1、为什么早期或轻症的高渗性脱水病人不易发生休克?
高渗性脱水病人由于细胞外液渗透压升高,通过以下三个代偿机制使细胞外液得到补充而不易发生外周循环衰竭和休克。
⑴相对低渗的细胞内液水分向细胞外液转移;
⑵刺激下丘脑使ADH分泌增加而导致肾脏远曲小管及集合管重吸收水增加;
⑶刺激口渴中枢引起口渴而饮水增加。
2、临床静脉补钾的“四不宜”原则是什么?为什么?
临床静脉补钾的“四不宜”原则是:不宜过浓、不宜过快、不宜过多、不宜过早。
这是因为补钾过浓、过快、过多、过早,易使血钾突然升高,造成高钾血症,易引起心律失常、心搏骤停和呼吸肌麻痹等严重后果。钾主要存在细胞内,细胞外液的钾进入细胞内的速度缓慢,大约需要15个小时,才能达到平衡。钾主要由肾脏排泄,肾功能不全时,过多的钾不易排泄。一个严重低钾血症的患者若短时间内将血钾补充至正常值范围内,也会发生高钾血症的临床表现,因为血钾升高过快与高钾血症一样会明显影响细胞的静息电位,进而影响心肌的兴奋性、自律性、传导性和收缩性等。
3、哪种类型脱水易发生脑出血?为什么?
高渗性脱水的某些严重病例,易出现脑出血。这是因为细胞外液渗透压的显著升高可导致脑细胞脱水和脑体积缩小,其结果是颅骨与脑皮质之间的血管张力变大,进而破裂而引起脑出血,特别是以蛛网膜下腔出血较为常见,老年人更易发生。
4、高渗性脱水的患者为什么比低渗性脱水的患者更易出现口渴症状?
高渗性脱水的患者,由于失水多于失钠,使细胞外液渗透压升高,血钠升高及血管紧张素增多及血容量减少等因素均可刺激了下丘脑的口渴中枢,引起口渴。而低渗性脱水的患者血钠降低是相反的因素,尤其是早期或轻度患者口渴不明显。
5、为什么低渗性脱水时细胞外液减少很明显?
低渗性脱水病人由于细胞外液渗透压降低,相对低渗的细胞外液水分向细胞内转移,所以,细胞外液减少更严重,易发生外周循环衰竭和休克。
6、为什么说低渗性脱水时对病人的主要危险是外周循环衰竭?
低渗性脱水病人,细胞外液渗透压降低,通过以下三个机制使血容量减少而发生外周循环衰竭:
⑴细胞外液的水分向相对高渗的细胞内液转移,结果使细胞外液进一步减少。
⑵渗透压降低使下丘脑分泌ADH减少而导致肾脏排尿增加。
⑶丧失口渴感而饮水减少。所以低渗性脱水时,脱水的主要部位是细胞外液,对病人的主要危险是外周循环衰竭。
7、简述三型脱水的细胞内、外液容量和渗透压的变化各有何特点?
细胞内液细胞外液渗透压
高渗性脱水严重减少轻度减少升高
低渗性脱水增加严重减少降低
等渗性脱水变化不大严重减少正常
8、急性低钾血症时患者为什么会出现肌肉无力和腹胀?
急性低钾血症时,由于细胞外液K+浓度急剧下降,细胞内外K+浓度差增大,细胞内K+外流增多,导致静息电位负值变大,处于超极化状态,除极化发生障碍,使兴奋性降低或消失,因而患者出现肌肉无力甚至低钾性麻痹,肠平滑肌麻痹或蠕动减少会出现腹胀症状。
9、急性轻度高钾血症时患者为什么会出现手足感觉异常?
