家属选择适当的预防措施指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼指导指导患者饮食、加强营养增加皮肤抵抗力和创面愈合能力教会患者及家属预防压疮的措施感觉障碍者慎用热水袋或冰袋整理床单位整理用物、分类放置整理洗手记录、对活动能力受限的患者~小时被动变换体位、受压皮肤在解除压力分钟后压红不消退者应该缩短翻身间隔时间备注、长期卧床患者使用充气气垫床、或者采取局部减压措施如水垫等、骨突处皮肤可使用水垫保护、对大小便失禁者及时清理保持局部清洁干燥、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋防止烫伤或冻伤、加强营养根据病情和患者饮食习惯给予营养均衡的肠内或肠外营养治疗促进创面愈合。血管活性药物使用流程医生开出核对药名、剂量、用药时间、用药途径、医嘱打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期摆药、加药吸药后瓶签签名并签写时间床边做好查对工作核对执行血管活性药物对血管刺激大选择外周静脉留置针确认穿刺管道在血管内方可用药在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌标识若有两条以上补液必须在头皮针处贴上所用血管活性药物的标识长嘱在执行单上签名签名临嘱在医嘱执行单及临时医嘱上签名密切观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果如观察、记录有异常及时报告医生注意管道是否通畅穿刺口周围皮肤情况在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、速度严格做好交接班(血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应用禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快备注速冲管及随意停用(超过小时应重新配置更换输液延长管及头皮针(更改用药速度后及时在护理记录上修改(可达龙必须用GS稀释硝普钠要避光约束带使用操作流程操作者准备着装规范、洗手评估:患者病情、意识状态、、肢体活动度约束部位皮肤色泽、温度及完整性需要使用保护具的准准备备种类和时间用物准备:全身约束法:凡能包裹患儿全身的物品皆可使用如大毛巾、毛毯、大单等肢体、肩部约束法:约束工具(约束带或约束背心、约束衣)、保护垫(棉垫等)病人准备:核对患者将患者肢体摆放于功能位告知病人及家属。征得病人或家属的同意(必要时签同意书)携带用物至床旁肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部用棉垫包裹腕部或者踝部将约束带打成双套结套在棉垫外稍拉紧使之不松脱将约束带系于两侧床缘为患者盖实实施施好被整理床单位及用物肩部约束带:暴露患者双肩将患者双侧腋下垫棉垫将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下在背部交叉后分别固定于床头为患者盖好被整理床单位及用物全身约束法:多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的长度将患儿放于中间用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧自患儿腋窝下腋于身下再将大单的另一侧包裹手臂及身体后靠护士一侧身下如患儿过分活动可用绷带系好观察约束效果观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况观观察察观察患者的呼吸和面色询问患者的感受记录约束原因、方法和部位起止、松解和间隔时间记录患者全身和约束部位皮肤情况记记录录记录约束相关并发症的处理措施及效果床边交接班极度消瘦、局部血液循环障碍的患者准备柔软的保护垫约束带系成活结松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜以能伸进一、二手指为原则备注约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上(约束背心)不能系在床栏上~min巡视患者一次约束带h松解一次每个部位间歇~min翻身或搬动患者时应松解约束带松解约束带时加强看护防止意外的发生观察末梢循环情况:皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时应立即放松约束带必要时行局部按摩约束带只能作为保护患者安全、保证治疗的方法使用时间不宜过长病情稳定或者治疗结束后应及时解除约束口服给药操作流程操作者准备:着装规范、洗手评估:患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能准备力、药物过敏史、药物相关知识的知晓程度物品准备:药盘、服药执行单、药杯、服药药匙、研钵核对执行单:姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品质量核对药物有效期按医嘱时间携带服药执行单、药物到病床再次核对无误后给药发药协助患者服药说明注意事项再次插队患者姓名、床号、服药执行单再次核对如患者对服药提出疑问应及时重新核查整理:及时清洁发药盘洗手整理记录在服药执行单上签名观察用药后的效果及不良反应:如有异常及时与医生联系观察及时处理并记录、对自理能力缺陷者应协助服药。床边交接班、吞咽能力差者应防误吸呕吐者应在呕吐间隙期给药剧烈呕吐者不宜口服给药并及时报告医生。、观察用药后的效果及不良反应:如有异常及时与医生联系及时处理并记录。备注、要掌握特殊药物的服用要求和注意事项:如洋地黄类药、降糖类药、抗排斥类药等。、如需要研碎药物给药时必须了解各种药物是否能研碎服药如长效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药的应及时告知医生处理。白班工作流程:接班提前分钟到科室。阅读护理记录交接物品。组长:清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。夜班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。组员:检查准备晨会:有重要事情讨论或传达文件要组织晨会。晨会总交接总交接班:由夜班组长汇报病人动态后按床号顺序交班:床号、姓名、H出入量、主要病情、特殊治疗班等。检查病人:熟悉病人情况皮肤情况及各种管道置管深度是否通畅。床边接班检查物品:床边用物品是否齐全及是否在有效期内床单位整洁。