【doc】外伤性结肠,直肠肛管损伤
外伤性结肠,直肠肛管损伤
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外伤性结肠,直肠肛管损伤
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腹部损伤分开放性和闭台性两种.开放 性伤的结肠损伤诊断不难,主要是治疗问题. 闭合性伤的结肠损伤,特别是腹膜闾位的升, 降结肠损伤症状体征多不明显,必须严密观 察,尽早诊断及时手术方可提高治愈率.直肠 肛臂损伤多由于会阴部,臀部外伤所致.分述 如下.
1结肠损伤
为腹部外伤中严重损伤之一,结肠损伤 约占肠道损伤的10,l5.
结肠壁较薄,血供不如小肠丰富,故愈 合力差.结肠内细菌密集,一旦肠破裂,粪便 外溢,污染腹腔,可导致极严重的腹腔感染, 病死率较高.
结肠损伤常见于腹部开放性损伤,可发 生于结肠直接受伤的任何肠段.闭合性损伤 较少,且多合并腹腔内其它脏器的损伤,由
于外力直接撞击,挤压,引起破裂,以横结 肠,乙状结肠破裂居多.
医源性结肠损伤多为单纯性损伤,可见 于乙状结肠镜检,纤维结肠镜检或息肉电灼 切除,空气,领剂灌肠及腹部手术时. 闭台性腹部损伤所致的结肠损伤,其特 点是早期诊断较难.腹膜刺激征局限或不显 着,而腹胀明显,并很快发展为弥漫性腹膜 炎,中毒症状严重,可在24~48h出现感染 性休克.
腹腔穿刺液有臭味,涂片可查到细菌l腹 腔灌洗液中可见细菌或食物残渣,白细胞> 0.5X10'/L.
X线显示气腹,结肠"裸区损伤可见腹 膜后气影或一侧腰大肌影消失;B超可显示 损伤部位,有渗液及气腹征.
结肠损伤一旦确诊或高度怀疑者都应及 时剖腹探查,术前纠正水与电解质失衡,抗 休克,静脉点满广谱抗生紊,甲硝哇等. 结肠损伤常并发严重的腹膜炎,以往认 为腹膜炎影响结肠裂口惨补或肠切除后吻合 口的愈合.近来不少的临床研究结果
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关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
明,化 脓性腹膜炎并不影响结肠的愈合,因此拓宽 了一期手术的范围.但术中用大量生理盐水 冲洗清洁腹腔及术后有效地引流对手术的成 功至关重要.
手术方法有一期惨补术,一期切除吻合 术,结肠造痿术,肠袢外置术等.
一
期惨补术:伤后6,8h,结肠前壁裂口 不超过3cm,肠壁组织较健康.惨补前将损伤 处近,远螭肠内容从破口排出或挤向结肠远 段,以0.5甲硝唑液清洁裂口处肠段,清除 剖缘失恬组织,再单结二层惨补裂口,局部 置臂引流.
一
期切除吻合术;适用于结肠严重损伤 或完全断裂者.如病情允许可切除破损肠臂 (肠臂内清洁,方法同上),行断螭吻合术,局 部置臂引流.此种手术多能愈合.
结肠造瘘术:适用于严重的钝性挫裂伤 累及肠系膜或合并有多器官损伤者.将肠管 损伤处惨补或肠臂切除吻合后,为预防吻合 口瘘,将近螭结肠作双口或单口造痿,以确 保惨补吻合处愈合,充分清洁腹腔后置臂引 流.持病人恢复后2,3个月行二期造痿结肠 切除吻合术..