急性轻度高钾血症时,由于细胞内外K+浓度差减少,细胞内K+外流减少,导致静息电位负值变小,与阈电位的距离变小而使神经肌肉兴奋性升高,故患者出现手足感觉异常或疼痛等
神经肌肉兴奋性升高的表现。
10、高钾血症和低钾血症对心肌兴奋性各有何影响?阐明其机理。
钾对心肌是麻痹性离子。高钾血症时心肌的兴奋性先升高后降低,低钾血症时心肌的兴奋性升高。急性低钾血症时,尽管细胞内外液中钾离子浓度差变大,但由于此时心肌细胞膜的钾电导降低,细胞内钾外流反而减少,导致静息电位负值变小,静息电位与阈电位的距离亦变小,兴奋所需的阈刺激也变小,故心肌兴奋性增强。高钾血症时,虽然心肌细胞膜对钾的通透性增高,但细胞内外液中钾离子浓度差变小,细胞内钾外流减少而导致静息电位负值变小,静息电位与阈电位的距离变小,使心肌兴奋性增强;但当严重高钾血症时,由于静息电位太小,钠通道失活,发生去极化阻滞,导致心肌兴奋性降低或消失。
11、试述创伤性休克引起高钾血症的机制。
⑴创伤性休克可引起急性肾功能衰竭,肾脏排钾障碍是引起高钾血症的主要原因。
⑵休克时可发生乳酸性酸中毒及急性肾功能不全所致的酸中毒。酸中毒时,细胞外液中的H+和细胞内液中的K+交换,同时肾小管泌H+增加而排K+减少。
⑶休克时组织因血液灌流量严重而缺氧,细胞内ATP合成不足,细胞膜钠泵失灵,细胞外液中的K+不易进入缺氧严重不足引起细胞坏死时,细胞内K+释出。
⑷体内70%的K+储存于肌肉,广泛的横纹肌损伤可释放大量的K+。故创伤性休克极易引起高钾血症。
12、为什么急性低钾血症时心肌收缩性增强,而严重慢性低钾血症却引起心肌收缩性降低?急性低钾血症时,由于复极化二期Ca2+内流加速,心肌细胞内游离Ca2+浓度增高,兴奋—收缩偶联加强,故使心肌收缩性增强。严重的慢性低钾血症可引起细胞内缺钾,使心肌细胞代谢障碍而发生变性坏死,因而心肌收缩性降低。
13、试述频繁呕吐引起低钾血症的机理。
频繁呕吐引起低钾血症的机理包括:1)胃液中含钾丰富,频繁呕吐必然导致K+大量丢失;
2)胃液中HCl浓度很高,H+和Cl—大量丢失,均可导致代谢性碱中毒。在碱中毒时,细胞内H+向细胞外转移,而细胞外K+则向细胞内转移;同时肾小管排H+减少而泌k+增加;3)大量胃液丢失可致细胞外液减少,刺激醛固酮分泌增多,后者能促进肾小管排钾增多。所有这些,均导致了低钾血症的发生。
14、频繁呕吐会引起何种酸碱平衡紊乱?为什么?
频繁呕吐可引起代谢性碱中毒,其机制包括:
⑴胃液大量丢失H+使小肠、胰腺等缺少H+的刺激造成分泌HCO3-减少,H+吸收入血也减少,所以,来自胃壁入血的HCO3-得不到足够的H+中和而导致血浆HCO3-原发性升高。
⑵胃液大量丢失使Cl…丢失, 机体缺氯可使肾泌H+和重吸收HCO3-增多。
⑶胃液大量丢失使K+丢失,机体缺钾使肾小管H+-Na+交换增强,肾脏泌H+和重吸收HCO3-增加,同时细胞内K+外移,细胞外H+内移。
⑷胃液大量丢失使细胞外液丢失,细胞外液容量减少可刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统,醛固酮增多使肾泌H+和重吸收HCO3-增加。
以上均导致血浆HCO3-浓度升高,引起代谢性碱中毒。
15、为什么急性呼吸性酸中毒时中枢神经系统的功能紊乱比急性代谢性酸中毒更严重?
因为急性呼吸性酸中毒时CO2增加为主,CO2分子为脂溶性,能迅速通过血脑屏障,因而脑脊液pH的下降较一般细胞外液更为显著。而急性代谢性酸中毒以H+增加为主,H+为水溶性,通过血脑屏障极为缓慢,因而脑脊液pH的下降没有血液严重。加上CO2能扩张脑血管,使血流量增大而加重脑水肿,故神经系统的功能紊乱,在呼吸性酸中毒时较代谢性酸中毒时明显。
16、什么叫反常性酸性尿和反常性碱性尿?可见于哪些病理过程?
一般说来,酸中毒时机体排出酸性尿液,碱中毒时排出碱性尿液。慢性低钾性代谢性碱中毒患者尽管血液呈碱性,但排出酸性尿液,称之为反常性酸性尿。如果酸中毒时排出碱性尿,则称为反常性碱性尿。反常性碱性尿主要见于高钾血症,其次可见于肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂服用过多等情况。
17、引起代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒的原因分别有哪些?
