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侵袭性真菌感染诊断新进展.doc

侵袭性真菌感染诊断新进展

带着眼泪带着伤口去流浪
2017-09-26 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《侵袭性真菌感染诊断新进展doc》,可适用于综合领域

侵袭性真菌感染诊断新进展侵袭性真菌感染诊断进展张波(中国人民解放军空军总医院呼吸内科北京)近年来由于人口老龄化免疫抑制剂及广谱抗生素的大量应用艾滋病、恶性肿瘤发病率的增加器官、骨髓移植及介入治疗的广泛开展临床上侵袭性真菌感染(invasivefungalinfectionsIFI)的发病率呈逐年上升趋势。IFI临床表现常无特异性病情易被原发病掩盖造成漏诊、误诊而延误治疗。因此发展早期、快速且特异的IFI诊断学方法成为临床上迫切需要解决的问题。IFI常规诊断方法组织病理学诊断方法组织病理学检查是诊断IFI的重要方法及确诊依据。在组织切片中找到病原真菌是确诊的“金标准”有真菌侵袭和相应的炎症反应与组织损害或组织标本真菌培养阳性即可确定真菌感染的诊断。但组织病理学检查取材需要侵入性操作重症患者难以耐受可行性差。其敏感性受到取材的影响一次切片未必能够找到真菌成分且侵袭性真菌感染可引起各种各样的组织反应给诊断带来了较大困难。尽管组织病理学诊断困难但临床医生仍应尽可能努力获得组织病理证据这对患者的治疗和预后至关重要。因为一旦IFI确诊药物治疗疗程往往很长过早停药可以导致真菌感染复发和治疗失败。组织病理诊断需要一定的经验和技术。对具有真菌感染高危因素者应加强无菌部位体液(如血液、脑脊液、胸腔积液、腹腔引流液、鼻窦穿刺液等)真菌培养的检查频次及早发现念珠菌属感染、波散性曲霉菌属感染或其他少见真菌的波散性感染。积极创造条件开展纤维支气管镜、超声或CT引导下经皮穿刺检查获取组织标本进行组织培养和病理检查。纤维支气管镜检查对曲霉菌性气管支气管炎诊断非常有价值支气管肺泡灌洗液中的病原微生物检查对肺部真菌病的诊断具有很强的提示意义对鉴别感染和非感染性疾病也有一定的参考价值对确诊困难的免疫功能低下者应积极开展此检查。对获取的组织标本除常规的染色外还应进行革兰氏染色、六胺银染色、抗酸染色等特殊染色以进一步显示真菌或其他少见病原感染。免疫功能低下者组织病理检查时还应注意查找病毒包含体和原虫感染的证据要求病理医生和临床医生加强沟通和讨论共同参与诊断。直接镜检和培养直接镜检是真菌学检查最经典的方法具有简便、快速、实用的优点可以在显微镜下直接观察真菌形态如果在无菌体液中检测到酵母样细胞和假菌丝则一般可诊断念珠菌感染如果在深部器官组织中见到具有分隔的呈锐角分支的菌丝成份则可首先考虑曲霉感染。但直接镜检阳性率较低阴性结果不能排除诊断且同一菌属内的多种真菌镜下形态形似对于菌种鉴定没特别的帮助。真菌培养可提高病原菌检出的阳性率进一步确定菌种还可行体外药敏试验。对于致病性真菌培养阳性就可确诊如合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体即有临床意义因为气道内很少有隐球菌和肺孢子菌的定植。但对于条件致病菌痰液培养阳性不能区分污染、定植和感染需培养多次以上阳性才有临床意义。此外培养检查需要结合菌落特征、生化试验等进行详细观察培养过程耗时长有时需要数周的时间重复多次接种才能得出正确结果且敏感性和阳性率较低不利于早期诊断。正确分析痰培养结果对指导临床医生诊断和治疗IFI非常重要。痰液中念珠菌属分离率很高而曲霉菌培养阳性率低。目前认为痰液中念珠菌培养阳性不能作为确诊念珠菌肺炎的依据对痰标本中分离出曲霉菌等丝状真菌应结合患者的高危因素进行综合判断比如粒细胞缺乏的白血病化疗患者痰液中一旦培养出曲霉菌则曲霉菌肺炎的可能性就非常大而对一长期应用糖皮质激素患者痰液中查到曲霉菌则该患者确诊为曲霉菌肺炎的几率为。因此痰培养结果应结合患者的高危因素和其他临床特征综合判断其意义。影像学检查尽管IFI影像学表现无特异性但动态影像学检查对提示诊断具有重要作用。胸部CT扫描特别是高分辨率CT的临床应用对早期诊断价值较高。念珠菌肺炎影像学表现与细菌性肺炎很难区别但血行波散性念珠菌感染肺脏的表现往往为多发性、近胸膜下结节样影类似菌栓形成对诊断有一定参考价值。侵袭性肺曲霉菌感染的影像学表现相对有特点结节影(多为大于cm的大结节)伴或不伴晕征(halosign)、楔形实变影、空洞影是早期有特征的胸部CT表现不同基础疾病影像学表现有差异如血液系统恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏者“晕征”发生率在以上而非血液系统疾病者该征的发生率就比较低晕征见于约~的早期病例。但该特征性表现在曲霉菌感染患者中很难及时发现的晕征会在发病周内消失。且接合菌、镰孢菌、放线菌、奴卡氏菌、金黄色葡萄球菌等血管侵袭性感染在影像学上可能与侵袭性曲霉相似所以影像学检查通常只能作为辅助诊断手段。