手术室管理

手术室管理 手术室管理者的主要任务是资源管理，即在保证提高服务质量的同时，能确保资源得到最有效的运用。目前医务工作者在成本效益和质量护理中面临的挑战是利用有限的资源以应付日益增加的需求。即在低成本下提供高质量的服务。 第一节手术室资源管理 实施管理的物质基础是资源，护理资源包括人力、物力、财力及时间等。充分、有效地利用资源，发挥资源的作用足护理管理者的主要职能之一。 一、概 述 (一)管理的定义所谓管理(management)，是通过与他人的共同的努力，既有效率又有效果地完成工作的过程。而效率(emciency)足指通过正确地做事，将投入转化为产出。如:在既定的投入条件下，获得了更高的产出，或更少的投入，获得相同的产出，这就是效率得到提高。管理关注的是资源成本最小化的问题。效果(effectiveness)指做正确的事，对于一个组织来说，就是达到其既定的目标。要合理善用资源，管理者的目标着重考虑效率、效果和经济(economy)三个方面，简称3E目标。 (二)管理过程管理过程包括计划、组织、领导和控制四个主要内容(图12—1)。 1(计划(planning)首先对组织目标进行定义，其次，建立一个总体战略以达到这些目标，最后是通过一个易于理解的层级计划来整合并协调组织的各项活动。 2(组织(0rganizing)组织的内容包括决定要执行哪*任务、谁来完成、任务如何分配、谁向谁汇报、在哪里制定决策等等。 3(领导(leading)管理者激励工作人员、指挥其他人的活动，选择有成效的沟通渠道来解决工作人员之间的冲突等。 4(控制(controlling)管理者必须监督组织的绩效，实际绩效必须吲现定的目标相比较，如果存在明显的偏差，管理者就有责任使组织回到正轨上来。这种监督、比较、纠错的方式和方法就是控制过程。 二、人员管理 人员管理(staffing)是一项非常复杂的管理，包括人力配置与人员管理，主要依据组织的结构和目标，使组织有足够且能提供高品质护理的专业人员，以达到人尽其才，事尽其功的管理目标。 (一)手术室护理人才的识别与选用 1(识别对于护理人才的识别，必须善于发现。“千里马常自，而伯乐不常有”即说明识才是不容易的，作为管理人员，要有求才之心(善丁把握护理人才特征。以全面、历史和发展的观念看待人才、识别人才，将拟用的人才置于实地进行考察。在识才的过程中，不仪要关注事业上取得成就，其创造性得到社会公认并继续发展的显人才，同时，也要关注尚未得到社会公认，目前IF在继续努力工作或正在做出成绩有发展前途的潜人才。 手术室的护理工作，是一项具有连续服务、高度紧张、体力消牦大的工作。手术窒护理人员应是一支掌握现代医学护理学和其他学科知识的群体，需进行脑力和体力相结合的复杂性综合劳动。其人才特点应具有以下三方面: (1)自信信念:自信信念源于手术室护理人才的不断学习，表现为:工作积极主动，熟练掌握手术室工作业务，能随时提供主动服务。手术室工作涉及的科目多，各专科的发展也不断促进手术配合的发展，同时新的医疗设备仪器的出现也要求手术室工作人员不断学习和掌握新技术、新业务以适应外科领域的迅猛发展。 (2)艰辛信念:以认真勤恳、任劳任怨、一丝不苟的精神从事手术室护理工作。手术室工作需要长时间站立，手术时间无规律，随着高难度手术的不断开展，手术时间长、强度大、体力消耗大，手术配合又必须注意力高度集中，随着手术难度的加大、抢救病人的概率增加， 这要求手术室护士必须具备良好的职业精神，良好的耐力和较强的适应能力，配合手术反应敏捷、配合灵活、性格稳重和情绪稳定，对随时出现的意外情况，能沉着稳定、从容处理，有较强的自我控制和应变能力。 (3)具有独创信念:应根据手术病人的不同需求，探索不同的护理服务模式，提供多元化护理服务需求，随之转变和延伸护理角色，进行思维判断，形成独创的见解。例如手术室护士对于儿童手术病人的护理，应针对其生理、心理、社会的需要，将手术间装饰卡通化、患儿父母陪同到术前准备问、提供儿童喜好的图书或卡通图片等等，护十作好咨询者和协凋者的角色，帮助解决病人的问题。 2(选用Gillles(1982)建泌用系统性理论所创人员管理系统模式(staffing systemmodel)探讨护理单元所需要的合格护理人员数。在系统模式中选用人员需要考虑的三大因素为:每日手术间的占用率、手术病人照顾的需要和手术窒护士的能力。通过汁算护士人数，分析手术的饱和程度不同、手术间的利用率不同以及手术种类、急诊手术等外界因素对人员的具体配置数的影响，来选州相应数目和不同年龄、智力结构的不同层次人员的比例。在具体结构合理、优化组合过程中，需考虑护七的年龄、年资、性别、学历和人力结构的变动如:退休、离职、凋动、升迁、长期病假等，在人员配置上使不同年龄段、不同专业特长的工作人员协调搭配，如:800张以下床位的医院手术窒护十高、中、初级职称比例为(0,1):4:8~800张以上床位医院或教学医院为1:3:6。老、中、青向橄榄形的结构比例发展较为有利。 选才是从一群来应征者中，选出最有能力且合适的人员，在这个过程中常依据工作岗位及相应的资格条件来决定，目的是使选拔出来的人员对今后工作能胜任。选才的要求应在人尽其才，才尽其用的前提下，遵循以下原则: (1)注重能力和水平:一个人的学历和资历，对成才起着重要作用。但管理者选才的根本点是在实践中考察分析人才分析问题和解决问题的实际能力。 (2)不求全责备，用其所长:人各有所长，在选才时注意发现其特长，人才特长的多元化，避免人才单一化。一个人运用知识的能力不同，个人之间智力水平的发挥和配合，才能相互协调，取长补短。 (3)坚持公平竞争:创造一个平等竞争的环境，选出具有真才实学的人才。人才只有相巨比较才能鉴别，而竞争则为人才的相互比较提供一个展示的平台，管理者处于公心的选才是护理人才选用中重要的一条。 人才选拔的方法很多，主要有笔试(主要测量所具备的专业知识)、面试(主要测量其具备的综合素质)和实践操作(主要测量其所具备的操作技能)等形式。 (二)手术室护士的培养与教育手术室护士培训的内容包括知识、技能、态度和行为等，其意味培训将更新护士的知识、工作方式或者他们对待工作、同事、领导以及组织的态度。 1、护理人才培养教育内容培养人才是使用人才的前提条件。不同层次的护理人员有不同的培训要求和内容，护理人才的培养内容主要包括以下五个方面: (1)基本功训练:基本功的训练是护理人才成长的重要阶段，“三基三严”是基本功训练的主要内容。“三基”即基础理论、基本知识、基本技能。“三严”即严格的要求、严密的方法、严谨的态度。 (2)专业理论知识和技能教育:在扎实的基本功训练基础上，对护理人才进行专科定向培养，掌握护理专科理论知识和专科技能。专科护士的培养是适应不断出现的新业务、新技术而采取的实际教育途径。 (3)专业骨干人才培养:在群体轮训培养的基础上，对专业态度好、专业基础扎实、心理素质和身体健康的人才进行重点培养。使其在某专业具备非凡而超出一般的知识和才能，受到人们的认可，可以解决临床实际问题并完成难度较高的专职工作。 (4)教学人才培养:选拔和培养护理教育人才，直接关系到护理教育质量的优劣。护理 教育人才应是热爱护理专业、热爱护理教育、有良好的职业道德，并系统掌握了护理理论知识与技能，善于学习和掌握新理论、新技术和新方法，具有丰富的临床工作经验。培养护埋教育人才的教学知识的技巧，包括:讲义的准备、 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 的准备、讲课的技巧、师生之间的沟通等内容。 (5)管理人才培养:选拔和培养护理管理人才，直接关系到医院护理总体目标和任务的实现。护理管理人才必须具备良好的职业道德、有较强的组织管理能力。培养护理管理人才的行政管理概念和技巧，包括管理理论、领导艺术、决策、沟通、经费预算等内容。 2(手术室护士培训教育内容 (1)岗前教育:手术室新护士的岗前培训其目的是了解手术室工作性质，尽快熟悉手术室环境和工作要求。主要培训内容有手术室组织结构、规章制度、考勤纪律、环境介绍、掌握基本无菌技术操作、熟悉基本手术器械及其用途、熟悉各种常见引流管、医用耗材等。培训时间长短根据科室具体情况制定。考核方式为理论考试和技能考试。 (2)在职教育:此阶段主要针对手术配合能力培养。 毕业后1,2年:培训目的是掌握手术室的规章制度、掌握手术室工作流程并能参加各类中小手术的配合工作。主要培训内容为:各种手术配合专科轮转学习，掌握各种中小型手术配合如普通外科的胆道、胃肠、肝叶等手术配合、烧伤科、小儿外科的手术配合，掌握手术室消毒、灭菌基本原理和能辨别各类消毒指示卡、参加急诊手术，能参与急诊手术配合。培训时间1,2年。考核方式:理论考试和现场实地考试。 毕业后3,5年:培训目的是掌握手术室大型手术配合和眼科、耳鼻喉专科手术配合，并逐步担任中小型手术的巡回配合工作。培训内容:各种手术配合专科的轮转学习，以掌握大型手术配合为主如神经外科手术配合、胸科手术配合、骨科创伤和脊柱手术配合等以及参加各类腔镜的手术配合工作，能熟练装卸器械等，具备一定的急诊手术协调能力。考核方式:理论考试和现场实地考试。 毕业后5年以上:培训目的是掌握高难度手术配合、器官移植手术配合，具备一定的协调沟通能力和教学能力。培训内容为体外循环下的各类心脏手术配合、骨科脊柱手术配合、各类器官移植手术配合和腔镜手术的巡回丁作。对急诊手术具有组织能力，对低年资的护士具有指导能力。考核方式:理论考试和现场实地考试。 3(手术室护士培养与教育方法手术室护士培养与教育方法分脱产培训和在职培训。 (1)脱产培训:主要完成相关的学历教育如:大专、本科、硕士和博士课程的学习以及某专项知识的学习，如英语学习、某专项技能的学习等。 (2)在职培训:由于多数培训都与工作密切相关，在职培训的简便易行和成本较低，已成为手术室护士培训中主要采取的形式。它主要包括脱产培训的主要内容，同时更侧重临床T作经验的学习和交流。其学习的形式包括:丁作岗位轮换学习、技术操作示教、短期或长期的培训、业余时间的课堂学习、参观学习、进修学习、会议交流、网络学习等。 一个组织团体能够欣欣向荣，必须注意到组织中个人的成长，而个人成长就需要相应的培训和教育。 (三)绩效考核绩效考核是通过建立绩效标准并且评估绩效以完成人力资源决策的过程。管理者运用绩效考核的方法，控制工作人员的工作执行情况，并评估执行步骤和成果是否满足发展目标的需要。 1(绩效考核的方法由于没有一种绩效考核的方法可以适用于任何情况，因此考核者应采用两种或两种以上的考核方法，以期考核结果更加公正、客观。在评价的标准中有以固定标准来衡量1二作成效的绝对标准(absolute standards)、以受评工作人员间相互比较来衡量的相对标准(relative standards)，以及预先设定达成的工作目标的标准来执行成效，为客观标准(objectives standards)。以下是常见的一些绩效考核方法(表12—1)。 2(执行绩效考核的注意事项 (])组纵的目标和个人目标:组织应设立明确的目标，工作人员在明确组织目标的基础上设定个人目标，以推动实现个人工作目标而达到完成组织目标。 (2)明确岗位工作职责:1:作中各个岗位工作人员的职位、角色、工作职责必须明确。 (3)执行考核说明:存考核前，明确考核的方法、标准和频率，同时应告之工作人员考评的项目、内容和过程。 (4)反馈考核结果:考核结果提供给工作人员作为调整自我工作表现的参考，以利于下一次考评有更好的表现。 3(影响绩效考核的因素 (1)时间和精力:考核所涉及的资料收集、深入r解和沟通等均需要时间和精力，所以考核需要管理者有足够的时间和精力。 (2)单向过程:考核者根据收集的资料整理分析并形成记录，而被考核人当场并小知情。 (3)资料不全或考核人员有限:护理是连续性的工作，可能考核会集巾在某些过程上而忽略其他事项造成考核结果偏差。 (4)考核的频率不足:考核的频率过长，可导致考核淡化，资料收集不齐全;而频率过短，将消耗管理者大量的时间和精力。 (四)合理排班护理排班是人力资源管理的环节之一，主要关系到安排和组合各种层次合适的护十，发挥专科服务的特点，提供最好的围手术期护理，以达到人尽其才，事尽其功的效果。 1(排班的原则排班的好坏与其原则有密切的关系，为达到排班合理化，一般可根据以下六方面进行安排。 (1)适当的人力(coverage):根据手术种类及数量，做适当、适时的人力配置，恰当地分配每班次的护理人数。 (2)品质性(quality):排班考虑病人的需求、手术配合的需求，根据工作人员的业务专长，以达到安全、有效护理手术病人为目标。 (3)稳定性(stabmy):排班有一定规律性，可促使护士发挥专业才能，提升护士的工作满足感。 (4)弹性(flexibmty):根据手术所需的护理时数，安排工作人员的工作时间。 (5)公平性(faimcss):维持公证公平的原则，对所有的护士一视同仁;对丁工作的班次、节假日的工作安排皆遵循一定的政策或原则。 (6)成本(cost):将人力做到最佳应用，促使发挥最大的效益，即用最少的人力完成最多的工作。 2(排班注意事项 (1)排班应符合国家劳动法、医院和护理部的相关政策规定。 (2)排班廊具有公平性，维护科室的同队氛围。 (3)排班要考虑于术配合工作质量和工作人员的负荷。 (4)排班要考虑人力成本效益，即应以最少人员发挥最大的效率。 (5)科室排班有一定的规律性，非经许可，不可任意更换(特殊情况除外)。避免人为 因素造成相互推诿。 (6)排班有一定机动性，以应对手术室突发工作。 (7)排班应事先公布，利于工作人员对次口工作进行准备及处理私人事宜。 3、排班方法排班的方法，有人工排班、计算机自动排班和计算机辅助排班二三种。 (1)人工排班:即传统排班，多由护士长负责，根据手术的数量、对手术配合护士的要求，安排每天各班的护士人数。其特点是排班耗时，排班者容易流于人情，有失公允; (2)计算机自动排班:将护士的基本资料和排班的原则等资料输入计算机，按照设计好的程序，计算机自动排班，其特点是节省时间、公平、自动生成各种统计量表，护士可以事先安排自已的工作与休假，缺点是机动性差，临时改班困难，难以应对瞬息万变的病人和护士的需求。 (3)计算机辅助排班:将人工排班和计算机排班台并，可以由负责排班人员以人T方式排班后输入汁算机，利崩汁算机辅助统计资料和打印表格。此种方式未能充分利用计算机的功能。计算机辅助排班的另一种形式，是将计算机根据程序进行手术的安排，人工辅助将人员进行工作安排，此种方法可减少文书抄写工作，同时能兼顾上述两种排班方法的优点，故临床上易采用和推广。 三、财务预算 预算是为了达到组织所定的目标，预算的过程也是一种管理控制的决策过程，在执行决策的过程中，管理者需要考虑的是如何有效分配有限资源，即在低成本下提供高质量的服务。 (一)财务预算原则 预算过程中掌握一定的原则，可充分发挥预算的功能，以达到资源配置和行政管理的目的。 1(根据科室工作汁划，拟订预算。 2(根据临床工作的实际业务情况，拟订预算。 3(具有适当执行预算的权限和负责主管。 4、主管对预算的责任是控制预算，根据计划支用预算。 5、预留可自由支配预算的空间，定出支出项目和内容。 (二)财务预算控制的功能财务预算主要起到监督控制作用，预防权利扩张和避免支出过度膨胀。通过财务预算可将管理的事物标准化、数量化以达到管理、监督考核的功能。 1、资源分配的功能 让有限的资源做最适当的配置，它呈现管理的工作方向和花费成本。 2、收入规划的功能预算不仅规划支出而且也规划收入。 