引起代谢性酸中毒的原因有:
⑴固定酸生成过多如乳酸、酮体等。
⑵肾脏排酸保碱功能减弱如肾衰等。
⑶碱性物质丢失过多如胆汁引流、小肠引流等。
⑷血钾升高。
⑸酸性物质摄入过多如酸性药物摄入过多等。
引起呼吸性酸中毒的原因主要见于各种原因引起的外呼吸功能障碍如呼吸中枢抑制、呼
吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病变和肺部疾患等情况。
18、试
分析
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酸中毒与血钾变化的相互关系。
酸中毒时,细胞外液H+浓度升高,H+进入细胞内被缓冲,为了维持细胞电中性,细胞内的K+向细胞外转移,引起血钾浓度升高;肾小管上皮细胞内H+浓度升高,使肾小管H+ -Na+交换增强而K+-Na+交换减弱,肾排H+增多而排K+减少,导致血钾浓度升高。
高钾血症时,细胞外K+进入细胞,细胞内H+则转移到细胞外,使细胞外液H+浓度升高;肾小管上皮细胞内K+浓度升高,H+浓度降低,使肾小管K+-Na+交换增强,H+-Na+交换减弱,肾排K+增多而排H+减少,导致细胞外液H+浓度升高, 发生酸中毒。故酸中毒与高钾血症可以互为因果。
19、代谢性酸中毒时肾脏是如何发挥代偿调节作用的?
⑴肾小管泌H+和碳酸氢钠重吸收增加:是酸中毒时肾小管上皮细胞碳酸酐活性增强的结果。
⑵肾小管腔内尿液磷酸盐的酸化作用增强。
⑶泌氨作用增强:酸中毒时肾小管上皮细胞谷氨酰氨酶活性增强,所以泌氨增多,中和H +,间接使肾小管泌H+和碳酸氢钠重吸收增加。
20、简述酸中毒对机体的主要影响。
⑴心血管系统:①血管对儿茶酚胺的反应性降低;②心肌收缩力减弱;③心肌细胞能量代谢障碍;④高钾血症引起心律失常。故严重代谢酸中毒的病人易并发休克、DIC、心力衰竭。
⑵中枢神经系统:主要表现是抑制,患者可有疲乏、感觉迟钝、嗜睡甚至神清不清、昏迷。
⑶呼吸系统:出现大而深的呼吸。糖尿病酸中毒时,呼出气中带有烂苹果味(丙酮味)。
⑷水和电解质代谢:血钾升高、血氯降低和血钙升高。
⑸骨骼发育:影响骨骼的生长发育,重者发生骨质蔬松和佝偻病,成人则可导致骨软化病。
21、呼吸性碱中毒时,机体会发生哪些主要变化?
⑴诱发心律失常:碱中毒时引低钾血症,后者可引起心律失常。
⑵脑血管收缩,脑血流量减少。严重有眩晕、耳鸣甚至意识障碍。
⑶ pH升高,致游离钙浓度降低,神经肌肉应激性增高,所以肌肉出现抽搐或颤抖。
⑷ PaCO2下降,血浆pH升高,可使氧离曲线左移,氧与血红蛋白亲合力增高,加重组织缺氧。
22、何谓缺氧?可分为哪四种类型?
因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧。根据缺氧的原因和血氧变化的特点,将缺氧分为四种类型:低张性缺氧、血液性缺氧、
循环性缺氧和组织性缺氧。
23、试述低张性缺氧的概念与产生的主要原因。
以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧称为低张性缺氧,又称为乏氧性缺氧。引起低张性缺氧的主要原因是:
⑴吸入气氧分压过低;
⑵外呼吸功能障碍;
⑶静脉血分流入动脉。
24、何谓血液性缺氧?其产生原因如何?
由于血红蛋白的质或量改变,以致血液携带氧的能力降低而引起的缺氧称为血液性缺氧。主要原因有:
⑴贫血;
⑵一氧化碳中毒;
⑶高铁血红蛋白血症。
25、试述循环性缺氧的概念与产生原因。
由于组织血流量减少引起的组织供氧不足称为循环性缺氧,又称为低动力性缺氧。产生原因包括全身性或局部组织的缺血或淤血。如休克、心衰、动脉粥样硬化、血栓形成等。
26、何谓组织性缺氧?简述其发生的常见原因。
在组织供氧正常的情况下,因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧称为组织性缺氧。其常见原因:
⑴氰化物等毒物抑制细胞氧化磷酸化。
⑵射线、细菌毒素等损伤线粒体。
⑶维生素缺乏造成呼吸酶合成障碍。
27、各型缺氧皮肤粘膜的颜色有何区别?