IFI影像学上重点应与分支杆菌非典型分支杆菌、奴卡氏菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等感染相鉴别还应注意与药物相关性肺损伤、恶性肿瘤肺转移或浸润、移植后淋巴结增殖性疾病等非感染性疾病相鉴别。IFI新的诊断方法血清学检查血清学诊断方法是应用免疫和生化的方法检测血清或其它体液中的真菌细胞壁和胞质成分主要分为抗原和抗体检查两类。特异性抗体检测可用于诊断地方性真菌病例如芽生菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、组织胞浆菌病和青霉病。但由于IFI多继发于严重免疫受损患者往往缺乏可检测到的抗体或者抗体的产生变化较大所以检测真菌抗原成为目前的发展方向。目前临床上最有价值者为半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)和。(,)βD葡聚糖(,)βDglucan,BG半乳甘露聚糖的检测半乳甘露聚糖(GM)是曲霉菌细胞壁的成分最初是从感染动物模型和侵袭性曲霉病患者血清中发现。当曲霉感染时血液及体液(尿液、脑脊液、腹水、胸水等)中的GM会显著增高。HopeWW等研究发现血清中GM在感染早期能被检测常常在临床症状和影像学特征出现之前有的患者在其它方法诊断侵袭性曲霉病前~天即可检测到GM对高危患者连续动态监测(每周次)具有早期诊断价值。ELISA法是目前临床上GM检查中最敏感的方法试剂盒通常采用法国BioRad公司的PlateliaAspergillus。大量研究发现在曲霉菌感染早期用ELISA法测定GM的敏感性和特异性存在波动这主要是因为观察群体及设定的阳性界值有所不同。目前国际上对cutoff值的界定还没有统一的标准较低的界值意味着较高的敏感性及较低的特异性。欧洲以cutoff为阳性界值美国FDA采用同样的试剂与方法以cutoff为阳性界值完成对该试验的临床评价其特异性为敏感性为批准GM实验用于临床侵袭性曲霉病的辅助诊断。同时为了防止试验敏感性和特异性波动过大美国FDA严格限定其目标人群为非儿童的免疫缺陷患者标本仅为血清。最近资料表明以一份标本cutoff>或者两份相关标本均cutoff>为阳性界值所得的分析结果相近敏感性均为特异性分别为和阳性预测值为和阴性预测值为和诊断效率为和。GM检测取为阳性界值时敏感性增高有利于早期诊断但特异性相对较差有可能出现假阳性主要是一些抗原物质与单克隆抗体产生交叉反应所致。哌拉西林他唑巴坦及阿莫西林克胃肠黏膜损伤时食物中的GM渗透进入血液拉维酸钾的应用胃肠外营养时营养液中的某些成分均会和单克隆抗体产生交叉反应。此外一些真菌如酵母菌、青霉菌、组织胞浆菌也能与单克隆抗体产生交叉反应。GM检测假阴性见于曲霉菌感染局限未侵入血管、侵袭性曲霉病患者产生高滴度抗体及曲霉释放出微量GM也有研究证明预防性应用两性霉素B和伊曲康唑会抑制菌丝生长也会造成假阴性的产生。除了血液标本检测GM外其它体液如支气管肺泡灌洗液、尿液、脑脊液等也可检测GM但支气管肺泡灌洗液检测GM阳性不能排除真菌定植可能由于存在判定折点和敏感性、特异性等问题尚未得到美国FDA批准认可。近年来有研究将GM试验与胸部CT结合作为IA先发治疗的起点不仅降低了IA的病死率同时由于提高了诊断IA的准确性减少了过度经验性用药的毒性和费用。GM还可用于IA治疗的监测其浓度会随着IA的进展而增加也会随着抗真菌治疗的有效而下降。(,)βD葡聚糖的检测(,)βD葡聚糖(BG)是酵母和丝状真菌细胞壁的多聚糖成分原核生物、病毒和人体细胞都不存在这种多聚糖BG作为真菌抗原具有较高的特异性。当真菌进入人体血液或深部组织后经中性粒细胞及吞噬细胞的处理后BG可从细胞壁释放出来进入血液及其它体液中我们可以检测到其中的BG水平异常升高。当真菌在体内含量减少时机体免疫可迅速清除BG。在浅部真菌感染中BG未被释放出来故在体液中的量不增高。因此它在血液及无菌体液中的存在可以很大程度上视为IFI的标志。BG能特异性激活鲎成分中的凝血因子G因子此过程也称为G试验。目前市场上常用的试剂盒有种一种是日本SeikagakuKogyo公司研制的FungitecGglucan试剂一种是美国CapeCode协会研制的Glucatell试剂。种试剂的主要区别在于使用不同品种的马蹄鲎为原材料前者使用的是中华鲎判定标准为pgml而后者使用的是美洲鲎其判断标准的争议较。多目前推荐使用的判断标准为pgml多项研究表明BG在IFI临床表现出现之前就已经高于正常值被认为是早期诊断IFI无创检测手段之一。G实验阳性对诊断真菌感染并无特异性仍应进行其它确证实验和真菌鉴定。但是不同的真菌感染其BG值不同。Alexander等发现念珠菌感染者血清平均BG值为pgml曲霉感染者血清平均BG值为pgml镰刀霉感染者平均BG值为pgml。对于定植。研究显示BG在体内的变化与病程呈的念珠菌BG显示阴性平行关系连续测定BG含量对判断病情和疗效有一定意义。G试验在临床中的应用存在一定的局限性某些物质中存在BG类似物可造成假阳性结果如中空纤维滤膜及肾透析仪的洗涤液纱布或棉球的实验室污染真菌为原料制成的抗生素抗肿瘤药物中蘑菇聚糖、K多聚糖成分食物中的BG通过受损胃肠黏膜入血等情况。