3、控制支出的功能编列预算最根本的功能之一就是通过分配资金的过程来达到支出控制的目的。 1、行政管理的功能通过各部门提供的工作绩效和资金的运用状况，加强各部门的行政责任。 (三)手术室常规预算 手术室护理财务预算涉及到医疗器材和设备的质与量、工作人员的薪资、教育、进修等。手术窜的预算有两种。 第二节 风险管理 手术室是医院的重要部门，是进行手术及抢救的重要场所。手术室环境及其工作的复杂性和不可预知性使手术室存存诸多风险和不安全凶素。作为高风险科室，任何疏忽大意都可能导致差错事故和医疗纠纷。手术室风险管理是手术窒的组织机构鉴别、评估和减轻病人、手术室工作人员以及资产风险的过程。加强手术室的风险管理是手术室质量管理的重要内容。 一、风险管理概述 风险是指会导致不幸、损失及破坏的可能，使机构在人力、金钱及声誉等方面受到损失。与建筑物、人、仪器、消费品、系统和管理有关。风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理科学。风险管理是一个过程，通过系统地、广泛地确认风险，量化风险所造成的影响，并推行风险除管理的整体策略，使员工对潜在的风险有所警觉，从而在风险可能导致损失之前，有机会去解决或面对风险(从而使机构得到最大的益处。风险管理是一种预防性的方法，目的足识别、评估和区分风险的严重程度，以便减少风险带来的负面后果。 (一)医疗体系进行风险管理的意义在医疗过程中，医疗风险始终存在。将风险管理的原 理和方法引入医疗风险的管理，通过风险识别、风险评估、风险评价等过程，在此基础上优化组合各种风险管理技术，能够更有效地发现、处理和控制医疗活动中的各种风险，以期达到减少风险发生率，对已发生的风险使其将损失降到较低程度的目的。医疗护理过程中风险与利益并存，而日贯穿诊断、治疗、护理和康复的全过程。医疗风险无处不在已成为医疗界的共识。而风险的存在可能与制度、纪律性、能力、沟通、设施、程序等问题有关。如何认识和防范医疗风险，并从根本上杜绝医疗、护理差错和事故的发生，建立健全风险管理机制至关重要。 1993年香港将风险管理应用于医疗体系，发展至今已在香港医院管理局和医院两个层次成立了风险管理委员会。由医院院长、部门主管和部门经理组成的医院风险管理委员会负责统筹和临督风险管理活动。香港医院管理局医疗事件汇报系统(HospitalAuthority Advanced Inc、ident Reportjng System，AIRS)是风险管理的重要部分。AIRS通过电脑系统呈报、分析医疗事故，制作管理报告、作为根本原因分析的平台完成风险管理的功能。医疗事故汇报是医院安全管理的基础。自愿性、非惩罚性的汇报制度是成功的关键。利用医疗事故的汇报进行系统与管理上的改善，不断追求病人及员工的安全。风险管理对提高香港的医疗质量，降低和防范医疗风险起到了重要作用。国外及我国香港地区的医院经过长期研究，已建立了系统、完善的医疗风险管理机制，可以有效规避医疗事故和医疗风险，提高医疗、护理质量，值得我们深入研究和借鉴。 (二)风险管理的目标、原则与方法 1(风险管理的目标建立、维持及保障医疗服务环境的安全，降低严重事故发生机会，减少因医疗纠纷带来的损失。 2(风险管理的原则找出风险、分析风险、控制风险。 3(风险管理方法 (1)风险管理的过程:?确立一般情况;?定出风险;?分析风险;?评估风险并将风险分级;?处理风险;?沟通与咨询;?监督与复查;?风险注册(图12-2)。 (2)降低风险的步骤:?探索和确认降低风险的对策;?制定出改变行为的方案;?评估提出的改进方案;?设计改进方案;?确定行动计划的可接受性、可行性;?改进计划;?发展、形成有效措施，确保改进计划的成功;?改进计划实施的效果评价;?采取补救和辅助措施;?发布、推广成果。 (3)医疗风险处理策略:包括风险教育、风险预防和风险回避。 1)风险教育:通过风险教育来提高相关人员对医疗风险的认知水平，增强责任感和防范意识，用已发生的风险事件作为教材足常用手段。 2)风险预防:指采取相应的措施，预防风险事件的发生。包括不断完善、健全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，合理的工作流程，加强设备维护等。 3)风险回避:指减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目、不开展不具备诊疗条件的项目。 (4)充分认识医疗风险 1)充分认识医疗的内在风险和效益的关系:评估病人从治疗护理中所获的利益和潜在风险所占的比例，如果预期的效益大于风险，则建议病人接纳风险，进行有关治疗护理。充分认识医疗内在风险以外的人为或系统因素将会增加风险。为了确保医疗护理质量，必须鉴别总风险中的人为或系统因素，采取相应措施，减少医疗过程中的风险。 2)充分认识病人的行为也足构成医疗风险的主要因素之一。如果病人了解病情，并与医护人员充分合作，医疗过程中的实际效益将增大。如果病人有冒险的行为或不健康的生活方式，或在治疗过程中依从性差、不合作，医疗过程中的风险将会增加。 3)降低风险、提高治疗效益。医院管理专家们提出:鉴于医疗过程中所存在的内在差错 或者事故是不可能的。美国、澳大利亚及其他发达国家对医疗事故的研究分析也证实了这种观点。重要的是要致力于了解和掌握医疗过程中可能出现的风险。一方面尽力降低风险;另一方面尽量提高治疗效果。 (三)风险评估的步骤 1(风险鉴定包括诊疗过程中病人现在和过去信息的收集，以及其他可能对医院造成潜在损失的因素。 2(风险评估有许多风险评估的方法，专家建议运用两种概念，即事件发生的概率(即可能性)和对个人及机构产牛影响的严重程度(即因果关系)，对风险因素进行排序。计算公式为:概率?严重程度一风险等级。下面风险得分等级表是香港医院管理局医学会严重事件报告系统所采用的风险信任类别矩阵(即潜在危机矩阵，Potential RjskMatrlx)的重要内容。风险的等级划分为:得分10,25为高风险，得分6,12为中度风险，得分1,5为低风险(表12-2)。 (1)概率(可能性) 1)可能性极小:不大可能发牛的事件，在5,30年，或更长时间可能会发生一次。 2)不太可能:很少发生的事件或可能会发生的事件，没有预计到会再次发生。在2,5年内可能会发生一次。 3)可能:偶然发生的事件，会偶尔再次发生，但不是每天如此。可能每儿个月发生，在1,2年内可能会多次发生。 4)几乎确定:经常发生的事件，可能会立即发生或在短期内发生，可能每月发生;有许多时机重新发生，在1年内可能发生多次，甚至一年发生大于12次。 (2)严重程度(因果关系): 1)无关紧要:无关紧要的结果或没有造成伤害;无不利后果;不太可能抱怨的诉讼;无人员涉及;次要的不依从。 2)次要的:次要或短期损伤;医院可控制的风险;可能有抱怨，不太可能诉讼;仅有一人牵涉其中;仪有一项不符合内部标准。 3)中等重要的:短期疾病、中长期的损伤，例如需要花费一年康复的损伤;已纠正的失误、当众公告;町能、但不一定会发生诉讼，但肯定有抱怨;少数人涉及，例如3,10人;多项或多次不符合内部标准。 4)主要的:严重损伤或长期疾病、失去部分身体器官、无法诊断或误诊;全国通报，外界机构介入调查;预计会有诉讼和强制执行;影响了一部分人;不符合国家标准。 5)极度重要的:死亡;吊销执照或停业肯定会受到诉讼;许多人都牵涉其中;完全不符合专业标准。 (3)结果:?病人的健康和安伞。?与操作环境有关。?医院受到诉讼。?受影响的人数。?质量。 3(风险控制 (1)采取风险管理措施的时间:控制不同次序、不同等级风险所采取措施的时间如下: 1)高风险:1个月内行动，3个月内复查。 2)中等等风险:1个月内行动，6个月内复查。 3)低风险:如有必要，在6,12个月内行动并复查。 (2)风险管理的措施: 1)行政管理:完善规章制度;适度更新政策和程序以指导实践;向工作人员提供适当的个人防护设备(将工作人员暴露于危险中的可能性降到最低;所有危险场所最好提供监控设备。 2)预防:谨慎对待可能的失误原因;引入服务 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 和标准，使T作人员了解危险因素和安全措施;在新设备投入运行前，先教会1二作人员如何使用和维护，并定期在职培训;对 所有存在潜在危险因素的设备进行维护和检查，使其处于正常的功能状态;提供相关的医疗信息。 3)纠止:运行不良或有救障的设备应该立即停止使用;任何损伤和医疗事故都应尽快上报;上报不安全因素。 4)记录:及时客观记录风险因素、损伤和医疗事故。 (3)风险防范:回顾分析事故的安全隐患和伤害;制定可衡量的指标用丁识别风险;开展降低病人损伤和风险的项目;制定相关的政策和流程;收集护理人员对病人护理过程中存在的风险因素认知度的相关指标及其数据:病人满意度、设备完好率、派发药物准确率、感染率、医护记录合格率;有无预防措施、有无提供足够的信息、器械和敷料数目不符、不正确的无菌操作等。 4(评估评定实施措施是否有效，并持续评估风险管理程序是否有效。 二、手术审的风险管理 手术室是医院的重要部门，是进行手术及抢救的重要场所。手术窒特殊的工作环境和作性质，跨部门多学科的相互协作，团队成员的多样性、复杂性，手术和麻醉的不可预知性等诸多因素决定了手术室是一个高风险的科室。手术室的任何疏忽大意都可能导致差错事故和医疗纠纷。随着最新的《医疗事故处理条例六》颁布和举证责任倒置的实施，加大了医疗事故的执法力度，在保障了医护一患三方利益的同时，也增加了医护人员的执业风险。因此加强手术室的风险管理是手术室质量管理的重要内容。 (一)手术室风险管理概述 1(手术室风险管理的概念手术室风险管理是手术室的组织机构鉴别、评估和减轻病人、手术室工作人员，以及机构资产风险的过程。风险因素指潜在的不利条件和对病人的意外伤害凶素。 2(手术室存在的风险因素 (1)现状:美国手术室护十协会(A()RN)报道:美国手术室1980年位居前列的5种差错是病人错误、手术允诺不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤。2004年位居前列的5种差错是手术不正确(包括病人、手术、部位错误)、药物治疗错误、手术室火灾、异物遗留体内、手术感染等。健康服务机构鉴定联合委员会(The J。111l commissl01q 0n Accreditatlon of healthcare OrganlZations,JcAHo)统计手术室位居前列的7种不良事件有:术中或术后并发症、用药错误、手术部位错洪、延误治疗、输血错误、火警、医疗器械相关的不良事件等。]999年美国医学研究院报告每年有近万人因差错事故导致死亡，在死亡原因总人数上排第八位，经济损失每年约$290亿，还不包括T资损失和法律诉讼的费用，其中可预防的差错事故每年超过?百万。通过培训和标准化、规范化操作可降低50%,81,的人为因素导致的差错事故。1999年美国国家病人安全协会将病人安全定义为避免、预防及改善健康照护过程中所产生的不良反应与伤害。2003年AORN提出病人安全护理的主题。2004年第51届AORN年会主题是病人安全，提出围手术期广泛合作，应把病人的安全和幸福放在第一位。2006年5月在杭州举行的中华护理学会第卜届全国手术室会}义的主题也是病人的安全。发生在病人身上的差错、事故和一些不安全因素危及病人的健康甚至生命，因而越来越受到人们的关注。 (2)手术室的风险因素: 1)高危人群可能会有发生各种严重后果的危险，例如有生理损伤的病人，需要呼吸 道护理的病人，老年病人或初生儿等高危人群。 2)人工搬运操作造成的损伤。 3)各种失误或差错事故:?错误的手术病人、错误的手术部位;?器械或敷料等异物遗留体内;?用错药物及血液制品;?各种损伤(灼伤、烧伤、压伤、手术体位并发症、 坠床、 尿管损伤尿道等);?手术部位感染;?病理标本遗失、变质或送检错误;?新生儿性别定错误;?用错气体;?其他:置人物发生变性、感染;麻醉意外;收费项目、金额错误等。 4)与工作环境相关的危害:化学危害、生物危害、辐射危害、激光危害、电外科安全、锐器损伤、火灾、残余麻醉气体等。 5)手术室工作人员面临心理压力过重、放射暴露、激光暴露、生化危害等损害生理、心理健康的不安全因素和风险。 6)手术、麻醉使用的各种仪器、设备操作使用不当，将直接或间接危及病人和工作人员的安全。 3(手术室风险管理计划风险管理计划是风险管理的核心。风险管理计划的目标 是:?保护医疗机构的财政资产;?保护人力和无形资产;?预防对病人，工作人员及资产的伤害;?通过部门活动监控来提高医疗护理质量，防止意外事件的产生。 4(手术室风险管理的重点手术室风险管理关注的重点是正确用药、病人沟通、病人跌倒、运送病人、识别病人、感染控制、正确体位、异物遗留体内、器械操作安全、器械敷料的计数、预防锐器损伤等问题。 (二)手术室常见的不安全因素与风险手术室作为手术和抢救的重要场所，由于手术室特殊的工作环境、术中使用的多种仪器设备、不同部门工作人员的参与合作，其多部 门、多环节的复杂性，使手术室存在诸多不安全因素和风险。主要设及病人、手术室工作 人员和仪器设备等三方面的不安全因素和风险。 1(手术病人面临的风险与防范措施 (1)错误的手术病人: 1)发生情况:AORN报道美国手术室1980年位居第一的差错是病人错误。2004年 位居第一的差错是手术不正确(包括病人、手术和部位错误)。 2)风险因素:未按接送工作程序仔细核对手术病人是导致错误手术病人的主要因 素。同一病区多个手术病人、转床手术病人、接台手术病人容易出现错误。 3)防范措施:?严格遵守查对制度，手术病人按接送程序在去病区接病人、病人被送 人手术室等候区、病人被送入手术间、麻醉前、手术开始前、病人被送入麻醉恢复室、病人 被送回病区等不同时间、地点有交接工作时，交接l舣方的工作人员均应共同核对病区、病 人姓名、性别、病人手腕的识别带、手术部位、手术名称、病历和住院号等内容，病人的身份必须在被运送的不同阶段得到核实。?使用《手术病人接送卡》和《手术病人术前核对单》 (见第十章)。?手术病人手腕或脚踝带标识带，标识带用不褪色的笔写明病人的姓名、性别、住院号、科室。?手术部位用不褪色的划线笔做标记。?接手术病人的平车上悬挂提示牌，提示牌写明手术间和场次，避免接错病人和进错手术问。?让病人自己亲口说出姓名。?对神志不清的病人或年幼的病儿，其身份的确认必须由其合法监护人、亲属、朋友或外科医师共同完成。 (2)错误的手术部位: 1)发生情况:2004年AORN报道位居第一的差错是手术不正确(包括病人、手术部位)。JcAHO统计表明手术部位错误在手术室不良事件发，发生率中位居第三。从1995年1月到2001年3月，香港医疗机构鉴定联合委员会回顾了l 152例志愿者样本，其中114例(9(9,)发生错误的手术部位。114例错误手术部位事件中，各外科错误手术部位 发生率的构成比如下:整形创伤外科41,、普外科20,、神经外科14,、泌尿外科11,， 其余的则发生在牙科、几腔颌面外科，心胸外科，耳鼻喉科和眼科手术巾。JcAH()统计 1996,2003年发生手术部位错误超过1 50起，其中腿、臂、眼、肾等手术部位为错误的多发部位，多数为对称的脏器;肢体做单侧手术时容易发生错误，如左侧、右侧错误，切掉了健侧(非手术侧)，而保留了患侧(手术侧)。 2)风险因素:?评估、核对病人不全面，漏核对手术部位;?书写问题:字迹模糊或潦 草，难以辨认;?病史记录不全面或错误;?