被调查人姓名:__________被调查人年龄：_________被调查人居住地：_________
被调查人有无相关疾患：无（ ） 高血压（ ） 高血压合并脑卒中（ ）
参与调查人员签名：______________调查时间：______________________
高血压与食盐摄入量相关因素调查
表
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1\您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？
（1）140/90mmHg （2）130/80 mmHg （3）120/80 mmHg （9）不知道
2\您知道高血压会导致哪些疾病（可多选）？
（1）脑卒中（中风） （2）冠心病 （3）肾病 （4）高心病（5）眼部疾病 （9）不知道
3、您知道哪些因素与高血压患病有关（可多选）？
（1）超重或肥胖 （2）长期过量饮酒 （3）长期高盐饮食 （4）有家族遗传史 （5）高血糖、高血脂 （6）年龄 （7）精神紧张 （9）不知道
4、您觉得下面那些说法是正确的（可多选）？
（1）吃盐少了没力气 （2）吃盐过多会使血压升高 （3）只要自己没有病，就不用减少用盐 （4）吃盐过多易导致骨质疏松（9）不知道
5 您知道成人每人每天吃盐不宜超过几克吗？
（1）2g （2）6g （3）9g （4）12g （9）不知道
6 您知道少吃盐有助于降血压吗？
（1）知道 （2）不知道
7 您知道吃盐过多有什么危害吗（可多选）？
（1）高血压 （2）动脉硬化 （3）心肌梗死 （4）肾脏病 （5）胃溃疡 （6）胃癌 （7）骨质疏松 （9）不知道
8您认为自己吃盐过多吗？
（1）不多 （2）适中 （3）过多
9 您在知道吃盐过多的危害后，打算减少用盐量吗？
（1）打算 （转问10）（2）不打算 （9）不知道（转问10）
9.1 您不打算减少用盐量的原因是什么（可多选）？
（1）口味淡了不好吃 （2）吃盐少了没力气 （3）觉得没必要减少用盐量
（4）吃盐多了也没有得病 （9）不知道
10 您家曾经使用过定量盐勺吗？
（1）使用过 （2）未使用过（转问15） （9）不知道（转问15）
11 您家从何处得到定量盐勺？□
（1）卫生人员发放 （2）购买其他产品时的赠品 （3）自己购买
（4）其他，请注明___________
12 您家知道定量盐勺的使用方法吗？
（1）知道 （2）不知道
13 您家能按照要求正确使用定量盐勺吗？
（1）能 （2）不能 （9）不知道
14 您家使用的定量盐勺的
标准
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是几克的？
（1）2克 （2）3克 （3）6克 （4）其他，请注明___________
15 您认为应该在人群中进行低盐饮食的宣传吗？□
（1）应该 （2）不应该 （9）不知道
16 您曾经接受过低盐饮食的宣传或者教育吗？□
（1）接受过 （2）未接受过 （转问19）（9）不知道（转问19）
17 您主要通过何种途径得到低盐饮食宣传或教育（最多选3项）？□□□
（1）宣传册或宣传折页 （2）广播、电视等新闻媒体 （3）报纸、杂志
（4）学校 （5）卫生宣传栏 （6）医务人员 （7）家人 （8）同学或朋友 （9）其他，请注明_____________
18 您曾经向周围人宣传过低盐饮食的知识吗？□
（1）宣传过 （2）未宣传过
19 您认为低盐饮食是否影响食物的口感？□
（1）影响很大 （2）有一定影响，但能接受 （3）没有影响 （9）不知道
20 您认为什么样的人应该特别注意低盐饮食（可多选）？□□□□
（1）高血压病人 （2）脑卒中病人 （3）冠心病病人 （9）不知道
21 您在购买包装食品时是否关注过食品的盐/钠含量？□
（1）关注过 （2）未关注过 （9）不知道
22 您认为包装食品是否应该标注产品的盐/钠含量？□
（1）应该 （2）不应该 (9)不知道
23 您认为加工食品标注盐/钠含量对您选择低盐食品是否有帮助？□
（1）有 （2）没有 （9）不知道
24 您对低盐饮食态度？
（1）赞成 （2）反对 （3）无所谓
25 您自己是否采取过主动减盐措施？
（1）是 （2）否（转问27） （9）不清楚（转问27）
26 您采取了哪些减盐/钠措施？（可多选）：
（1）做饭少放盐 （2）烹调时晚放盐或者用餐时再加盐 （3）减少含买盐高的调味品的使用 （4）少吃咸菜等腌制品 （5）主动选择含盐少的加工食品
（6）烹调时加入少量醋使盐味增加 （7）改用葱、姜、蒜等香料提味以增加食欲 （8）其他（请注明） （9）不知道
27 您是否听说过低钠盐（替代盐）等？
（1）是（2）否（转问30）
28 您是否知道，与普通食盐相比，低钠盐有助于控制血压？
（1）知道 （2）不知道
29 您使用过低钠盐吗？
（1）使用过 （2）未使用过
30 过去的12个月，您家平均一个月吃________克盐？
31 过去的12个月，您家平均一个月吃________克酱油？
32 过去的12个月，您家平均一个月吃________克味精？
浙公网安备 33021202002483