低张性缺氧时皮肤粘膜呈青紫色,循环性缺氧时皮肤粘膜呈青紫色或苍白(休克的缺血缺氧期时),组织中毒性缺氧时皮肤粘膜呈玫瑰色,血液性缺氧时皮肤粘膜呈樱桃红色(CO中毒)、咖啡色(高铁血红蛋白血症)或苍白(贫血)。
28、一氧化碳中毒导致血液性缺氧的发生机制及其主要特点。
一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧大210倍,一氧化碳中毒时可形成大量的碳氧血红蛋
白而失去携氧能力,同时CO还能抑制红细胞的糖酵解,使2,3—DPG合成减少,氧离曲线左移,HbO2的氧不易释出,故可导致缺氧。其主要特点是动脉血氧含量低于正常,动、静脉血氧含量差减小,血氧容量、动脉血氧分压和血氧饱和度均在正常范围内,粘膜、皮肤呈樱桃红色。
29、试述弥散性血管内凝血(DIC)的概念和常见临床表现。
在某些致病因子作用下,由于凝血因子或血小板被激活,大量促凝物质入血,凝血酶增加,进而微循环中形成广泛的微血栓,继发性纤维蛋白溶解功能增强。这种以凝血功能障碍为主要特征的病理过程称为DIC。其临床表现为出血、休克、器官功能障碍及溶血性贫血。30、简述DIC的常见病因与发病机制。
DIC的常见病因主要分为感染性疾病、恶性肿瘤、创伤与手术及产科意外等四大类。这些病因通过以下几个发病环节引起DIC:
⑴血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调;
⑵组织因子释放,激活性凝血系统;
⑶血细胞的大量破坏,血小板被激活;
⑷其它促凝物质(如胰蛋白酶、羊水、蛇毒等)入血。
31、影响DIC发生、发展的因素有哪些?
⑴单核巨噬细胞系统功能受损
⑵肝功能严重障碍
⑶血液高凝状态
⑷微循环障碍
⑸抗纤溶药物使用不当。
32、什么是休克?休克发生的始动环节是什么?
休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与,以机体循环系统功能紊乱,尤其是微循环功能障碍为主要特征,并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。
休克发生的始动环节包括血容量减少、心输出量急剧降低和外周血管容量扩大三个方面。
33、简述缺血与再灌注时氧自由基产生过多的可能机制。
⑴黄嘌呤氧化酶的形成增多
⑵中性粒细胞呼吸爆发
⑶线粒体单电子还原增多
④儿茶酚胺自氧化增强。
34、试述自由基对细胞有何损伤作用。
自由基具有极活泼的反应性,一旦生成可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基,形成连锁反应。自由基可与磷脂膜、蛋白质、核酸和糖类物质反应,造成细胞功能代谢障碍和结构破坏。
⑴膜的脂质过氧化反应增强:自由基可与膜内多价不饱和脂肪酸作用,破坏膜的正常结构,使膜的液态性、流动性改变,通透性增强;脂质过氧化使膜脂质之间形成交联和聚合,间接抑制膜蛋白的功能;通过脂质过氧化的连锁反应不断生成自由基及其它生物活性物质。
⑵抑制蛋白质的功能:氧化蛋白质的巯基或双键,直接损伤其功能。
⑶破坏核酸与染色体:自由基可引起染色体畸变,核酸碱基改变或DNA断裂。
35、试述钙超载引起再灌注损伤机制。
⑴线粒体功能障碍:干扰线粒体的氧化磷酸化,使能量代谢障碍,ATP生成减少。
⑵激活多种酶类:Ca2+浓度升高可激活磷脂酶、蛋白酶、核酶等,促进细胞的损伤。
⑶再灌注性心律失常:通过Na+-Ca2+交换形成一过性内向离子流,在心肌动作电位后形成短暂除极而引起心律失常。
(4) 促进氧由基生成;钙超负荷使钙敏蛋白水解酶活性增高,促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶,使自由基生成增加。
(5) 使肌原纤维过度收缩。
36、试述肝性脑病患者血氨升高及其引起肝性脑病的机制。
肝性脑病患者血氨升高的机制:
⑴血氨生成过多
①肝硬化致门静脉高压,使肠粘膜淤血,引起消化吸收不良及蠕动减慢,细菌大量繁殖,氨生成过多;②肝硬化病人常有上消化道出血,血中蛋白质在肠道细菌的作用下产氨;③肝硬化病人常合并有肝肾综合症,肾脏排泄尿素减少,大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加;
④肝性脑病的患者,早期躁动不安,肌肉活动增强,产氨增加。
⑵血氨清除不足
①肝功能严重受损时,由于代谢障碍使ATP供给不足,肝内酶系统遭到破坏,导致鸟氨酸循环障碍,使尿素合成减少而使氨清除不足;②慢性肝硬化时,形成肝内和门—体侧支循环,使来自肠的血液绕过肝脏,直接进入体循环,也使氨清除不足。
血氨升高引起肝性脑病的机制:
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