书写记录错误，如写错手术部位，或写错左右; 写错数量，如肿瘤的个数;?参与手术的工作人员信息交流不充分:没有在病人清醒状态 下与病人核对姓名、手术部位、个数;没有与病历核对;术前主刀、麻醉医师、护士没有执行共同核对的工作作原则;?遇到抢救、或性格急躁的医师，未仔细核对病人而匆忙手术;?手术医师、手术室护土的主观经验与错误手术部位的发生有关。 3)防范措施:准确记录、术前仔细核对、术前在手术部位的皮肤上用不褪色的划线笔作明确标记等措施均可有效预防或降低错误手术部位的发生。 (3)器械、敷料等异物遗留体内: 1)发生情况:2004年AORN报道在一年里，术后发现有异物遗留体内的超过1 500 术室特殊的工作环境、术中使用的多种仪器设备、不同部门工作人员的参与合作，其多部 门、多环节的复杂性，使手术室存在诸多不安全因素和风险。主要设及病人、手术室工作 人员和仪器设备等三方面的不安全因素和风险。 1(手术病人面临的风险与防范措施 (1)错误的手术病人: 1)发生情况:AORN报道美国手术室1980年位居第一的差错是病人错误。2004年 位居第一的差错是手术不正确(包括病人、手术和部位错误)。 2)风险因素:未按接送工作程序仔细核对手术病人是导致错误手术病人的主要因 素。同一病区多个手术病人、转床手术病人、接台手术病人容易出现错误。 3)防范措施:?严格遵守查对制度，手术病人按接送程序在去病区接病人、病人被送 人手术室等候区、病人被送入手术间、麻醉前、手术开始前、病人被送入麻醉恢复室、病人 被送回病区等不同时间、地点有交接工作时，交接l舣方的工作人员均应共同核对病区、病 人姓名、性别、病人手腕的识别带、手术部位、手术名称、病历和住院号等内容，病人的身份 必须在被运送的不同阶段得到核实。?使用《手术病人接送卡》和《手术病人术前核对单》 (见第十章)。?手术病人手腕或脚踝带标识带，标识带用不褪色的笔写明病人的姓名、性 别、住院号、科室。?手术部位用不褪色的划线笔做标记。?接手术病人的平车上悬挂提 示牌，提示牌写明手术间和场次，避免接错病人和进错手术问。?让病人自己亲口说出姓 名。?对神志不清的病人或年幼的病儿，其身份的确认必须由其合法监护人、亲属、朋友 或外科医师共同完成。 (2)错误的手术部位: 1)发生情况:2004年AORN报道位居第一的差错是手术不正确(包括病人、手术和部位)。JcAHO统计表明手术部位错误在手术室不良事件发，发生率中位居第三。从1995年1月到2001年3月，香港医疗机构鉴定联合委员会回顾了l 152例志愿者样本，其中114例(9(9,)发生错误的手术部位。114例错误手术部位事件中，各外科错误手术部位发生率的构成比如下:整形创伤外科41,、普外科20,、神经外科14,、泌尿外科11,， 其余的则发生在牙科、几腔颌面外科，心胸外科，耳鼻喉科和眼科手术巾。JcAH()统计1996, 2003年发生手术部位错误超过1 50起，其中腿、臂、眼、肾等手术部位为错误的多发部位，多数为对称的脏器;肢体做单侧手术时容易发生错误，如左侧、右侧错误，切掉了 健侧(非手术侧)，而保留了患侧(手术侧)。 2)风险因素:?评估、核对病人不全面，漏核对手术部位;?书写问题:字迹模糊或潦 草，难以辨认;?病史记录不全面或错误;?书写记录错误，如写错手术部位，或写错左右; 写错数量，如肿瘤的个数;?参与手术的工作人员信息交流不充分:没有在病人清醒状态 下与病人核对姓名、手术部位、个数;没有与病历核对;术前主刀、麻醉医师、护士没有执行共同核对的工作作原则;?遇到抢救、或性格急躁的医师，未仔细核对病人而匆忙手术;?手术医师、手术室护土的主观经验与错误手术部位的发生有关。 3)防范措施:准确记录、术前仔细核对、术前在手术部位的皮肤上用不褪色的划线笔 作明确标记等措施均可有效预防或降低错误手术部位的发生。 (3)器械、敷料等异物遗留体内: 1)发生情况:2004年AORN报道在一年里，术后发现有异物遗留体内的超过1 500 例;器械、敷料等异物遗留体内，急诊手术为择期手术的9倍;术式临时改变为按计划手术的1倍;体重指数增加(body mass l.dex(BMl)其遗留危险也增加。有研究报道54位病人(术后遗留体内的异物共有61件(其中69,的异物为医用纱布或棉球，31,为外科手术器械(69,的病人需要再次手术取取出异物以纠正前次手术的失误。异物遗留病人体内可能造成小肠瘘、肠梗阻、肠粘连、脏器穿孔、脓肿、甚至导致病人死亡。90,的案例都引起诉讼，使医护人员陷入医疗纠纷和法律诉讼。 2)风险凶素:?急诊手术:病人体内遗留医用纱布或手术器械的几率较(般手术病人要高9倍;?手术中出现突发状况的病人，体内遗留异物的几率则要高4倍;?手术深部位操作;?术中大出血;?体重超过正常范围的偏胖病人，体内遗留异物的可能性也较高;?器械、敷料等手术用物在术前、术中、术后没有清点数目、或清点错误;?记录不及时，忘记记录、或记录错误;?术中刷手护十或巡同护土换人(交接班不清楚;?护士或医师责任心瓜强、工作疏忽大意。 3)防范措施:?使用透x线金属条的纱布和敷料:?严格执行清点查对制度:术前、术中、术后刷手护士与巡回护十正确、及时地清点手术所用的器械、敷料(巡同护士及时、正确r记录。有深部位填塞止血时应记清楚用物数量，及时提醒于术医师取出;?手术向上的器械、敷料要求求刷手护士与巡回护士共同点唱，刷手护士点完(要求巡回护士一边记录一边复述;?术中增加、减少用物时必须两人共同清点确认，立即记录;?执行交接班清点核实制度;合理使用人力资源，减少换人次数;手术中途交换班时，交接人员必须共同清点，并签名确认;?使用《手术器械、敷料清点记录单》。目前，国内犬部分医院都采用了《手术器械、敷料清点记录单》(客观、动态记录手术过程中使用的器械、敷料，而且需要刷手护上和巡回护士签名确认。记录单多设计成表格形式，只需记录数茸和签名，填写简单、方便。手术结束后须放入病历归档，可作为法律证据。香港和国内的少数医院没有采用《手术器械、敷料清点记录单》，而是在手术间的黑板上或专设的记录本上来记录手术台用物的数量，手术结束后只在《术中护理记录单》上填写器械、敷料数目是否相符。 (4)烧伤或灼伤: 1)发生情况:手术用物Ifl存在许多可燃、易燃物品，如帽子、口罩、手术衣、敷料，药膏，酒精等。手术使用的设备、仪器等也有可燃性。有研究报道手术室最常见的火源是:电刀类电器设备(68,)、激光(13,)、电炉、酒精灯、煤气炉、空气烟熏消毒等。最常见的着火部位是气道(34,)、病人的头面部(28,)、病人体表或体内的任何部位(38,)。着火原因中74,的案例是富含氧气和空气。严重的可发生手术室火警(surgicaI[ire)，引起烧伤，甚至病人死亡。 2)危险因素:?头面部手术给予面罩吸氧时，使用电刀引起头面部烧伤;?支气管、肺富含氧气、肠道富含氨气，使用电刀时易引起烧伤;?皮肤消毒脱碘的酒精未完全干燥，使用电刀时易着火烧伤;?碘酒消毒皮肤，用酒精脱碘不彻底，或身体下垂部位漏脱碘时，可引起皮肤的灼伤;?激光在非手术部位误按操作按钮，意外触发可引起烧伤或火灾;?使用无绝缘层或绝缘层已破损的电刀头进行手术止血时可发生烧伤;?电外科设备引起的烧伤，多见于电刀笔和回路电极(又称负极板)。常见原因有:单极电刀未使用负极板;负极板‘j皮肤接触面积不足;一次性负极板反复使用致使导电不均匀;负极板放置部位不合适，与手术部位形成回路导致烧伤;使用电刀时四肢接触到金属形成回路导致烧伤;电刀笔意外触发按钮放电导致烧伤或火警;?使用热水袋、电热毯、热风毯不当也可引起烫伤。 3)防范措施:?头面部手术时禁止开放性给氧，或使用电刀时暂停给氧;?按规程安全使用电外科、激光等设备;?皮肤消毒时，用酒精脱碘应彻底，待酒精完全干燥、挥发后才使用电刀。 (5)用错药物及血液制品 1)发生情况:1 1995,2()03年JcAHO共收集了56起输血差错造成的医疗事故，而且每38000O个输血单位即出现一例血型不相容，每年共导致12,13人死亡。用错药物及血液制品可导致病人出现不良反应、毒副作用甚至死亡。 2)风险因素:未严格执行三查七对制度、执行口头医嘱、手术台上使用无标签的药物、输注血制晶的时机及方法不当、未按操作规程进行操作与核对。AORN 2003年的调查显示，用药错误者48(5,是由于注意力分散，17,是由于经验不足，15(2,是由于过度疲劳。 3)防范措施:减少交接环节，完善和严格执行查对制度是杜绝用错药物及血液制品的关键。 (6)于术体位并发症 1)发生情况:13,,40,手术病人的损伤是手术体位引起的损伤。1980年AoRN 调查显示，因手术体位引起的压疮r’手术室安全隐患的第4位。手术病人麻醉后，由于麻醉药物作用和肌肉松弛造成动脉血压低于外界压力(体重)，严重影响血液循环，以致组织容易发生缺血坏死。而且于术病人麻醉后处于特殊手术体位、被动体位和制动体位，如果摆放体位的手法不正确、体位垫过硬或手术时间过长，容易导致压疮、软组织损伤，肌腱、血管、神经损伤。我国目前手术体位安置主要由手术室护士和外科医师完成。传统的手术体位安置方法忽略肢体的功能位和病人舒适度，体位垫等辅助用具质量较差，多为沙袋、棉花、皮革、木质或塑料制品，体位垫材料和体位摆放方法都需不断改进。 2)危险因素:?手术体位摆放不当;?体位垫、床单折叠不平整或有硬物，受力点不均匀;?手术时问过长、骨突部位长时间受压;?移动病人时有拖、拉动作;?病人年老或年幼、营养状况差或消瘦;?皮肤状况差，缺乏弹性或皮下脂肪;?外周血液循环不足。 3)防范措施:?使用皮肤保护垫，遇有手术时间过长、瘦弱或慢性消耗病人时，术中应采取局部按摩等方式，避免皮肤长时间受压;?解决压疮的根本措施是尽量保持正常的血液循环;?体位是手术医师，麻醉医师，护上的共同责任。为预防手术体位并发症，摆放手术体位时应采用正确的方法、选择合适的体位垫和附件，可选择软硬度适合、透气功能好的体位垫(如嗜哩垫);?护士要熟悉人体生理解剖知识和力学知识，经过规范的标准体位放置培训，有充足的时间摆放体位，注意功能位和标准体位的应用，考虑病人的舒适度。德国从90年代开始实施规范的体位培训，由体位技师完成手术体位的摆放。2003年我国上海召开了首届手术体位培训班，推广标准手术体位的摆放。目前，国内的某些医院已开展了标准手术体位的培训，以嗜哩垫替代传统的体位垫，以提高病人舒适度，减少手术体位并发症。 (7)手术切口部位感染(SSI):占住院病人感染总数的2(6,，每年超过8万人。SSI中40,,60,是可预防的。严格的兀葡操作、遵守无菌物品管理制度和消毒隔离制度、保证手 术巾所使用物品的安全性，加强感染监控对预防SSl至关重要。 (8)术巾低体温: 1)发生情况:术巾低体温是指体温低于36?。有研究显示窒温>32?时体温>38?，室温<21?，体温<36?。50,病人术中的中心体温(又称体核温度)<36?，33(3,病人中心体温<35?。当体温调节阈值增加o(2,4?时，体温凋节反应受损害。病人中心体温降低l?，就会出现寒战，机体耗氧增加，使心血管系统供血需求增加。在全麻恢复的过程中，未给予有效加温的病人，寒战发生率约为40,，寒战引起的肌肉活动使耗氧量增加，对于心肺功能较差的病人是很大的负担。裸露皮肤面积较大、用碘酒酒精消毒病人皮肤、机械通气时吸人干冷气体、大手术体腔(如胸腹腔)长时间开放暴露等均可以引起热量丢失，体核温度可下降至33,35?。低温病人死亡率高于体温正常者，尤其是严重创伤病人，体温下降2~3?可明显增加死亡机率。中心体温降至32?，死亡率达100,。 2)危险因素:?手术间的低温环境:冰冷的手术床、皮肤消毒时的暴露、大手术体腔(如胸腹腔)长时间暴露;?病人输入大量与下术问等温的液体，或快速输注大量冷藏库血;低温液体冲洗体腔或手术切口;?全麻手术超过3小时、一般手术超过2小时;?区域阻滞、全身麻醉会抑制止常的精确体核温度凋节，如挥发性麻醉药、静脉麻醉药、阿片类药、硬膜外麻醉、腰麻等。 3)对机体的影响:?使药物在肝脏的代谢速度减慢，吗啡的作用可延长20倍;?使心率、呼吸减慢，心律紊乱，平均动脉压、心肌收缩力、心输出量均下降;外周阻力增加，血液粘稠度增加、心肌缺血，复温后低血压;?延长了麻醉药物的作用时间，使麻醉苏醒延迟;?寒战、不适感增加;?血小板功能下降，凝血物质的括性减少，抑制凝血功能;?伤口感染率增加:中性粒细胞吞噬能力、氧化杀伤作用下降;皮下组织的血氧张力下降;蛋白质消耗和骨胶质合成减少，胶原在伤口的沉积下降。 4)防范措施:?监测体温;?调节室温;?注意保暖;?静脉输人的液体和血液制品加温;?液体或血液制品加温后输入(青霉素、维生素、代血浆等不能加温);?加温液体冲洗腹腔;?使用保温或加温仪器设备。(详见第十章) (9)麻醉巾的风险管理:详见第九章“麻醉与手术室护理”。 2(1_作人员面临的风险与防范措施 (1)锐器损伤 1)发生情况:手术室是医院聚集最多尖锐用物和设备的地方。手术室锐器损伤以针刺伤、刀割伤、骨折端刺伤、安瓿割伤等较为常见。手术室工作人员受污染利器损伤达1(7,,15,。由于手术过程中存在大量血液和体液，护士暴露其中有感染乙肝病毒(HBV)，丙肝病毒(HcV)和艾滋病病毒(HIV)等传染病的危险。而污染的利器造成的损伤是血源性传染病最可能的传播方式，尤其是带血的空心利器损伤。 2)危险因素:传递、使用注射器钊头、各种穿刺针、各种锐利手术器械，如手术刀、缝针、剪刀、各种吻合钉、掰玻璃安瓿时发生损伤。 3)防范措施:?加强职业暴露和安全防护的教育、更新观念、按规程进行操作;?使用安全注射针头、可回缩手术刀片;?术中传递缝针、手术刀片等锐器时取消传统的下一手传递，而采用无接触技术，缝针或手术刀等锐器可通过弯盘传递;?禁止针头同套;?使用后的刀片、缝针、针头、吻合器等废弃的锐利物品直接放入锐器回收盒内;?手部皮肤有破损或术中有可能刺破手套时，建议戴双层手套。锐器刺破手套时，双层手套可减少附着在实心锐器上血液量的1,2。 (2)心理压力过重 1)发生情况:手术室护士的心理健康状况与心理压力成正相关。有研究表明，手术室护士心理压力源依次为:?处理危急情况;?针刺伤等职业危害;?面对病人突然死亡;?急 救技能与急救知识的缺乏;?害怕发生差错和事故。80,的手术室护士经常担心工作中出现差错，担心工作不慎导致医疗纠纷。心理压力与年龄、护龄成正相关，年龄越大、护龄越长所承受的压力越大。工作时间越长，心理压力越大。长期高水平的压力应激状态会影响护士的身心健康。研究表明手术室护士的心理健康程度优于健康成人，有较强的心理承受能力，这与手术室护士丁作节奏紧张、经常参加危重病人抢救，T作独立性较强有关。但手术室工作节奏快、精神高度紧张、超负荷]二作、饮食无规律、长时间站立、加班频繁等工作特点，导致护士对家庭有强烈的愧疚感;而医护事实上的不平等，又造成护士心理不平衡，有自卑、沮丧和失望心理，容易产生疲劳、压抑、焦虑及情绪低落等不良心理反应。而各种潜在的职业危害因素，如噪音、辐射、麻醉废气和消毒气体等有害化学物质、血液传染病、锐器损伤等直接威胁护士的身心健康。 2)应激源:与手术室的工作环境、—[作负荷、职业危害、病人护理、人际关系、学历和职称评定有关。 3)防范措施:?实行人性化管理，关注护士身心健康:?合理应用资源，弹性排班，降低工作负荷;?在手术室播放背景音乐，舒缓紧张、焦虑情绪;?加强职业防护培训、提供防护设备和用具;?丰富业余生活，加强身体锻炼，提高应变能力和耐受力。 (3)其他风险:手术室特殊的丁作环境还使手术窒工作人员面临辐射危害、激光危害、放射暴露、生物危害、麻醉废气危害等风险，详见第八章手术室的职业安全与职业防护。 