肠袢外置术:有二种情况适用此法,? 适用于有广泛的肠壁损伤l肠襻血供差l损 伤部位不易手术处理;多脏器伤,病人不能 耐受结肠较复杂的手术.腹部外置肠管的切 口应与外置肠襻一致.术后严密观察肠臂情 况,如有坏死,可将坏死肠壁切除,形成结 肠瘘口.如病人恢复良好,于术后10,14d 55
再次手术切除破损肠襻,断端吻合后还纳腹 腔.?结肠一期修补或吻合后外置术.当今结
肠损伤处理的倾向性是尽可能避免结肠造 痿.1945年Mason首先提出结肠伤口的外置 修补(ERCI).近年来不少文献报道认为是一 种较为安全稳妥的手术.手术方法:结肠伤的
标准
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双层缝合}游离修补的肠段,经腹部另 一
切口提出腹外,通过一根Penrose引流支 撑固定于腹壁(或在缝合修补处结肠系膜无 血管区开小窗,经窗用丝线间断缝合成宽4 cm的舫膜桥以支持外置结肠).术后为保持 外置腑段湿润,可用盐水纱布覆盖,外加结 肠造口袋(或用凡士林纱布)以免干燥和组 织坏死.术后修补处破裂,形成自然的或改作 结肠襻式造瘘.如修补或吻合处愈合,应在术 后5,10d内回纳外置腑管.这种手术避免 60以上的结肠造瘘并减少了结肠损伤术后 并发症.
Nelson报道腹部挫伤如不涉及结肠,腹 腔内感染的发生率仅为6}如涉及结肠,术 后感染可增至21.结肠内的细菌主要有革 兰氏阴性杆菌,如大肠杆菌.厌氧菌主要有脆 性类杆菌.术后腹腔内的感染早期引起致命 的腹膜炎多由革兰氏阴性杆菌所致,以后则 为厌氧菌感染.有人证实腹腔脓肿的50由 跪性类杆菌引起.因此,早期选用抗生素及甲 硝唑显得格外重要.
2直肠肛管损伤
直肠位于盆腔内的骶前凹,损伤机会较 少,但会阴部及臀部穿通伤有时会伤及直肠
肛管.
如损伤在腹膜反折以上,表现为腹痛及 腹膜刺激征;损伤同时累及舡提肌以下的舡 管,则出现剧烈疼痛;而位于腹膜反折以下, 肛提肌以上的腹膜外直肠损伤,因支配直肠 的植物神经无痛觉且定位不准确,故出现坠 胀感,稍晚受炎症刺激可有里急后重.直肠穿 56
大脑肛门病外科杂志1998年第4卷第1期 孔后,粪便可导致严重的腹膜炎或直肠周围 间隙感染,处理不及时,可引起脓毒血症,甚 至发生厌氧菌感染,破伤风及气性坏疽. 文献统计,直肠腹腔内穿孔如能及时发 现并手术,其死亡率在8以下;如伤后1, 6h施行手术则为30;6,12h则为50; 12小时以上,其死亡率高达75以上. 处理原则:术前常规置胃管,屎管,持 续导屎使膀胱保持空虚,便于盆腔内操作.注 意屎液中有无血液及粪样物,前者提示康路 损伤}后者表明有损伤性直腑膀胱瘘. 直肠腹腔内的较小穿孔伤.修整肠壁伤 口边缘后行双层内翻缝合,毋须作造口术.为 预防肠瘘可行乙状结肠单口造瘘,盆腔内置 管引流.术中应持续扩肛约5min,术后肛门 括约肌可保持松弛状态约5d左右,便于直 肠内气液及粪质随时排出,保持肠腔空虚以 利缝合处愈合.
直肠腹膜外穿透伤,原则上需同时经腹, 会阴手术进行处理,经腹手术的目的:?探
查其它内脏有无损伤}?作乙状结肠造瘘术; ?直腑周围间隙炎症已漫延至盆腔腹膜者可 行盆腔置管引流,?高位的直肠腹膜外穿透 伤可经盆腔腹膜游离后,找到穿孔处将其缝 闭.经会阴手术的目的:?切开损伤直肠的周 围间隙,以清除积血,异物并缝闭直肠穿孔; ?于间隙内置管引流,引流管应距缝补处捞 口约3cm.会阴切口可选用截面位的肛门与 尾骨问的弧形切口,或仰卧位的饲T形切 口.舡尾韧带及直腑骶骨韧带,必须在直视下 横形切开.术中应预防难以制止的骶前大出 血.
严重的舡管伴括约肌损伤,应先做造瘘 术,在冲洗远侧直肠腔后,进行会阴部清创 术及括约肌修补术,伤口仍应延期缝合. 乙状结肠造瘘,骶前引流,直肠冲洗为 直肠肛管损伤手术中三项重要
措施
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. (藕日期l1997--08--26)
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