治疗:执行本班内的长期、临时医嘱。护理:完成病人口腔护理、会阴抹洗、床上浴执行治疗转运等转运:负责护送病人检查、转科、出院准备麻醉床。接收新病人对病人进行入院宣教对家属说明探视制度。观察病情:床边观察病人准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况发现异常立即告知医生及时处理。观察病情记录记录:按书写要求完成护理记录单及体温单。交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。交班处理好用过的物品为接班者作好用物准备详细交班。备注、当班组长要熟悉全区病人的病情负责组织抢救工作。、检查抢救车及急救箱的药物距离失效期个月时应更换用完物品要及时补充。、有效期:吉尔碘周酒精周开启棉签小时注射用水、灭菌石蜡油小时。、换管:一次性使用呼吸机管道周更换次多次使用呼吸机管道周更换次吸氧管每天更换次。、每张床配置心电监护仪台听诊器个体温计支。、七知道:床号、姓名、诊断、病情、治疗(用药情况及不良反应)、护理、饮食、七不接:病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各种治疗未完成、物品数量不符。夜班工作流程:接班提前分钟到科室,阅读护理记录交接物品。准备组长:清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。组员:检查白班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。分组接班:熟悉病人情况(七知道)做到七不接。检查病人:皮肤情况及各种管道置管深度是否通畅。床边接班检查物品:床边用物品是否齐全及是否在有效期内。治疗:执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱。执行治疗转运转运:负责护送病人检查、转科、出院准备麻醉床。接收新病人对病人进行入院宣教对家属说明探视制度。观察病情:床边观察病人准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况发现异常立即告知医生及时处理。观察病情记录记录:按书写要求完成护理记录单及体温单。交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。交班处理好用过的物品为接班者作好用物准备详细交班。、当班组长要熟悉全区病人的病情负责组织抢救工作。、检查抢救车及急救箱的药物距离失效期个月时应更换用完物备注品要及时补充。、每张床配置心电监护仪台、听诊器个体温计个。、有效期:吉尔碘周酒精周开启棉签小时注射用水、灭菌石蜡油小时。、七知道:床号、姓名、诊断、病情、治疗(用药情况及不良反应)、护理、饮食、。、七不接:病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各种治疗未完成、物品数量不符。轴线翻身操作流程操作者准备:着装规范洗手。评估:患者病情、意识状态、肢体活动、损伤部位、体重、伤口情况、解释、问二便。准备用物准备:中单、枕头、颅骨牵引者备薄枕。环境准备:室温适宜遮挡患者固定病床。核对患者放低床栏松开被尾协助患者去枕仰卧双手放在腹部置中单于患者身下。两名操作者分别站在患者两侧抓住靠近患者肩、腰背、髋部处中单平移患者至床旁。将患者靠近第一操作者侧的手置于头侧对侧于腹部近侧下肢伸直对侧下肢屈曲。实施第一操作者抓住患者肩、髋处中单的远侧第二操作者手置于患者背、臀部。第一操作者指挥两人动作一致将患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平上翻转至侧卧位。观察引流管、伤口敷料、背部皮肤情况。将一软枕放于患者背部支持身体另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状截瘫患者用小枕垫好内外踝。整理床单位。整理洗手、记录、颈椎骨骨折时,三人操作,一名操作者固定患者头部,由此操作者指挥,备注固定头部沿纵轴向上略加牵引,使头颈随躯干一起缓慢移动,勿扭曲或旋转患者头部,以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡,其余两名操作者同上。、翻转脊椎患者时应注意保持脊柱平直以维持脊柱的正确生理弯度翻身角度不能超过度。接手术患者流程手术医护人员送病人返病房协助过床测生命体征、意识、吸氧责任护士接病人检查伤口、管道、皮肤情况等检查带回物品(药物、影像资料、其它物品等)手术、麻醉人员交班责任护士签名向家属或病人交代术后注意事项记录(体温单、护理记录)、接病人时一定要检查清楚如有疑问应立即查问做到备注交清、接清。、固定各管道谨防管道脱落注意保暖。、手术病人到达病区后责任护士在非紧急情况下即到达床头进行交接。病人身份识别流程病人进入监护室主管护士核对病历、相关资料主管护士检查病人腕带主管护士填写床头卡、一览表与转入病区医护人员核对病人、病人资料无误插床头卡整理抢救医嘱执行流程抢救时接到医生口头医嘱药物名称、药物浓护士复诵一遍度、使用剂量、用法、用药时间开医嘱医生确认无误护士执行后口头报告“执行完毕”记录、安瓿保留抢救结束后第二人核对无误弃去安瓿整理备注抢救结束小时内完成抢救记录患者安全转运流程医生根据病情开出检查医嘱认真核对患者床护士核对医嘱号、姓名、住院号、检查项目及部位联系相关检查科室通知家属和输送人员除颤仪监护视病情吸氧、带简转出前准备易呼吸器固定好各种管道检查抢救箱密切观察病情及运送患者检查管道避免管道脱出患者返回科室整理尿导管相关泌尿道感染检测流程住进ICU有导尿管插管者住ICU超过小时转出ICU小时内、感染前天内留置了导尿管、出现了泌尿道感染体征和症状如发热体温寒颤白细胞升高出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征临床医师填写相关检查检验申请单包括尿常规检查尿培养、尿涂片检查。ICU护士填写ICU患者日志尿培养采集方法:、中段尿:使用肥皂、清水清洗外阴撑开外阴或翻转包皮收集中段尿ml、留置导尿患者:络合碘消毒导尿管(接头上端近会阴部)两遍、待干用无菌注射器抽取导尿管ml送检根据患者症状、体征、实验室报告判断是否为泌尿道感染(CAUTI)如果是泌尿道感染做好病程记录并报告医院感染监控专职人员根据药敏结果选择用抗菌药物医院感染监控专职人员每周~次到ICU收集登记数据同时观察与感染有关的因素每个月小结得出导尿管使用率及其相关感染率找出不足及时改正并将检测结果反馈给ICU定期或不定期召开座谈会与科室进行交流给予合理建议

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