三、血液制品的安全管理 血液是维持生命活力的重要物质，它将氧气、营养物质带给组织细胞，又把细胞代谢的废物经排泄器官排出体外，它是细胞免疫、体液免疫、保持血压和维持有效血液循环的基础。血液是,一系列医疗用血液制品的原料，它可以被用来生产少浆血，血小板浓缩液和新鲜血浆。为了保证血液的质量和安全，收集的血液须按国际标准进行综合检测。检测项目包括:血型，乙型和丙型肝炎，艾滋病病毒，人类T细胞性白细胞病毒和梅毒等。围手术期输血旨在提高对机体组织的血氧含量，进而改善手术效果。然而，输血也存在着一些风险，主要的风险包括:感染，输血反应和输血中的失误。为了取得最佳的手术效果，手术室护士遵循安全输血守则，对血液制品进行正确的操作和管理。 (一)血液制品的输注管理 1(签署输血同意书如果手术过程中，病人要在被麻醉的情况下进行输血，外科医师和麻醉医师应该向病人解释输血的必要以及风险，这是手术程序的一部分。如果病人拒绝输血，应该在病人的病历中明确记录。如果病人同意输血，由病人在《输血同意书》上签名。 2(血液制品的管理 (])抽血:确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人姓名、性别、年龄、伟院号、病室、床号、血型后采集血样。采集前、后均要仔细核对标签。由专人将血样与输血申请单送交输血科(血库)，并逐项核对。 (2)受血者配血试验:我国2000年《临床输血技术规范》巾规定:受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病人，应进行交叉配血试验。其兼容性见下表(表12 3)。 (3)血液的发出与取血:取血与发血的双方必须共同查对病人的住院号、病室、床号、姓名、性别、血型、血液种类、血袋号、交叉配血试验结果、血量、采血日期以及保存的外观等。准确无瀑时，双方共同签字后方可发出。血液发出后，受血者与供血者的血样保存于2,6?冰箱内，至少7天，以便对输血不良反应追查原冈。血液发出后不得退回。凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出:?标签破损、漏血;?血袋有破损、漏血;?血液中有明显凝块;?m浆呈乳糜状或暗灰色;?血浆巾有明显气泡状物或粗大颗粒;?未摇动时血浆 层与红细胞的界面不清或交界面上上现溶血;?红细胞层呈紫红色;?过期或其他须查证的情况。 (4)输血安全:输血前、输m中、输血后均需仔细核对病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、配血报告、献血者姓名、血型;密切观察有无输血反应发生，并及时处理(详见第十章第三节“四、术中输血输液”)。 (二)成分输血血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，根据病人病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。 1(成分输血的优点成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应推广使用。 2(成分输血的临床应用 (1)红细胞: 1)浓缩红细胞(CRc):?每袋含200ml伞血中的全部RB(:，总量为110,120m1，红细胞压积O(7,O(8。含血浆30ml及抗凝剂8,10ml，运氧能力和体内存活率等同„袋全血;?规格:110-120ml,袋，(4+2)?保存;?保存期:枸橼酸葡萄糖(AcD)保存液21天;磷酸枸橼酸盐葡萄糖(cPD)保存液28天;磷酸腺嘌呤枸橼酸盐葡萄糖(CPDA)保存液35天;?作用:增强运氧能力;?适用于:各种急性失血的输血;各种慢性贫血;高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血;小儿、老年人输血;?需做交叉配血试验。 2)少白细胞红细胞(LPRc):?过滤法:白细胞去除率96(3,,99(6,，红细胞回收率>90,;?手工洗涤法:白细胞去除率(79?1(2),，红细胞同收牢>(74?3(3),;?机器洗涤法:白细胞去除率>93,，红细胞回收率>87,。(4?2)?保存，保存期24小时; ?作用:(同cRc);?适用于:由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的病人;防止产生白细胞抗体的输血(如器官移植的病人)。 3)红细胞悬液(cRcs):?400rnl或200rnl全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行;?规格:由400ml或20m1全血制备(同cRc); ?作用:红细胞悬液用来加强传送氧气的能力;?保存:在室温下保留时间不应超过30分钟。如果输血速率高于5()ml,(kg?h)应该启动血液加温设备以防止体温降低;?需做交叉配合试验。 4)洗涤红细胞(wRC):?400rr-l或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3,4次，最后加]50ml生理盐水悬浮。白细胞去除率>80,，血浆去除率>90,，RB(:回收率>’70,;?规格:由400ml或200ml全血制备(同I。PRC);?作用:增强运氧能力;?适用于对血浆蛋山有过敏反应的贫血病人;自身免疫性溶血性贫血病人;阵发性睡眠性血红蛋向尿症;高钾血症及肝肾功能障碍;?需要输m者主侧配血试验。 5)冰冻红细胞(FTRc):?去除血浆的红细胞加}=r汕保护剂，在一80?下保存，保存期lO年，解冻后洗涤去甘油，加入100rnl无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆。白细胞去除率>98,;血浆去除>99,;RBC:回收>80,;残余甘油量<1,。洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K’、NH:等;?规格:200ml,袋;?解冻后(4土2)?保存24小时;?作用:增强运氧能力;?适用于:同WR(:;稀有血型病人输血;新生儿溶血病换血;自身输血;?加原血浆悬浮红细胞要做交叉配血试验，加生理盐水恳浮只做主侧配血试验。 (2)血小板:手工分离浓缩血小板(Pc-1);?由200ml或400ml全血制备。血小板含量为?2(0?10”,袋20,25ml;?4(0?10“’,袋40,50ml;?规格:20,25trll,袋，40,50ml,袋;?(22?2)?(保持连续轻振荡)保存24小时(普通袋);或5天(专用袋制备); ?作用:止血?适用于:血小板减少(血小板数<5()?10,升)所致的出血;血小板功能障碍所致的出血;?需做交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。机器单采浓缩血小板(Pcf2):?用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环液巾采集，每袋内含血小板?2(5 ?10“，红细胞含量<0(41ml;?规格:150,250mI,袋(同P(>1)。 (3)白细胞:?机器单采浓缩白细胞悬液(GRANs)用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集。每袋内含粒细胞?l?lO“’;?(22土2)?保存2t小时;?作用:提高机体抗感染能力;?适用于:中性粒细胞低T:O(5?10。,L，并发细菌感染，抗生素治疗48小时无效者;从严掌握适用证;?必须做交叉配合试验AB(=)血型相同。 (4)血浆: 1)新鲜液体血浆(FI。P):?含有新鲜血液中全部凝血网子血浆蛋白为6,88g,nll;纤维蛋白原O(2,8g,ml;其他凝血因子O(7一一1U,ml;?规格:根据医院需要而定;?保存:(4?2)?保存24小时(_二联袋);?作用:补充凝血因子，扩充血容量;?适用于:补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、?);大面积烧伤、创伤;?要求受血者ABO 血型相同或相容。 2)新鲜冰冻血浆(FFP):?含有全部凝血因子。血浆蛋白为6~88g,mI;纤维蛋白原0(2,O(48g,ml;其他凝血因子0(7,1U,ml;?规格:自采血后6,8小时内(ACD抗凝剂:6小时内;CPD抗凝剂:8小时内)速冻成块。规格:25mi，50nll，100ml，200ml，20~C以下保存一年(三联);?作用:扩充血容量，补充凝血因子;?适用于:补充凝血因子;大面积创伤、烧伤;?要求与受血者ABO血型相同或相容;?包装袋在冷冻时容易破碎，拿放时要小心。输入前需在37~C摆动水巾解冻融化。解冻后如果不立即使用，应在摄氏4度下贮藏;?冷冻血浆解冻后的有效期为24小时。 3)普通冰冻血浆(FP):?FFP保存?年后即为普通冰冻血浆;?规格:25ml，50ral，100ml，200ml;?保存:一20~C以下保存四年;?作用:补充稳定的凝血因子和血浆蛋白;?适用于:主要用于补充稳定的凝血因子缺乏，如?、?、?、X因子缺乏;手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失;?要求与受血者AB()血型相同。 4)冷沉淀(Cryo):?每袋巾200ml 血浆制成，含有:?因子80 100U;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml;?规格:20ml;?保存:-20?以下保存一年;?适用于:甲型血友病;血管性血友病(vWD);纤维蛋白原缺乏症。?要求与受血者ABO血型相同或相容。 3(各类血液制晶的保存温度和保存期(表1 2 4) (三)手术及创伤输血临床上根据手术大小、创伤的严重程度、卅血量的多少决定输何种血液制品。 l?浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病人。 (1)血红蛋白>100g,l，可以不输。 (2)血红蛋白<70g,L，应考虑输。 (3)札红蛋白在70,100,L之间，根据病人的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 2(血小板用于病人血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 (1)血小板汁数>lOO?109,L，可以不输。 (2)血小板计数<50?109,L，应考虑输。 (3)血小板计数在50,100?109,L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 (4)如术中出现不町控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 3(新鲜冰冻血浆用于凝血因子缺乏的病人。 (1)PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 (2)病人急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后。 (3)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 (4)紧急对抗华法林的抗凝作用。 4(全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的病人，或病人存在持续活动性出血，什计失血量超过自身m容量的30,。回输自体全血不受本指征限制，根据病人血容量决定。 (四)自身输血 自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的病人也是惟一血源。自身输血有三种方法:贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的同收向输入体内会造成严莺的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程序自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接同输未洗涤的抗凝血液。自体输血技术的应用口益广泛。在紧急情况下还可以挽救生命，如:宫外孕、大量血液流失的手术和肝脏移植，同样可以用于那些因宗教信仰拒绝输血的病人。 1(贮存式自身输血术前一定时间采集病人自身的血液进行保存，存手术期问输用。 (1)只要病人身体?般情况好，血红蛋>110g,L或红细胞压积>0(33，行择期于术，病人签宁同意，都适合贮存式自身输血。 (2)按相应的血液储存条件(手术前订3天完成采集血液。 (3)每次采血不超过500ml(或自身血溶量的10,)，两次采血问隔不少于3天。 (4)在采血前后可给病人铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。 (5)血红蛋白<1.Og,L的病人及有细菌性感染的病人不能采集自身血。 (6)对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症病人慎用。 (7)自身贮血的采血量应根据病人耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的病人术前可能存在不I刊程度的贫血，术叶中应予以罩视。 2(急性等容血液稀释 一般在麻醉后、手术刚开始，抽取病人一定量的自身血在窜温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成分丢失减少。然后根据术中失血及病人情况将自身血回输给病人。 (1)病人身体一般情况好，血红蛋白?110g,L(红细胞压积?0(33)，估计中有大量失血，可以考虑进行ANH。 (2)手术降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。 (3)血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于O(25。 (4)术中必须密切临测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化，必要时应监测病人静脉压。 (5)下列病人不宜进行血液稀释:血红蛋白<100g,L，低蛋白血症，凝血技能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。 (6)适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。ANH还町降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积>0(20，凝血不会受到影响。 (7)与自身贮血相比，急性等容血液稀释方法简单、耗费低;有些不适合自身贮血的病人，在麻醉医师严密监护下，可以安全地进行ANH。疑有菌血症的病人不能进行自身贮血，而急性等容血液稀释不会造成细菌在血内繁殖;肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用急性等容血液稀释。 