产科

重庆市产科统一病历（—） 产  科  住  院  病  历 医疗单位 入院时间 年 月 日 时 分 床号 住院号 姓 名 年龄 岁 籍贯 民族 职业 （有无毒害）工种 户 口 地 产后休养地 末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 工作单位 主 诉： 现 病 史： 早孕反应 有 无 胎动时间 孕 周 阴道流血 孕 周 量 持续 天 孕 期： 病毒感染 孕 周 接受射线 孕 周 用药 孕 周 药名 量 临 产： 见 红 有 无 规律宫缩时间 月 日 时 破膜时间 月 日 时 分 其 它： 月 经 史： 岁 天 量 痛经 有 无 基础血压 ∕ Kpa 基础体重 Kg 结 婚 史： 结婚 次 初婚年龄 岁 爱人姓名 年龄 岁 职业 烟 酒 冶游史 有 无 孕 产 史 孕 次 产 次 初孕年龄 岁 末次妊娠终止时间 年 月 日 人流 次 自然流产 次 引产 次 早产 次 足月产 次（顺阴道助产 剖腹产） 其 它： 既 往 史： 家 族 史： 个人史： 体 检 T ℃ P 次∕分 R 次∕分 BP ∕ Kpa 身高 cm 体重 Kg 营 养 皮肤 头颅五官 甲状腺 表浅淋巴结 乳房 乳头 心率 肺 肝 脾 脊柱 四肢 水肿 I° II° III° Ⅳ° 产科情况 宫高 cm 腹围 cm 胎方位 胎心 次/分 律 骨盆外测 骼前上棘间径 cm 骼嵴间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结节间径 cm 肛查 骶骨弧度 骶尾关节 坐骨切迹 坐骨棘 宫口 cm 先露高 胎膜 未破 破 羊水 O°I° II°III° 血性 宫颈评分 分 宫缩 胎儿估计 克 诊断     签名 记录时间   重庆市产科统一病历（二） 待  产  记  录 姓名                    床号                        住院号          门诊号 日期 时间 血压 宫 高 cm 腹 围cm 胎动计数次 胎心率次/分 肛 查 羊水性状 子宫收缩 处 理 签 名 早次/小时 中次/小时 晚次/小时 先露高低 宫颈扩张cm 破膜情况 强度 持续秒 间歇分                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           重庆市产科统一病历（三） 临  产  记    录 姓名                                  床号                            住院号 产  程  经  过 日期 时间 血压 体温 脉搏 胎心 胎儿大小 胎位 胎膜 宫口 先露高低 宫缩 其它 检查者                             应注意的异常情况                             日期 时间 体温 血压 胎心次∕分 先露高低 宫 颈 胎膜 羊水颜色 宫 缩 膀胱充盈 饮食 睡眠 处理 检 查者 厚薄 宫口cm 强度 持续秒 间歇分                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         特殊情况或阴道检查记录:                                               重庆市产科统一病历（四） 头 位 产 程 曲 线 记 录 姓名                    床号                            住院号                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   先  宫    5  10 露  口    4  9 高  扩    3  8 低  张    2  7 (cm)  1  6 ● ○    0  5 蓝  红    -1  4 色  色    -2  3 -3  2 -4  1 -5  0 临产小时          0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11 12  13  14 15  16  17  18 19  20  21  22  23 24                                                                                                                                                                                                                                                                                                 产程图 正常 异常 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 头位分娩评分：骨盆 分 胎方位 分 胎儿体重 分 产力 分 总分 分                                                   检查时间    血压 胎心    次/分 宫缩    秒/分 处        理        签名      重庆市产科统一历（五） 药  物  引  产  记  录 姓名                      床号                      住院号                    门诊号 日期 年 月 日 引产指征： 引产方法：缩宫素 米索 卡孕栓 蓖麻油炒鸡蛋 时间 血压 脉搏次∕分 胎心次∕分 宫 缩 宫口㎝ 先露高低 羊 水 处 理 签 名 强度 持续 间隔 量ml 性状                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 特殊情况记录：                                       重庆市产科统一病历（六） 分  娩  记  录 姓名                    床号                          住院号                门诊号 产程开始 年 月 日 时 分 羊水 破膜时间 年 月 日 时 分 自然 人工 宫口开全 年 月 日 时 分 量 ml 性状 0° Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 胎儿娩出 年 月 日 时 分 胎儿娩出 顺产 臀助产 臀牵引（单 全 足位） 内倒转 胎盘娩出 年 月 日 时 分 其他 产 程 一 二 三 总 产 程 胎方位 产瘤大小 × ㎝ 部位         胎盘 大小 × × ㎝ 重 克剥离 自然 人工 会阴裂伤 无 Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 切口 侧 正中 完整 不完整（母面 子面 混合）副胎盘 有 无 缝合 皮内 外缝 针 麻醉 局 阻 胎膜残留 有 无 徒手清宫 刮匙清宫 宫颈裂伤 无 ㎝ 部位 点 脐带 长 ㎝绕 周 真、 假结 胶质 多 少 缝合 连续 间断 针 附着 中央 侧方 边缘 胎膜 单脐A 其它 阴道裂伤 无左右 ㎝ 血肿 × ㎝ 新生儿 性别 男 女 体重 g 身长 ㎝ 宫 缩 好 欠佳 差 出产房宫高脐下 指 性别 男 女 体重 g 身长 ㎝ 产后血压 即刻 ∕ 1小时 ∕2小时 ∕ 新生儿抢救 咽喉部吸出 ml 性状 产后脉搏 次∕分1小时 次∕分2小时 次∕分 气管插管吸出 ml 性状 产后出血 产时 ml 1小时 ml 正压给氧 口对口 人工呼吸 畸形 死胎 死产 2小时 ml 总量 ml 抢救药物 母乳喂养指导 早吸吮 分 皮肤接触 分 产时用药   产后用药   新 生 儿 评 分 无痛分娩用药 项 目 1分钟 5分钟 10分钟 特殊情况 心 率         呼 吸         喉反射       诊断 肌张力         肤 色         总 分       出产房时间 护送人 接生者 记录                       重庆市产科统一病历（八） 剖  宫  产  记  录 姓名                                        床号                      住院号 手术日期 年 月 日 时 分 手术名称   术前诊断   手术指征   术后诊断   手 术 者 一助 二助 洗手护士 巡回护士 麻醉方式 满意 不满意 麻师 接生者 术前胎心 次∕分 规则 不规则 手术步骤 腹壁切口： 纵 横 疤痕 腹膜内 腹膜外 长 ㎝ 子宫：左旋 右旋 浸血 切口 纵 横 长 ㎝ 剪 撕 延长 ㎝ 其它 羊水：量 ml 性状 0°Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 血性 其它 胎儿：娩出 顺利 较困难 困难（历时 分） 手娩 产钳 臀牵引 胎方位 新生儿：性别 男 女 身长 ㎝ 体重 g 娩出时间 年 月 日 时 分 胎盘：大小 × × ㎝ 重 g 附着部位： 自然娩出 人工剥离 刮匙清宫 异常情况： 脐带：长 ㎝ 绕 周 异常情况： 切口撕伤：有 无 部位 左 右 长约 ㎝ 子宫缝合：用 号 线第一层 缝合 第二层 缝合 膀胱腹膜反折用 号 线 缝合 附件：左 右 清点纱器械无误 关腹：腹膜 缝 前鞘 缝 未缝 皮下脂肪 缝 未缝 皮肤 皮内 外缝 其它： 术中用药 缩宫素 IU用法 麦角新碱 mg 用法 新 生 儿 评 分 术中出血 量 ml 输血 ml 输液 ml 项 目 1分钟 5分钟 10分钟 宫 缩 好 欠佳 差 术中尿量 ml 心 率       特殊情况   呼 吸         喉 反 射         肌 张 力         肤 色         总 分       记录者：             重庆市产科统一病历（九） 产  后  记  录 姓名                        床号                    住院号                门诊号 分娩日期 年 月 日 时 分 出产房时间 年 月 日 时 分 分娩方式 出产房时 ＢＰ ∕ 脉搏 次∕分 宫高脐下 指 阴道流血 ml 一般情况： 好 中 差 会阴：会阴无伤口 出血 水肿 血肿 皮内缝合 外缝 针 拆线 需 否 其它 日 期 产后天数 乳 房 子 宫 恶 露 会 阴 小便 大便     乳量 红 肿 乳头 宫高cm 压痛 量 颜色 臭味 正常 红肿 其它 特殊情况 签名                                                                                                                                                                                                                                                                                 会阴伤口拆线除 年 月 日 未拆 愈合情况 Ⅱ∕甲 Ⅱ∕乙 Ⅱ∕丙 拆线者 特殊情况：                                                                 重庆市产科统一病历（十） 新 生 儿 记 录（1） 母亲姓名：                  床号：              住院号：                门诊号： 婴儿性别 男 女 出生时孕周 孕次 产次 入室时间 年 月 日 时 分 出生时间 年 月 日 时 分 身长 ㎝ 体重 g 头围 ㎝ 胸围 ㎝ 分娩方式 顺产 胎吸 产钳 剖宫产 臀牵引 臀助产 一般情况 反应 好 差 面色 红润 青紫 苍白 总 产 程 时 分 第二产程 时 分 皮肤 正常 青紫 苍白 皮下出血 毳毛 多 少 羊水 ml 0°Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°胎膜早破 有 无 头部变形 无 轻 重 破膜距生产时间 时 分 颅骨重叠 冠状 矢状 人字缝 胎 盘 正常 异常 胎头水肿 血肿（顶 枕 颞）大 小 ㎝ 脐 带 长 ㎝ 绕 周 前囱 C㎡ 张力 结扎 先扎 气门芯 钳夹 五 官 眼神 灵活 无凝视 凝视 滴眼药物 口腔 新 生 儿 评 分 心 乳结 ㎝ 项 目 1分钟 5分钟 10分钟   肺 心 率         肝 脾 呼 吸         四肢 外展试验（＋）（－） 喉 反 射         肛门 肌 张 力         生殖器 肤 色           总 分         出生缺陷 母亲孕期产时合并症及用药 母乳喂养指导   婴儿右足印 母亲左拇指印   出生前胎儿情况   婴儿出生时抢救情况 接生者： 诊断     签名：