但需要注意的是接合菌属细胞壁不含BG成分隐球菌细胞壁外有荚膜包裹不易检测到细胞壁上的抗原G试验呈假阴性。因此这两类真菌感染的诊断必须依赖其它实验室手段及临床表现进一步明确。分子生物学检查目前分子生物学技术的发展已经渗透到真菌研究的各个领域已有聚合酶链反应(PCR)扩增、分子探针、限制性酶切片段长度多态性分析(RFLP)、DNA指纹图谱、随机扩增DNA多态性(RAPD)等方法用于深部真菌病的诊断和分型研究形成了以PCR技术为基础的一系列分子诊断方法。Cuenca等采用实时定量PCR对血液中曲霉菌DNA进行测定以评价它的诊断价值敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为:、、、。联合应用实时定量PCR和GM试验可将敏感性提高至阳性预告值升至。虽然有较高的敏感性和特异性但操作过程易受污染且缺乏标准化其临床价值还有待进一步研究。结语IFI的诊断技术正在不断提高和发展G试验、GM试验的出现和分子生物学方法的完善为早期诊断提供可能但实际在临床上的应用仍然有限。如何有效的提高诊断水平仍是广大临床工作者面临的巨大挑战。王端礼医学真菌学实验室检验指南第版人民卫生出版社:KedziderskaA,KochanP,PietrzykA,etalCurrentstatusoffungalcellwallcomponentsintheimmunodiagnosticsofinvasivefungalinfectionsinhumans:galactomannan,mannanandbetaDglucanantigensJEurJClinMicrobiolInfectDis,,():HopeWW,WalshTJ,DenningDWLaboratorydiagnosisinvasiveaspergillosisJLancetInfectDis,,:MunozP,GuineaJ,BouzaEUpdateoninvasiveaspergillosis:clinicalanddiagnositicaspectsJClinMicrobiolInfect,,suppl():AdamO,AuperinA,WilquinF,BourhisJH,GachotB,etalTreatmentwithpiperacillintazobactamandfalsepositiveAspergillusgalactimannanantigentestresultsforpatientswithhematologicalmalignanciesJClinInfectDis,,:MeerssemanW,LagrouK,MaertensJ,etalGalactomannaninbronchoalveolarlavagefluid:atoolfordiagnosingaspergillosisinintensivecareunitpatientsJAmJRespirCritCareMed,,:EinseleH,LoefflerJContributionofnewdiagnosticapproachestoantifungaltreatmentplansinhighriskhaematologypatientsJClinMicrobiolInfect,May,Suppl:PazosC,PontonJ,DelPalacioAContributionof(,)βDglucanchromogenicassaytodiagnosisandtherapeuticmonitoringofinvasiveaspergillosisinneutropenicadultpatients:acomparisonwithserialscreeningforcirculatinggalactomannanJJClinMicrobiol,,:KanamoriH,KanemitsuK,MiyasakaTMeasurementof()betaDglucanderivedfromdifferentgauzetypesJTohokuJExpMed,,Feb,():OstroskyZL,AlexanderBD,KettDH,etalMulticenterclinicalevaluationofthe(,)βDglucanassayasanaidtodiagnosisoffungalinfectionsinhumansJClinInfectDis,,():CuencaEM,MeijeY,DiazPCetalValueofserialquantificationoffungalDNAbyarealtimePCRbasedtechniqueforearlydiagnosisofinvasiveAspergillosisinpatientswithfebrileJClinMicrobiol,,():neutropenia

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