3(回收式自身输血血液回收是指用血液同收装置，将病人体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后同输给病人。血液回收必须采用合格的 设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给病人。 四、手术室医用气体的安全使用 医用气体是手术室必不可少的物资组成部分。随着现代化医院和浩净手术室的发展，中心供气快速发展，为临床、监护和手术麻醉提供了一种安全、便捷的医用气供应和分酣系统，即插即用、可免去临床对气体钢瓶和吸痰器等大量抽吸设备的需求，既清洁卫生、减少了交叉污染，又节约了成本。无论是独立的瓶装气体，医用气体都关系到病人和工作人员的安全，必须正确安装和使用。 (一)医用气体的理化性质 1(二氧化碳的理化性质 (1)物理性质:二氧化碳是无色无味气体;沸点,70?。在标准状况下，二氧化碳密度比空气大。通常状况下能溶于水，溶解度随压强增人而增加。 (2)化学性质:二氧化碳能跟水反应生成碳酸，碳酸不稳定易分解。 2(氮气的理化性质 (1)物理性质:氮气是无色无味气体，在标准状况下，氮气密度比空气小，通常状况下不能溶于水，熔点为—209(86?，沸点为—195(8?。 (2)化学性质:Nz具有三键(N—N)，键能大，化学性质不活泼，在常温下几乎不与任何化学元素反应，只有在高温时才能与少数金属或非金属元素化合，不能燃烧，也不助燃的气体。 3(氧气的理化性质 (1)物理性质:氧气是无色、无味、无刺激性助燃气体，标准状况下，氧气密度比空气大。通常状况下易溶于水。熔点沸点低。 (2)化学性质:氧气的化学性质活泼，具有很强的氧化性，虽不燃烧，但可助燃。 4(各种气体理化性质的比较(表12—5)。 (二)瓶装医用气体的气筒颜色区别 不同种类的瓶装医用气体，其气筒颜色不同。而医用气体在不同的国家和地区，如巾国、美国和国际标准化组织(International Organjzation for standardization，TSO)气筒颜色也存在差异。正确识别这些气筒的颜色，对防止用错医用气体至关重要(表12-6)。 (三)医用气体的中心供应 1(医用气体中心供应系统 (1)中心供氧，中心吸引、中心压缩空气是现代化医院必备的三种医用气体供应系统。 (2)洁净手术部视医院规模还应有笑气、二氧化碳、氮气、氢气以及麻醉废气回收与排放系统。 (3)气站产生的医用气体通过相应的输气管道到达手术室。 (4)中心供气的阀分安全阀和维修阀。 (5)没备带的位置可选择两种方式:一种是镶嵌在墙壁里的内嵌式暗装壁式结构;另一种是安装在吊臂上的悬吊式结构。 (6)医用气体终端固定在设备带面板上，每种气体终端都选用插拔式自封快速接头，且各自独立不具有互换性，避免插错通道。 一般有六种气体调节装置、监测显示装置和超欠压报警装置。手术室没置两套或两套以上气体终端以备急用，一般吊臂上一套，墙壁上一套。 2(中心供气的终端压力和流量输出 医用气体中心供应系统是个复杂的工作系统，要正确使用医用气体，必须了解各种中心供气的终端压力和流最输出，才能保证安全使用(表12-7)。 (四)二氧化碳的安全使用 CO2是腹腔镜气腹首选气体。CO2在血液中的溶解度高于空气、氧气甚至N20。由于机体内有碳酸氧盐缓冲对，同时血红蛋白和血浆蛋白可携带CO2 可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因)。其中CO2气栓致死剂量是空气气栓的5倍量，所以应该高度重视CO2的安全使用，积微预防气体栓塞的发生。 1(CO2气腹的常见并发症 有气体栓塞、高碳酸血症、皮下气肿、气胸、肩痛等。 2(气体栓塞 (1)病理生理:气体栓塞的发生取决于气栓的大小和气体进入静脉的速度。在外科手术:小气泡缓慢进入血管，会被肺部的血管截留;腹腔镜手术时，高压下的快速充气可能会在腔静脉或右心房形成“气锁”，静脉同流障碍导致心输出最下降甚或引发循环衰竭。 (2)原因:气体栓塞产生的前提:?大静脉暴露在二氧化碳气体中;?二氧化碳压力较高;?腹腔镜与子宫镜合作时发病率较高;?针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充人血管内。这种并发症丰要发生于气腹充人时，特别是有腹腔手术史的病人。 (3)气体栓塞的征象:早期:包括食管超卢心动图中可见气栓;多普勒声音改变和平均肺动脉压力升高。后期表现:包括中心静脉压(CVP)升高、低氧血症、心动过速、心前区持续性“大水轮”样杂音(millwheel杂音)、心律失常、低血压、发绀、肺水肿及右心劳损的心电图改变，所有这些改变很少同时阳性。 (4)气体栓塞的诊断:?血氧监测仪可监测低氧血症;?二氧化碳监测仪和监测图对于气体栓塞可以更为有效的提供早期诊断并确定栓塞程度;?从中心静脉内吸出气体或泡沫样血液可以确诊气栓。 (5)气体栓寨的处理:?立即停止充气和排尽腹腔内CO2气体;?病人置于头低位左侧(Durant)斜坡卧位:病人处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道;?纯氧通气纠正缺氧，可减少气栓大小及后续反应;?提高通气量增加CO2的排出量;?通过巾心静脉或肺动脉导管吸出气体;?如需要心肺复苏应及时进行，心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡，使其被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解;?如果怀疑脑部气栓，要考虑高压氧治疗。 (6)气体栓塞的预防措施:?气腹始充入CO2速率要缓慢，速率不能超过1L,min;?早期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其引发的不良后果。 (五)氧气的安全使用 中心供氧的每个手术问应该配备两套氧气终端。应设有二级稳压装置、安全阀和氧流量表，以确保供氧安全和科室成本核算的需要。由于氧气易燃、助燃，所以室内不允许有明火、或可燃性或易燃气物质。保持通风良好。氧气管道应保持通畅，防止泄露。禁止开放性给氧，避免在高氧浓度环境中使用电外科设备。在气道部位手术使用电刀时应暂时移开氧气，避免烧伤病人或引起火灾。 第三节 手术室的职业安全与职业防护 在医院特定的环境下，护士为病人实施护理措施的过程中，其护理活动的空间、地点周围存在着物理、化学、生物、及社会心理因素的影响，护士时刻有感染某种疾病的危险，其危险即为职业暴露。在进行各项操作的过程中，护士可能接触污染的注射器、针头、各种引流导管等，其经常暴露于感染病人的血液、体液及排泄物污染的环境中。除此之外，手术室护士还容易暴露在各种理化损伤迭l子下(光、热、电磁辐射等)。识别上述工作环境中的危险凶素并进行有效的职业防护是手术室工作中的一项重要内容。 一、概 述 职业安全与健康是指以促进并维持各行各业工作人员的生理、心理及社交以达到最佳状态为目的，并防止T作人员免受健康因素的伤害及将T作人员安排在适合他们生活，工作的环境里。护理人员的工作职责是促进健康、预防疾病、协助康复和减轻痛苦。护士在照顾病人的过程中，将健康带给人们的同时，自身却可能暴露于各种各样的危险因素之中。 (一)职业安全的现状及危害 手术室很多常规性工作如搬运病人、为病人翻身、注射; 手术中传递手术缝针、手术刀、尖锐器械;术中定位照片、使用激光机进行治疗、使用各类化学消毒剂等都是潜在的职业安全危险因素。有研究显示95,中国护士在工作期间曾发生过针刺伤或锐器损伤。护士如被污染针头刺伤则可能感染经血液传播的疾病。国外文献报道医院职工感染乙型病毒性肝炎比一般人群要高很多。最新统计显示，全世界每30秒钟便有一名医护工作者被污染针头刺伤，每年将有近百万次针头扎伤事故发生;因转运病人、为病人翻身容易导致护士腰背损伤;因身体长期同定于某一姿势而导致手术室护十易患颈椎病;因长期接触抗肿瘤药物使护士容易受到抗肿瘤药物的毒性反应的危害等。 同时，随着现代社会的发展，人们生活水平的提高，特别是巾国加入WTO后，对医疗机构所带来的诸多挑战与冲击，使得医疗改革已成为各个医院势在必行的重大举措。病人对医疗护理质量的要求越来越高、医疗护理风险也越来越大、医院制度更加严格。面对一系列改革举措的出台和深入落实，护士面临的身心压力也越来越大，特别是手术室、急诊室、ICU等特殊科室的护十，凶工作高度紧张而容易导致心力交瘁，严重影响了护士的身心健康;另外医院这个特殊的工作场所也存在一些潜在的职业安全危险因素，如用电、用氧不慎导致火灾及病人暴力等。护理是一门高奉献、高风险的职业，护士执业需要一个安全的环境。近年来，有关职业安全受到越来越多人们的重视，一个医院服务水平的高低不仅仅体现存对病人服务质量上，同时也体现在对医护人员的职业安全防护的关注上。 (二)职业安全 预防、控制和消除职业病危害不仅是医务人员的责任也是全社会的共同任务。我用于2002年5月1日开始实施了《职业病防治法》。《职业病防治法》的出台规范了职业病防治活动，为劳动者创造了符合职业卫生标准的作业环境。同年6月国务院召开全国职业卫生工作电视电话会议，强凋要加强职业卫牛工作，坚决遏制职业病危害，维护和保障劳动者的身体健康和合法权益。 一些发达国家及地区，如美国、新加坡、澳大利亚及巾国香港，都非常重视医院工作人员的职业安全防护。美国职业安全管理局(Occupational safety Health Association，OSHA)明确指出:其工作重点之一就是要解决威胁工作人员健康和安全的问题。他们在职业安全防护的管理方面有一系列完善的制度及措施，医院工作人员已将职业安全防护措施具体化、常规化，并自觉遵守。因为他们认为这些措施一方面节省了大量的时间及人力，极大地方便和满足了病人的需要，同时又保护了工作人员的健康与安全，更重要的是这些措施能让每一位工作人员都深切感受到医院对工作人员的真正关怀。当前国际社会对“安全、健康、环保、生产方式”的追求，使人们越来越认识到经济发展的最终目标不仅仅是创造财富，而是使人类能够过上高质量的生活。 二、个人防护装置的使用 随着医疗条件的不断改善，各种各样的医疗设备、消毒用品层出不穷，手术室的工作人员同时也暴露在各种化学、物理、机械性损伤的危险之中。医院的管理者关注工作人员如何能安全、有效地完成医疗工作，同时又不危害工作人员的身体健康。手术室作为医院的特殊科室之一，面临的职业暴露更为突出和严重，怎样合理使用个人防护装置(personal protective equipment，PPE)已被提到议事日程上。 (一)防护用品 个人防护装置(PPE)是工作人员与危险因素之间的最后一道屏障，根据防护用品的不同级别，可分为一般防护和特殊防护。其防护作用按照防护用品的性能不同而作用不同。一般防护用品包括:医用口罩、医用帽子、医用面罩、防护眼镜、医用防护服、医用手套、防护鞋等防护物资。特殊防护用品包括防射线、防激光等专用配置等(图12-3)。 (二)防护设备 防护设备的种类很多，根据其设备性能可对相应的危险因素起到防范作用。其种类包括:装配碳过滤器的戊二醛工作台被动式气体弥散检测牌、密闭式取样泵和吸管洗眼器等(图12-4)。 三、体力处理评估与安全操作 在健康机构工作的医护人员除了经常与病人接触外还涉及到仪器设备的移用、工作物品的拿取等，工作中常常需要进行体力处理操作。因此医务人员需要了解有关体力处理操作的职业安全及健康规则，识别操作中的各种危险因素，以能够对操作进行危险评估， (1)医用口帽 (2)简易有机气体呼吸面罩 (3)轻质面罩 (4)半脸式有机气体呼吸面罩 (6)聚乙烯防护服 (7)聚乙烯围裙和袖套 (8)清洁防护围裙 (9)清洁防护袖套 (10)腈质手套 图12-4防护设备 最终达到能使用正确的方法转移重物和病人，以避免因体力操作不当造成的身体损伤。 (一)体力处理操作概述所谓体力处理操作(manual handling operations，MHO)--就是指用手、手臂或其他身体动作，去移动或者支撑负荷物。就搬运病人而青，这包括一个人用力去提举、放下、推动、拉动、运送、移动、支撑和扶持另一个人。进行体力处理操作的目的是正确利用力学原理进行体力操作，避免因体力操作不当而造成损伤的风险。 1(医务人员体力操作中易损伤部位据香港医院管理局的一份工作人员的健康调查报告显示:有67(3,的工作人员曾经在工作中受过伤，其中6(1,的人受伤并导致两日以上病假;5,的人有肌肉劳损。究其原因，这些伤害中有47,是由于体力处理操作不当引起，其巾22(4,为撞伤;20(7,为累积性劳损;8(7,为跌倒导致。在工作中最常见的体力操作受损部位如下:腰痛占38(6,，肩痛占27(7,，手肘及手腕痛占23.1,，膝痛占26(5,(图12-5)。 图12-5 体力操作中易损伤部位分布图 2(体力处理操作不当所造成的影响 手术室护士的工作性质经常需要进行体力处理操作，如长期处于站立状态频繁传递手术器械、搬运病人、移动医疗设备(超声刀、止血仪、高频电刀发生器等)、拿取重物(手术器械包、铅衣、各类大型手术物品等)。手术室工作性质具有体力操作损伤的高风险。因此，管理者和工作人员更应该重视体力操作的正确规则。 因体力处理操作不当造成的损伤不仅给当事人带来痛苦，同时，对其所在工作单位及 社会也将带来不良的影响。 (1)对伤者的影响:受伤对受伤者是一种身心痛苦。由于体力操作不当可能导致暂时或永久丧失工作的能力;工作能力的丧失使其不能从事工作，个人劳动收入减少，若损伤严重还需要家庭照顾，给家庭带来额外负担并影响家庭生活。 (2)对组织的影响:工作人员因受伤而不能正常工作甚至需要长期休假以恢复身体健康，或受伤者本人的工作能力下降，不能准时完成工作，需要组织内其他工作人员承担额外的工作任务，以完成组织预定工作目标，加重了组织负担。 (3)对社会的影响:工作人员受伤会影响其劳动力，需要给予治疗以恢复劳动力，治疗将使得医疗支出及相应的社会福利增加，宏观上影响政府资源分配，另一方面政府也丧失了部分人力资源。 (二)体力处理操作中人员的职责体力处理操作发生在工作场所，工作场所的管理者和工作人员在进行操作时需要分别履行各自的职责。 1(管理者的职责 (1)在所有体力处理操作前进行安全及健康风险的初步评估。 (2)在合理切实可行的范围内，尽量避免任何可能对工作人员造成安全及健康风险的体力处理。 (3)对构成危险但无法避免的体力处理操作做进一步评估。 (4)采取适当步骤，制定和落实有效的预防和保护措施，将风险降至最低。并做出安排，完成可能对工作人员构成安全及健康风险的体力处理操作。 (5)评估不再有效或情况有重大改变时，应核实初步评估的有效性，在必要时，进行重新评估。 (6)为工作人员提供有关操作的安全性以及可采取的预防保护措施等资料。 (7)在工作地点，菪同一时间内经常有10名或以上工作人员进行有潜在危险的体力处理操作，需要委派足够数量的符合资格的人员，协助执行预防和保护措施。 (8)在分配工作时应顾及工作人员的能力，并提供足够的培训和练习。 2(工作人员的责任 (1)遵循正确的工作方法和工作步骤。 (2)使用管理者提供的辅助机械和防护设备。 (3)在没有辅助机械或不能使用类似机械的情况下，采用阿人或多人合力提举的方法，避免单人操作。 (4)参加有关搬运的操作培洲，用于指导实践。 (5)工作中顾及其他人员的安全及健康。 工作人员在履行自己的工作责任时，本着“三不原则”即自己不伤害自己、自己不伤害他人、他人不伤害自己的原则进行安全体力处理操作，避免操作中的风险。 (三)体力操作过程中的风险管理管理者在体力操作过程中进行风险管理时，首先需要识别风险、分析潜在的风险因素并进行风险评估。 1(识别风险识别风险有3个基本步骤: (1)分析工伤事故的记录:事故记录包括:发牛事故的频率及严重程度、发生事故的工作地点、被搬移病人的特征、有关T作人员的职位或工作、身体受伤的部位及性质、事故类型等。 (2)咨询工作人员:咨询内容包括:任务的分工是否合理、哪些是特别容易产生疲劳、紧张的姿势;哪些是费力和困难的操作程序等。 (3)实地观察操作流程及工作环境:定期进行实地安全检查;有针对性地制定评估单;根据特定的工作地点和搬移病人的工作而进行评估;在遇到无法避免的搬移病人工作时，管理者应该进行进一步评估。 2(工作中的潜在风险因素 手术室常见的体力操作风险包括:重量、距离、操作姿势、风险任务及其他因素等。 (1)重量:护理人员移动一个活动能力受限的人，尤其是成年人，可能导致受伤。引起受伤的原因包括:用力过度、工作人员的体格状况、搬运技巧、搬运的频繁程度、工作环境、被搬移病人的情况等。 (2)距离:若手与身体的距离增加，重量产生的影响也会增加。因此，导致工作人员与病人身体分开的因素，容易引致受伤，例如:输液架、病床护栏、欠缺可移动椅臂的轮椅、病床附近的家具等导致工作人员为病人实施护理措施时，手与身体的距离增加，从而增加体力损伤的风险。 (3)姿势:长时间俯身、大幅度的侧身扭动、手伸至肩以上的高度、单手搬抬或运送等姿势也是导致体力操作不当损伤的风险因素。 (4)手术室的风险任务:把病人从病床和手术台之间移动、替病人翻身、安置手术体位、在手术台或术后恢复室替病人重新调整位置、手术器械包过重等具有典型手术室工作特点的风险任务也辱危险因素之一。 (5)其他因素:包括操作空间不足、人力不够、频繁的人力搬移丁作带来的疲劳、改变位置时的推拉动作等。 (四)风险评估 (1)风险初步评估:任何操作时，第一步骤必定是考虑可否避免这项有风险的搬移病人或重物的工作。即使工作场所已有机械搬移设备，但仍需进行评估。 初步评估如:这项操作是否会导致明显受伤?这项操作是否可以采用机械化或自动化辅助设备?这项操作是否完全合乎提举操作指南? (2)风险的进一步评估:当被评估过的要素如:工作任务、个人能力、病人或负荷物的情况、工作环境、搬运没备、辅助设备等情况发生重大变化时应考虑所有因素之间的相互作用，考虑这些危险因素从而制订适当的预防和保护措施。 (五)体力操作安全指南 1(重视使用搬运病人或重物的机械没备，在科学技术迅速发展的今天，各种护理器材的生产已为减轻护理工作量提供了许多优越的条件，如翻身床、对接车等。 2、作为新护士上岗，应把搬运病人作为一项培训内容，教会她们应用力学原理，尽可能地用最大的肌群、最大数量的肌肉及杠杆作用去完成工作。如存病人翻身时，护士应该站在病人一侧，两足前后分开10,15cm，屈膝、腰肌用力。 3(提取、移动重物时预防背部损伤的措施 (1)在操作前计划好如何提取重物，评估该物件的重量。 (2)在护理操作中使用器械、物品时，如果可以利用乎车推或拉，应避免用提取的方法。因向上抬起一个重物时，必须举起它的重量，即克服地心吸引力(重力)，而推拉一重物时只需克服物体本身的惯性，所以比抬起同一重物所需力量要小。 (3)必须从离地面较低处提取重物，如移动物品箱、搬动器械包等，护士应屈膝下蹲，躯干自然伸直，上身大部分的重量和负荷，通过脊柱向下。 (4)搬运物品时，工作人员双脚应适当分开，与肩平齐，以保持一个稳定的支撑面。 (5)床上搬运病人时，可以使用过床器或搬运安全带，搬运时收紧腹部肌肉。 (6)重物搬运时必须靠近身体位置，最好在两脚之间，使它的重力线落在工作人员的支撑面内。 (7)在移动时，工作人员面向移动方向，避免在携带重物时扭转脊柱。 (8)拾取掉在地上的物品时应屈膝下蹲而不足弯腰拾取;抬举重物时主要是双腿用力而不是背部用力。 (9)依靠身体的重量来搬运重物或转运病人，而不是仅仅靠肌肉的力量。 (10)如果工作人员认为要搬运的东西太重，即使是短距离，也不应(个人搬，而应寻求其他人员帮忙。 (11)最好使要搬运的物品与工作人员的腰部处于同一高度，这样搬运时能尽可能地减少所需力量和避免没必要的弯腰提取重物。 (12)需要拿取高处的物品时，最好使用梯子。 (13)感到腰部不适时(注意休息，并束上腰带。 4(工作人员预防运动性因素危害的措施 (1)经常参加体育锻炼，增加抗疲劳的能力，加强肌肉、韧带组织的韧性并注意生活规律。 (2)手术劳累后有效地放松自己。如:洗热水澡、局部按摩等。 (3)刷手护上在下术台上拿取和传递器械时，尽量做到身体与颈部同时转动，以减少颈部转动的幅度和次数。盛装废弃敷料和水的污物桶应放在适合刷手护士操作的地点，切忌放在护士的背后。 (4)所有护理操作应符合人体力学的原理，工作中减少不必要的劳累和损伤，重物用推车搬运。 四、激光的安全使用与防护 激光是一种不电离的辐射，激光的能量来自一个受激原子释放的光子能。激光具有高亮度性、高单色性和高度定向性的物理特性。这些特性使激光医学及激光医疗设备，在医学领域的各个学科得到了广泛应用。但激光产生的光束危害和非光束危害会给医务工作者的身体带来严重的职业暴露影响，因此使用激光没备应严格进行防护并按操作 章程 公司章程范本下载项目章程下载公司章程下载公司章程下载公司章程下载 进行操作。 (一)激光的医学应用 1(激光与激光的医学应用 (1)激光(1aser):激光即由受激辐射的光放大而产生的光(Laser是英语“Light Amplification by stinlulatcdEmlssion ofRadlation”几个字首的缩写)。在光谱里，激光分布于紫外线(180,400nm)、可见光(400,780nm)和红外线区域(780,10 600nm)。激光产生于被启动的媒质，这些媒质可以是固体晶体钬:钇铝石榴石(Holmium:YAG)，钕:钇铝石榴石(Neodymium:YAG)，液体染料岁丹明(Rhodamin)，气体氦氖(HeNe)或(CO2)，晶体管类如砷化镓(GaAs)。不同的激光有,不同的波长，如下表(表12-8)。 激光对牛物体的各种效应及其产生机制为生物体吸收光子之后，就会有被激活的粒子如原子、分子、自由基等产生。这些被激活的粒子会通过各种方式将能量释放出来。可通过辐射较长波长的荧光释放能量，也可将能量转移给邻近的分子，还可通过继发性反应产生其他光生物效应。其开始于局部，继而可影响到全身。激光技术的成功被认为足本世纪最重大的四项科学成果之一(即原子能、半导体、计算机、激光)。 (2)激光的医学应用:1960年，世界上第一台激光器由美国休斯研究所Maiman博士研制成功。1961年，眼科首次将红宝石激光器用于视网膜凝同术。进入20世纪80年代以后，“激光医学”成为国际医学领域中新发展起来的一门集激光技术、现代光学、计算机与信息科学、生物医学为一体的、新兴的、多学科交叉的应用学科。激光医学及激光医疗设备在20世纪、90年代之后得到了飞速发展，在医学领域的各个学科得到了广泛应用。 激光之所以能在医疗中发挥重要作用，其原理正是基于激光的光致发光效应、光致热效应、光致压强效应、光致化学效应、光的电磁场作州以及弱激光的生物刺激效应等。激光治疗仪器集中了以激光技术与信息科学为代表的高科技领域中的最新成果。医学应用中，通常用光纤作为激光能量及生物光信息的传输媒介，可方便灵活地到达人体内外各部位，准确地检测、改变、去除、粘合或杀死各种病态生物组织。激光可对生物组织进行凝固、吻合、汽化、切割，或打断生物组织的分子键而无刨伤地消除组织，更能选择性地为不同病变组织所吸收达到对病变组织有选择性的破坏而不损伤正常的组织。因此，人们利用激光解决了许多生物医学所面临的技术难题，实施了许多传统医学所不能的治疗方法。 2(激光治疗仪器的发展现状随着激光与生物组织相互作用的机理研究和临床应用研究的深入，以及激光技术的发展，激光治疗仪器的发展也非常迅速，并产生了巨大的社会效益和经济效益。医用的激光器类型主要有:CO2激光器、半导体激光器、氦氖激光器、各种掺杂的YAG激光器、各种宝石激光器、氩离子激光器、准分子激光器等。 从目前激光治疗仪器在临床应用的角度可将其分为以下几大类:眼科激光治疗仪器、外科激光手术设备、光动力疗法激光治疗机、激光理疗仪器和皮肤病激光治疗机等。 (1)眼科激光治疗仪器:激光发明伊始就为眼科所采用，现已成为眼科诊断、治疗的 重要手段之一。激光在治疗眼科疾病方面的应用具有其他治疗仪器所无法替代的独特的 优点。激光对眼病的治疗应用主要有:屈光性角膜手术(准分子激光);在视网膜剥离时做 激光凝结术(红宝石激光、氩离子激光);青光眼手术(氲离子激光、YAG激光、红宝石激 光);眼底血管瘤激光凝固术(YAG激光、氩激光);治疗中心性视网膜脉络膜炎(氦氖激 光)等等。 (2)外科激光手术设备:以激光代替刀、剪、锯、凿等常规手术器械对组织采用分离、 切割、切除、凝同、焊接、打孔、截骨等手段去除病灶，吻合组织、血管、神经等各种手术的总 称。对不同组织的不同手术，所需要的激光(波长)也不尽相同。 (3)光动力疗法激光治疗机:运用激光的生物刺激和调节作用。小功率的氦氖激光 照射具有消炎、镇痛、脱敏、止痒、收敛、消肿、促进肉芽生长、加速伤口、溃疡、烧伤的愈合 等作用。 (4)其他激光治疗机:如:激光理疗仪器、皮肤病激光设备可用于理疗和美容等。 (二)激光对人体的危害 激光产生的危害分为五个等级:1级、2级、3A级、3B级和4级。随着级别的增加其危险性也增加，4级危险性最大。大多数医用激光属于3B和4级。激光的危害分两种:光束危害和非光束危害。光束危害是直接的、意外的激光光束照射，可能导致眼睛和皮肤损伤、火灾或爆炸，而非光束危害则是人体吸入激光产生过程中放出的烟雾、化学物质的影响和电器意外的发生。 1(激光对眼睛的损害 由于激光是一种光，而人体对光最敏感的器官是眼睛。因此激光对人的损害，最需要防护的是眼睛。波长在可见光和近红外光的激光，眼屈光介质的吸收率较低，透射率高，而屈光介质的聚焦能力(即聚光力)强。强度高的可见光或近红外光进入眼睛时可以透过人眼屈光介质，聚积光于视网膜上。此时视网膜上的激光能量密度及功率密度提高到几千甚至几万倍，大最的光能在瞬间聚焦于视网膜上，致视网膜的感光细胞层温度迅速升高，以至使感光细胞凝固变性坏死而失去感光的作用。激光聚于感光细胞时产生过热而引起的蛋白质凝固、变性造成不能可逆的损伤。一旦损伤以后就会造成眼睛的永久性失明。人眼的瞬目反射时间通常为150,250ms，而激光脉冲可短至0(00lms以F。再加上极短的瞬间，在极小的面积上，能量的集中释放，所以，即使是低剂量的激光照射也可引起眼组织的严重损伤。损伤重者视网膜灼伤，出现裂孔、出血。因此不佩戴激光防护眼镜者决不允许操作此类激光器。 2(激光对皮肤的损害 人体皮肤由于生理结构具有很敏感的触、疼、温等功能，构成一个完整的保护层。激光对肌肤组织的作用有反射、吸收、散开和传送。受照部位的皮肤将随剂量的增大而依次出现热致红斑、水泡、凝固及热致炭化、沸腾，燃烧及热致汽化。因此激光损伤皮肤的机理主要是由激光的热作用所致，对皮肤危害性最大的紫外光波在270,290nm，波长大于290nm或小于270mn，其危害程度都相对地减少。 (三)激光的防护措施 1(激光防护镜防护原理 激光防护镜可分成吸收型、反射型和复合型三类。 (1)吸收型:吸收型防护镜是以吸收某一波长或某几个波长的大部分光能来实现防护的，是在玻璃或聚碳酸酯塑料中加入大量染料制成。染料能吸收一种或几种特定波长的激光而允许其他波长的光通过，从而实现有效的防护。 (2)反射型:按照反射的方式，反射型激光防护镜可分为干涉型和衍射型两种。?干涉型防护镜是在玻璃基底上蒸镀多层介质膜，有选择地反射某一种或某儿种特定波长的激光而实现防护的。?衍射型防护镜是由重铬酸盐明胶或光敏聚合物膜层制成的全息光学元件，利用后向衍射原理实现对激光的反射而进行防护的。 (3)复合型;复合型激光防护镜是将一种或多种染料加到基体中，然后在其上蒸镀多层介质反射膜层而制成。由于这种防护镜将吸收型防护镜及反射型防护镜的优点结合在一起。因而在一定程度上改善了激光防护性能。 2(激光应用安全防护的具体措施 (1)激光操作的环境要求:?激光器必须置于密闭空间内，有激光的工作地点的门口和窜内贴上警示标签，无关人员不准进入激光室。?治疗区域附近的气体必须是不助燃的。使 用激光时，氧气和一氧化二氮(笑气)的使用量尽可能降低或为零，以减少火灾或爆炸的不安全隐患。?使用激光仪器的环境周围应配备有效的消防设施。 (2)操作衙要求:?所有激光器操作人员必须经过培训，术者和助手必须详细了解器械的性能和使用方法。出入人员佩戴防护眼镜，任何时候都不应忘记佩戴防护镜。?激光器周围的仪器设备应为钝色的，有不反光表面，无菌手术盖布应为不易燃或阻燃的。激光治疗部位附近的盖布应为湿润的，以减少火灾隐患。?行激光操作时不要戴手表、首饰等反射较强的饰物。?激光设备都非常精密，有些设备还是高压驱动，因此搬运时避免剧烈震动。?激光仪器的底座周围不能有液体存在，机器上方也不能放置水瓶等物品。?皮肤消毒液不可含有酒精。 (3)操作中要求:?为了避免人眼瞳孔充分扩张，实验室的灯光要明亮。同时，实验室人员和接触激光源的人员一定要戴激光防护镜。?只有经过培训的工作人员才能操作激光器，激光器在使用时，开关应置于“准备状态”(Ready);不使用时，开关应置于“待机状态，，(Standby);意外情况时，立即按下“紧急状态”(Emergency)。?激光安全的基本原则是绝对不直视激光光束，尤其是原光束。也不看反射镜反射的激光束。尤其要注意大功率红外或紫外的不可见光。?对使用激光设备的工作人员进行教育，不要对其他人员发射激光，不要对镜面反射物发射，不要对近目标或实验室墙壁发射激光。瞄准光束应该精确校准。?保持光路高度在工作人员的视线以下，工作时进行弯腰、低头、或拾地上的东西等动作都是非常危险的。?激光器须合理放置，避免激光束射向人员行走频繁的区域，在激光辐射的方向应安置必要的遮光}反或屏风。?对不可见的激光器关闭后应用IR红外光敏卡或UV紫外光敏卡检查确认是否已关闭。?激光器不使用时，应存放在上锁的地方，只有具备激光使用知识并经授权的工作人员才能接触到钥匙。钥匙和激光的使用登记簿应妥善保管。 (4)操作后要求:?操作人员应做定期健康检查，特别是眼底视网膜检查。?由专职人员定期进行激光仪器的安全检查。?由专职人员定期检查人员的保护装备，确保病人和工作人员的安全。 五、X线的安全使用与防护 在医学发展史上，X线自从被伦琴夫妇发现以来，已为人类的健康做出了巨大的贡献，其功不可没。近年来，随着科学技术、特别是微电子技术的发展，X线设备也得到了迅速的发展。这一发展，不仅是表现在技术性能上的高、精、尖，还表现在X线设备在射线 防护上的不断完善和进步。 (一)X线的危害随着影像学增强器的使用，手术室医护人员经常受到X线的照射。如骨科半闭合手术的广泛开展等，使刷手护十、巡同护士不可避免地受到放射性损伤。长期接触X线会对人体造成很多伤害，如:内主神经功能紊乱、造血功能低下、晶状体浑浊，精子生成障碍，甚至诱发肿瘤等。 1、危险因素放射性损伤的发生是一个包含一系列矛盾的非常复杂的过程。机体从能量吸收到引起损伤有其特有的原发或继发反应过程。从原子水平的激发或电离开始，继而引起分子水平的破坏，如蛋白质分子、DNA链断裂、酶的破坏等，又进一步影响到细胞、组织、器官乃至整体水平的损伤;遭受损伤的细胞、组织、器官还可以引起机体继发性损伤，进而是机体组织产生一系列生物化学的变化，代谢的紊乱，功能的失调，以及病理形态等方面的改变，损伤严重可导致机体死亡。X线能在大多数媒介中传播，在组织中产生的电离对机体有害。因此X线损伤为医护人员最常见的放射损伤。 2、X线辐射可能引发的临床症状及诊断以神经衰弱症候群和植物神经功能紊乱的症状为主，有乏力、头昏、头痛、耳鸣、睡眠障碍、记忆力减退、多汗、心悸等;其次为消化道症状如腹胀、腹痛;少数人牙痛，牙龈易出血，但无明显的皮肤出血点及淤斑;部分人易感冒、腰痛、关节酸痛等。 长期接触低剂量辐射又不注意防护可引起皮肤损害，主要表现为皮肤、指甲的营养障碍。 造血系统对放射线最为敏感，外围血改变是接触放射线后最常见的改变，且早期有骨髓变化，是早期发现放射性损伤最客观的指标。但白细胞形态改变无特异性，目前国内尚缺乏大量正常值资料，不能作为慢性放射损伤的主要诊断依据。 X线辐射能对胎儿造成严重的影响(胎儿宫内有害效应可分为致死效应、致畸效应、致严重智力低下和致癌。在植入前期或着床后不久受到照射，可导致胚胎死亡;在胎儿细胞受精主要器官形成期(受孕后9,12天)受到照射，则造成畸形，或还会伴有全身各种结构的生长障碍;电离辐射诱发严重智力低下的最大危险期为妊娠第8,1 5周，其次为16,25周;因此，刘于育龄及妊娠期女性工作人员更应加强防护，必要时可暂时更换工作岗位。 (二)X线的安全防护 1(放射防护原则 (1)合理化:Levis(1994)指出，人体每次暴露后应有相应的保健抵消放射带来的危害。 (2)最优化:在不影响诊疗效果的前提下，工作人员和病人所受的放射量尽可能保持最低量，可通过缩短照射时间、增加距离和利用辐射屏蔽来实现。 (3)剂量限制:被照射的工作人员必须进行剂量监测。剂量仪可精确显示工作人员接触的放射量，并每月榆查剂量仪记录值，特别应注意没有绝对安全的照射剂量。 所谓安伞照射剂茸即最大允许照射量，安全照射量是指不论哪种器官，不论照射多氏时间，在人的一生中对人体健康不应引起任何损伤的照射量。有关职、世性放射人员的每年最大允许剂量当量和工作场所相邻及附近地区工作人员和居民的每年限制剂量当量，国际放射防护委员会(ICRP)都作了相关规定:?第一类受照射部位:全身、品状体、红骨髓、性腺，其工作场所相邻及附近地区工作人员和居民的年限制剂量为5?10-1sv。?第二类照射部位:皮肤、甲状腺、骨，其工作场所及附近地区工作人员和居民的年限制剂量当量为0(03sv。?第三类照射部位:手前臂、踝、足，其工作场所及附近地区工作人员和居民的年限制剂量当量为0(075sv。?第四类照射部位:其他器官，其工作场所及附近地区工作人员和居民的年限制剂量当量为O(015sv。 2(防护措施有研究显示:在完全无防护条件下，离放射源球管最近的刷手护士，各敏感器官的年吸收量分别为晶状体67(1Gy,年，甲状腺为151Gy,年，性腺为86(5Gy,年。三个敏感器官中晶状体最容易受到射线损伤，ICRP规定的限量值也最低。 (1)基础防护措施:?放射治疗机尽可能远离非放射工作场所。?手术室应有足够的空间，手术间的面积应不小于30m2，方便设备的摆放和运输，不会破坏无菌操作的执行，手术床应可以让X线透过。?手术问四壁应设有足够厚度的屏蔽防护(含有铅层的门和墙)，手术室外的辐射剂量应低于3Gy。 (2)个人防护装置的使用:对于术巾需进行C形臂X线机检查以及床旁照片的手术，工作人员应穿铅衣，戴铅皮手套、佩带护目镜和含铅围脖。照射时能暂时回避的工作人员尽量暂时离开工作区，手术问还应配备足够可移动的含铅屏蔽屏风。具体防护措施:?距离防护:是指利用延长X线管焦点或者到散射体(受检者)的距离，来减少其受照射剂量。距离对于射线防护有极大的作用，由于射线受制于平方反比定律，即距放射源特定距离的射线量与距离的平方成反比，如护士离病人体内放射源的距离是床边至放射源的距离的3倍，则射线量减少至1,9。因此，最有效地减少射线量的方法是增加距离，即工作人员与给病人透视的C形臂机保持一定距离。?时问防护:时间防护即尽量缩短X线的曝光时间。接触光束时间越长，接受放射的剂量就越大。存满足诊断、治疗质量的前提下，曝光时间愈短，操作人员和受检者的受照射量就愈小，两者呈正比关系。一般可通过轮班和使用光栅将辐射剂量减至最低。做好时间防护，要求X线T作人员技术熟练，透视时做好眼睛的暗适应，避免重复性照射。护士在护理需要C形臂透视的病人时，应尽量减少接触时间，要求在最短的时间 内给病人必要的护理。因此要求护士提前做好护理计划，安排好每个步骤，进入室内按次序要求，以最短时间做完透视。?屏障防护:屏障防护即在放射源和工作人员之间放置一种能有效吸收射线的屏障材料，从而减弱或消除射线对人体的危害。屏障防护有一定的防护作用但对高能量射线来说防护屏蔽作用较少，如铅围裙只能在放射诊断时使用，对高能量的防护作用较弱。用2cm左右的铅制屏障，可使铱或铯的辐射量减少约9,，但刘镭放射源作用较小。?剂量限制:被照射的工作人员必须进行剂量监测，监测方式是佩带徽章式个人剂量仪。佩带的位置为下作人员胸部，置于铅衣后的洗手衣上。剂量仪精确显示工作人员的职业放射量，建立个人档案，并每月检查剂量记录值。但是应该注意剂量的限制只是相对于放射损伤而采取的一种防护，并没有绝对安全的放射剂量。 (3)健伞保健制度:?准备参加放射上作的医护人员必须先进行体检，不适应者不能上岗。?通过动态观察自身对照是接触放射工作人员健康监护的有效手段。?定期体检，一般一年进行1次，特殊情况如照射剂量超过年最大允许剂量，应及时进行体检并根据身体情况做必要的处理，放射病的诊断必须由专业机构进行。?从事放射性工作人员的手部不宜暴露于直接辐射下，长期低剂量辐射又小注意防护可引起皮肤损害。放射性皮肤损害亦为放射性损伤的一种器官损伤。因此，在对射线作业人员定期体检中，也应注意皮肤检杳，发现可疑征象及时处理。?体检项目除一般性体检内容外，应注意以下项目:血液检查，包括血小板计数，必要时进行骨髓检查;晶状体检查;皮肤、毛发、指甲、毛细血管等的检查;必要时做肝、肾功能检查。?建立接触放射人员档案，并随工作人员调动时带走。?放射保健休假期间，不接触放射线。?合理安排手术室护士的工作，根据每人接受放射剂量的显示，适当调整工作岗位或安排休假，避免在短时间内接受大量照射。鉴于手术室年轻护士增多的情况，对于育龄或妊娠期妇女应严格加强保护。 随着人们x线生物学效应的认识不断提高，在新型X线设备中大量使用了新材料、新技术、新工艺，使这些设备的射线防护功能日臻完善。但X线毕竟是一种有“杀伤力”的射线，持续照射、短时间内反复照射、超剂量照射、大剂量射线照射，无疑会造成健康损害，对未成年及体弱者、对育龄妇女必须严格限制使用。然而瞬时X线照射所造成的损害足轻微和可逆的。进行常规X线检查，务必关注防护，但无须恐惧。当今临床放射学之所以能够得以迅速发展，足以说明其功大于过。事物总是有它的两重性，我们需要做的是合理利用，让x线永远是人类健康的朋友。 六、化学物质安全使用与防护 手术室曾经或正在使用的化学物品种类繁多，这*化学物质丰要包括各类化学消毒剂、各种麻醉废气、抗肿瘤药物等。这些物质在起到消毒、灭菌、治疗等功效的同时也给人类的健康带来潜在的巨大威胁。因此应该安全地管理与使用。 (一)接触化学物质的途径 化学物质是指任何在化学反应过程中使用或产生的物质。工作人员接触化学物质的方式有吸入、皮肤吸收、摄取等。因化学物品的倾倒、包装的破裂、化学剂的取用不当等都可能导致化学物品的溅洒。当溅洒发生后，化学物质可通过吸人、皮肤吸收、摄取等途径进入人体。 1(吸入 这是最主要的接触化学物品和粉尘的途径。在吸人的过程中，不但肺泡受到沉积在组织的化学物质和粉尘的侵袭，有些化学物质还能感染呼吸道的不同位置。能被吸入的化学品有:稀释性蒸汽、氯气等。在手术室某些麻醉气体泄漏可危害到工作人员健康。 2(皮肤吸收 这是第二个主要的途径。主婴的化学物质包括有机溶剂和有机金属化合物。油脂性溶剂很容易通过皮肤的油脂而穿过皮肤，随着血液流到身体各处。如:稀释剂和丙酮。 3(摄取 有很多冈素可导致化学物品的摄取，该途径与个人卫生密切相关。最常见的是铅粉尘的摄取。 (二)常见化学消毒剂危害及防护 1(化学消毒剂的分类 根据杀灭微生物的种类和作用的大小分为高效消毒剂、中效消毒剂、低效消毒剂三大类。 1)高效消毒剂:在一定浓度、一定时间内能杀灭包括芽胞和真菌在内的各种微生物。 2)中效消毒剂:可杀灭细菌芽胞以外的各种微生物。 3)低效消毒剂:只能杀灭一般细菌繁殖体、部分病毒和部分真菌。 2(常用的化学消毒剂 (1)戊二醛:是一种高效消毒剂。 应用范围:?金属器械浸泡消毒:2,碱性戊二醛，一般浸泡30分钟，杀死芽胞需10小时，一般细菌繁殖体需10分钟，肝炎病毒需3()分钟。溶液2周更换一次，容器每周更换。?内镜、橡胶和塑料制品浸泡消毒:戊二醛对该类物品无腐蚀作用，浸泡时间同金属器械。?空气消毒:戊二醛液体对其气体均有较强杀菌作用，使用剂量为2g,100m3( 危害:?对皮肤、黏膜有刺激性，直接与液体接触呵以导致皮肤发炎。反复的接触可能会导致过敏性接触皮炎。但与2,的戊二醛短暂接触一般不会引起皮炎。?空气中戊二醛浓度超过0.2ppm(百万分率(Parts Per Million的缩写)，定义为百万分之一，1ppm即是一百万分之一。ppm可以用在质量上，lkg的物质中有lmg某物质，某物质含量即为1ppm;也可用在容量上，1kl的溶液中有1ml时会刺激眼睛、鼻腔黏膜，与眼睛的直接接触会引起角膜损伤甚至可造成永久性的视力损伤。暴露于戊二醛气体中可能导致眼睛的疼痛。?对人体的神经系统、胃肠道及呼吸道存在一定的不良影响，甚至可以致癌。 预防措施:?建议使用个人的防护装备:接触戊二醛，工作人员尽可能戴护目镜和呼吸面罩，穿保护农和围裙，操作时戴手套。?戊二醛浸泡消毒物品在使用前要用无菌生理盐水或注射用水冲洗。?使用戊二醛的空间应每小时更换10~15倍房间体积的空气。?选择使用无管通风柜或配有碳过滤器的戊二醛工作台，并定期检查罩盖。 (2)甲醛:鉴于国家已规定禁止使用甲醛，故仅提及其标本处理的用途。 应用范围:目前用甲醛熏蒸器械的方法已很少采用，多采用甲醛来固定病理标本。 危害:对皮肤、黏膜具有强烈的刺激性。可刺激黏膜引起职业性哮喘，急性大量接触更可导致肺水肿，同时也是职业性皮炎最常见的原因之一。 预防措施:?标术室内加强通风设备，安装排风扇。?标本使用特制塑料袋，扎紧开口，防止福尔马林散发，并及时送检标本。 (3)环氧乙烷:是一种高效消毒剂。 应用范围:用于气体熏蒸消毒各种一次性医用物品。 危害:?皮肤接触环氧乙烷溶液可引起红肿、水泡、血泡甚至烧伤;?空气中浓度不可超过2mg,m3，吸入过量可致头晕、头痛、恶心、呕吐，严重可引起肺水肿。 预防措施:?必须在密闭的环氧乙烷灭菌器内进行消毒，工作人员必须严格遵守操作规程和安全守则。?选用先进的环氧乙烷灭菌器，防止气体泄漏，空气中环氧乙烷浓度不得超过1:1 000，定期检测。采用水介中和毒素，持续抽气降低浓度，并要求抽气管道高过房屋顶，以减少对周边环境的污染。?一次性用品经低温灭菌后放置一周及手术器械在灭菌后16小时才能使用。取出无菌物晶时应戴手套。?有头晕、呕吐、恶心、皮疹、痒、咽部不适等症状应立即离开工作场所，清水冲洗体表，请专业人员检测，维修灭菌机。 (三)手术室废气的防护 手术室护士每口工作环境里存在着残余的麻醉废气，长期接触可导致麻醉废气在机体组织内逐渐蓄积而达到危害机体组织健康的浓度。专家指出，麻醉气体对手术窒工作人员的生育有不良影响，如吸人较高浓度的麻醉气体会引起流产，并可产生慢性氟化物的中毒，可影响遗传(包括致突变、致畸和致癌)及其他影响如白细胞减少等症。美国国家职业安全和健康学会(NIOSH)建议手术室环境中氧化亚氮不能超过25mg,L，卤代 麻醉药不能超过2mg,L。 1、麻醉废气的危害及安全防护 (1)麻醉废气污染的危害:麻醉废气在体内蓄积后，可能产生多方面的影响，包括心理行为改变、慢性遗传学影响以及对生育功能的影响等。 1)对心理行为的影响:麻醉废气污染对了手术窒工作人员的心理行为，包括听力、记忆力、埋解力、读数宁能力以及操作能力等产生影响，尤其在过去采用乙醚开放式麻醉中影响明显，手术室中弥漫的强烈的乙醚气味刺激手术室工作人员的味觉，同时也产生网倦症状，其心理行为受到极大的干扰，乙醚开放式麻醉现已基本趋于淘汰。而目前普遍采用的卤代类吸人麻醉药和半禁闭、禁闭划式麻醉技术的应用使手术室麻醉废气污染的程度大为降低，基本消除了对心理行为的影响。研究表明，即使在无排污装置的手术室，麻醉废气如N2O达6 000mg,L和氟烷达10mg,L也不足以对人员的心理行为产生影响。但手术室工作人员偶尔出现头昏、头痛不适等症状仍可能与手术室内麻醉废气污染有关。 2)慢性遗传学影响:临床普遍采用的卤代类吸人麻醉药绝大部分以原型随呼吸运动排出，极少部分经肝脏代谢为非挥发性氟代谢产物由尿排出，故短期的接触使用，一般不致影响机体的健康。手术室工作人员长期接触微量麻醉废气后，可导致麻醉废气在体内逐渐蓄积而达到危害机体健康的浓度。并可能产生慢性氟化物中毒和遗传学影响(包括致突变、致畸和致癌作用)。 3)对生育功能的影响:麻醉废气对手术室女性工作人员的生育功能影响，近年来备受关注。孕期妇女长期暴露于微量麻醉废气环境，导致自发性流产率增加、婴儿畸形率增加或非自愿性不孕率增加等。不过对此观点，学术界尚有不同观点。 4)其他影响:动物实验表明，长期接触微量麻醉废气町引起白细胞减少和肝、肾、脑病变。氧化亚氮还能抑制骨髓的造血功能。手术室丁作人员出现的偏头痛、散发性肝炎、肌无力、消化道和呼吸道疾病也町能与长期吸入微量麻醉废气有关，但尚未在临床上得到证实。 (2)麻醉废气的管理与防护:重视麻醉废气的排放，建立完好的排放系统，使用密闭性良好的麻醉机减少泄露。根据麻醉种类及手术大小合理安排手术问，孕妇和哺乳期工作人员尽量不安排进手术间工作。 1)降低麻醉废气污染:降低手术室麻醉废气的污染，应从造成麻醉废气泄露或污染的各个环节着手。主要包括:选用密闭性能好的麻醉机并进行定期检测，防止气源管道漏气。可采用低流最密闭式静吸复合麻醉，选州密闭度适宜的麻醉面罩，往蒸发罐加药的过程中防止麻醉药洒落等。提高手术室T作人员对麻醉废气污染问题的重视，并加强责任制管理，也是降低麻醉废气污染的重要环节。 2)增加麻醉废气排污设备:改善手术室的通风条件，将泄露的麻醉废气尽可能排放到室外;采用麻醉废气吸收器或将麻醉机的废气连接管道排至室外是加强麻醉废气排污的有效措施;麻醉废气排除系统是目前最有效的排污设备，可使手术室麻醉废气的污染减少90,以上，也是现代手术室设计的重要组成部分。国内有少数医院的手术室已装备了麻醉废气排除系统，但大多数手术室连麻醉机废气排放的简单设施都未得到落实，国内对麻醉废气污染的重视以及排污设备远远落后于同外发达国家。 3)加强工作人员的自身防护:手术室工作人员当中，年轻的女性护士占了大多数，手术室护上每日工作在残余麻醉废气的污染环境当中，工作时间国内平均约为6(5小时,天或更长。除强调孕期或哺乳期妇女通过合理安排工作和休息以减少接触麻醉废气外，还应该通过加快手术室的工作效率，合理安排补休或采取工作岗位的轮换等措施，以尽量减少每一位工作人员在麻醉废气污染环境中的滞留时间。手术室麻醉废气对身体的危害尚未得到确切的依据证实，但并不能排除长期接触可能导致的潜在的致病危险，因为这种潜在危害可能具有迟发性，呈轻微缓慢发展，甚至到后代才会出现影响。因此采取预防和改善排污措施应引起 高度重视。长期在手术室工作的人员，特别是女性工作人员应对这些麻醉废气的污染和危害有清醒的认识，并加强自身的防护意识。 2(其他废气的危害及安全防护手术中电刀切割、电凝肌肉、脂肪组织产生烟雾焦味，可引起烦躁、头痛、头晕。关节置换术中的骨水泥异味使人头痛，甚至发生过敏反应。 防护措施:选择产烟少、噪音低的电刀，术中提醒手术医师边切割边用吸引器吸除烟雾，减少空气污染。用真空离心搅拌骨水泥可减少气体挥发对人体的损害。 (四)抗肿瘤药物的不良影响抗肿瘤药物的不断开发与利用，使许多肿瘤病人延长了生存时间，提高了生活质量。但多数抗肿瘤药物在杀伤或控制癌细胞的同时，对机体正常的组织器官如骨髓、消化道、生殖系统的损害尤为严重。 抗肿瘤药物对人体的肿瘤组织及正常组纵均有抑制作用。抗肿瘤药物汽化后通过皮肤、呼吸道等吸收进入人体。护士在抗癌药物配置过程中，当粉剂安瓿打开时及瓶装药液抽取后拔针时，均可出现肉跟看不见的药物溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤或呼吸道进人人体。护士在接触抗肿瘤药物时，如不注意防护，也会带来危害。 1(抗肿瘤药物对人体的危害 (1)对骨髓的抑制:抗肿瘤药物对人体最严重的毒性反应是骨髓抑制，主要表现为白细胞F降，随着剂量的增加，血小板和红细胞受到不同程度的影响。在配制抗肿瘤药物的过程中，形成肉眼看不到的含有毒性微粒的气溶胶或气雾通过皮肤、呼吸道、消化道进人人体，如不采取有效的防护，长时间接触护士可出现骨髓毒性反应。 (2)对生殖系统的影响:抗肿瘤药物除产生骨髓抑制、皮肤毒性外，还可引起远期毒性，即生殖毒性，表现为对生殖细胞有致突变作刚以及对胎儿有致畸作用。 (3)过敏反应:对个别高敏状态的医护人员，接触某些化疗药物后可出现过敏反应。 2(接触抗肿瘤药物时的安全防护 接触抗肿瘤药物操作注意事项: (1)鉴于手术间内一般都没有设置专门的“密闭净化操作台”，建议巡回护士在配制抗肿瘤药物时尽量将治疗车靠近手术间的排风口，使污染的空气最快地向外弥散。 (2)操作台面应覆盖一次性防护垫或防水治疗巾，减少药液对操作平面的污染，一旦污染或操作完毕，应及时更换。 (3)配药前洗手，穿隔离衣裤，戴一次性口罩、帽子和防护眼镜，戴聚乙烯手套后再戴一副乳胶手套，在操作中一旦手套破损应立即更换。 (d)锯安瓿前应轻弹其颈部，使附着在瓶壁的药液降至瓶底，打开安瓿时应垫以纱布，以防划破手套;打开粉剂安瓿时应用无菌纱布包裹安瓿颈部。 (5)溶解药物时。溶媒应沿瓶壁缓缓注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末逸出。 (6)瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头以排除瓶内压力，防止针栓脱出时造成的污染。要求抽取药液后，先不要拔除针头，在瓶内进行排气后再拔针，避免在空气中排气，使药液排于空气中，污染环境。 (7)意外损伤的处理:皮肤接触药液后损伤区域应尽快用大量冷水冲洗，并脱去湿衣服;溅到眼部应立即用生理盐水彻底清洗，至少清洗10分钟，并及时咨询眼科医师以待进一步处理。 七、手术室锐器损伤的预防 创建一个安全的手术室环境极为重要，因为外科医师、刷手护士和手术室其他工作人员在手术过程中相互协作，多个人员在有限的空间里工作容易发生意外损伤。外科医师和手术室工作人员经常会发生被锐利器械刺伤，因此重视锐利器械的操作、分析刺伤原因，减少锐器损伤发生率是手术室中职业防护的一项重要内容。 (一)医务人员职业暴露的现状 1(锐器损伤发生频率针刺伤和锐器损伤是全球医师和护士的一个重要的职业危险因素。有报道显示:约有1,3的埃及医师在过去3个月的时间内受到锐器损伤。澳大利亚2年内70,的医师受到过锐器损伤。一项研究显示中国护士有95,在工作期间曾发生过锐器损伤。主刀医师和第一助手发生锐器刺伤的危险最高，刷手护士和其他刷手技术人员次之(表12-9)。尽管不同人员发生和暴露于此种危险的概率不同，但该危险永远存在于手术室。 2(锐器损伤发生的原因 锐利器械如剪刀、刀片、缝针、钩等存手术室使用最频繁， 存术中传递、术后清洗，循环往复在各个环节中，容易误伤他人或自己。其中有1,3的器械在造成手术人员损伤后仍然和病人接触。这意味着不仅存在疾病由病人传递给医务人员的危险，同样也存在疾病由医务人员传递给病人的危险。医务人员发生锐器损伤的常见操作和情形有:?调整针头;?开启安瓿;?打开针帽;?寻找物品;?清洁器具;?钊刺破针帽;?手术中意外受伤;?由病人致伤;?由同事致伤。 手术室工作的快节奏、频繁使用锐器、工作问狭小等因素都可能造成工作人员在各项操作中发生针刺伤或锐器伤。 3(发生锐器损伤不报告的原凶 锐器损伤在工作场所频繁发生，但是在汇报的过程中常常出现漏报或不报的情况。有研究表明，在一*国家常出现强报情况。以既往英国的一项研究为例，有28,的医师发生了锐器损伤后未上报。另有来门中国台湾(Stein etal，2003)和澳大利哑(de Vries and Cossart，1994)研究表明，不报率分别高达85(2,和72,。漏报和不报是传染病控制中的一个重要问题。 工作人员发生锐器损伤的原因分析中，缺乏相关知识可能是目前国内医务人员报告率低的一个因素。不报告的常见原因有:?我不知道应该上报;?我不知道如何上报;?我的运气不至于这么差而患病;?我很忙，没空报告;?病人没有患传染病，没必要上报;?我已经接种HBv疫苗;?该器械没有使用过。 (二)锐器损伤预防措施 1_手套的应用 (1)单层手套使用:对锐器损伤应树立标准防护的理念是防止锐器损伤的关键:将每一例病人的血液、体液、排泄物等均按传染性的物品对待，预防污染其他物品及感染医务人员。采取的防护措施有:在进行可能接触到病人血液、体液的操作时应戴手套。有研究表明:如果一个被血液污染的针头刺破一层乳胶手套或聚乙烯于套，医务人员接触的血量比未戴手套时可能藏少50,以上。临床工作中外科医师和刷手护上普遍意识到单层手套所提供的屏障仍十分薄弱，报道曾指出:胸外科医师和刷手护士使用手套的穿破率分别达到61,和40,，并且其中83,的破损并未被外科医师发现。 (2)舣层手套使用:有研究推荐使用双层手套，使用双层手套能够针对手套破损造成的危险提供较好的保护作用。当外层手套被刺破时，内层于套的隔离保护作用仍然存在，双层手套使丁作人员粘染病人的血液危险降低87,。虽然也有双层手套被刺破的现象，但双层手套同时被刺破则很少。此外，缝合用的实心针在穿过双层手套后其附带的血液最将减少95,。由于术巾手套破损不易被察觉，舣层手套能够预防医务人员的手与病人血液的直接接触。双层手套临床应用的弊端是手的舒适性、敏感性和灵活性下降。 2(针头的使用 (1)注射器针头:工作人员在使用注射器操作后习惯同套上针帽，是造成刺伤的重要原因，尤其在忙碌的工作时，仓促的回套针帽，容易发生针刺伤。为避免针刺伤的发生，应要求工作人员养成良好的操作行为，立即并小心地处理使用过的注射器针头。美国疾病控制巾心(center of Disease contr01，CDC )早于1987年在全面性防护措施巾就提出:禁止用双手回套针帽，主张单手套针操作法。目前同内已有大部分医院执行禁止回套针头的保护措施，规范操作行为是降低针刺伤的重要环节之‘。 (2)手术缝针:美国外科医师学会推荐:不要对缝针进行校正，在可能的情况下尽量使用无针系统，条件许可尽量使用电灼或钉合器。使用合适的器械拿取缝针。在缝针使用中上不可使用手拿式直缝针线，不可用手直接拿取缝针，应使用针持或镊子。 (3)手术钝头缝针:手术巾采用弧形缝针进行筋膜缝合时发生的刺伤占缝针刺伤的59,。为r减少工作人员针刺伤的危险，人们提议应用钝头针。钝头针能够显著减少手套穿孔率。并且钝头针能够避免外科医帅和手术室护士手部的针刺伤。 3(设立传递锐器的中间区域所谓“叶1问区域”指“被预先指定的放置锐器的区域，并且外科医师、刷手护士均能十分方便地从中拿取锐器，这样可以减少用手直接传递锐器”。使用中间区域传递锐器，也被称为无接触传递技术。围手术期护理学会AORN提出防范措施:“手术窒成员应当在条件允许时尽量使用无接触传递技术代替用手进行针或其他锐器的传递„„” d(尖锐物品的处理 (1)尖锐物品处理原则:?将所有使用过的一次性手术刀、缝针、注射器针头等直接丢弃在利器盒里。?避免双手回套针头，如需重盖，应使用专用的针头移除设备或使用单手操作技巧完成。?不要徒手弯曲或掰断针头。 (2)利器盒的要求:?材质坚硬，不能被利器穿刺。?开口大小合适，能轻易容纳利器，避免开口过大，防止溅洒。?利器盒安置在适当并容易看见的高度，安置在利器的附近。?利器盒装满3,4后便及时更换并移去。 5(针刺伤后的紧急处理 (1)戴手套者应迅速、敏捷地按常规脱去手套。 (2)奇即用健侧手从近心端向远心端挤压，排出血液，相对减少污染的程度;同时用流动水冲洗伤口。 (3)用O(5,碘伏，2,碘酊，75,酒精对污染伤口进行消毒。 (4)做进一步检查并向相关部门汇报。 锐器损伤仍然是外科医师和手术室护士及其他_『=作人员健康的一个危险因素。医务人员必须了解这一危险因素并做好相关的防护工作。目前有许多有关该问题的信息资源如:国际锐器刺伤预防协会http:?wWW(1sips(org，国际医务人员安全中心http:? wv~w-med(Virginla(edu,medcntr,centers,epinet,等可以提供相关防护知识。 6(建立锐器损伤报告管理制度护士一旦被刺伤，报告医院有关部门，医院应立即评估发生情况，使受伤者得到恰当的治疗及跟踪观察。美国职业安全卫生署(OccuDati。nsafety and HeEdth—n(dministration，C)SHA)早在1991年就已经规定，医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况。而且采用了维吉尼亚大学教授Jalline J aggei等建立的“血液暴露防治通报网络系统”(Exposurc Preventi()n Information Nctwork，EPINet)，制定r刺伤发生后的处理流程，以达到对职业暴露、职业安全的控制与管理。目前，EPINet除在美国本土应用此刺伤通报系统外，结合其他国家特点进行修改后还在加拿大、澳大利亚、两班牙及英国、日本等国采用。目前在我国卫生管理部门尚未制定相关制度，但各医院已在逐步建立刺伤发生后的上报制度(附表1_1)。 八，手术室工作人员职业暴露后的处理 医务人员因职业关系，接触致病因子的频率高于普通人群。长期以来，医院感染控制主要足针对病人，而对医务人员因职业暴露而感染血源性传染疾病的情况关注甚少。我国目前人口中己型肝炎总感染率高达60,左右，乙型肝炎病毒携带者已有1(3亿，艾滋病的流行在我国也已经进入快速增长期，艾滋病病人已出现猛增趋势。国内学者调查发现，临床医务人员HBV、HcV、HGV等月f炎总感染率为33(3,明显高于普通人群(1 2(3,)。医务人员正面临着严峻的职业暴露的危险，因此，手术室工作人员明确血源性传染病职业暴露的防 护与处理程序尤为重要。 (一)医务人员血源性传染病职业暴露的定义 医务人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病感染者或携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染的事件称为血源性传染病职业暴露。 (二)护士感染血源性传播疾病的职业危害 1(病人血液中会有致病因子，是造成医务人员感染血源性传播疾病的先决条件，医务人员经常接触病人的血液、体液等，职业暴露后感染的几率较常人高。血源性致病因子对医务人员的传染常发生于锐器和针刺损伤皮肤黏膜或破损皮肤接触等方式传播，多发生于护士，其次是检验科人员及医师切可能接触血液、体液的操作，包括注射、采血、输血、手术、内镜、透析及病人各类标本的 采集、传递、检验及废弃处理过程均可造成职业性感染。综合不同国家或地区的研究资料，医务人员因针刺或损伤、接触受污染的血，感染乙肝的危险性为2,,40,，感染丙肝的危险性为3,,10,。护理职业暴露感染HBV的危除性明显高于HcV、HlV。 (三)医务人员血源性传染病职业暴露的防护 1(防护重点是避免与病人或携带者的血液和体液直接接触。 2(加强对医务人员防范意识的宣传教育，树立良好的消毒灭菌观念。 3(医务人员应遵守标准预防的原则，视所有病人的血液、体液及被血液和体液污染的物品为具有传染性的物质，在操作过程中，必须严格执行正确的操作程序，并采取适当的防护措施。 4(医务人员在接触病人前后必须洗手(接触任何病原体的物质时，应采取适当的防护措施: (1)进行有可能接触病人血液、体液的操作时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒。 (2)在操作过程中病人的血液、体液可能溅起时，须戴手套、防渗透的口罩、护目镜;存操作时着其血液、体液可能发生大面积飞溅或可能污染医务人员身体时，还必须穿防渗透隔离农或围裙，以提供有效的保护。 (3)建议工作人员暴露部位如有伤口、皮炎等应避免参与血源性传染病如艾滋病、乙肝等感染者的护理工作，也不要接触污染的仪器设备。 (4)医务人员在进行侵袭性操作过程中，应保证充足的光线，注意规范的操作程序，防止发生意外针刺伤事件。 5(污染的针头和其他?次性锐器用后立即放人耐刺、防渗透的利器盒或进行安全处置。 6(摒弃将双手回套针帽的操作方法，如需回套，建议单手回套法。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止拿着污染的锐器在T作场所走动，避免意外刺伤他人或自伤。 (四)应急处理程序 1(立即在伤u旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口后用O(5,碘伏进行消毒，如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗。 2(当事医务人员认真填写本单位的《医疗锐器伤登记表》，其内容应包括:发生的时 间、地点、经过、具体部位和损伤的情况等，同时进行相关检查的处理。 3(医务人员发生意外事件后应在24,48小时内完成自身和接触病人血清的HIV和HBsAg相关检查，血清学随访时问为1年，同时根据情况进行相应处理。 (五)HIV职业暴露防护工作指导原则 1(HTV职业暴露的概述HTV职业暴露指医务人员从事诊疗、护理等工作中意外被艾 滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。 艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acqiired immune dericiency svndrome，AIDS)， 是人类免疫缺陷病毒(human jmmunc deficiency virus，HIV)感染人体引起的一种传染病。人体感染HIV后，免疫系统被破坏而引发一系列机会性感染和恶性肿瘤。HIv感染是指HIV进入人体后的带毒状态，个体即称为HlV感染者。ATDs有三种传播途径 (性接触传播、经血液传播及母婴传播)。全国ATDs的流行经过散发期、局部流行期已转入广泛流行期。 2(针头刺伤与HIV感染 医务人员在工作巾因针刺伤接触HIV的频率为O(19,，其中护士占67,，内、外科医师占17(5,，其他人员占15(5,。针刺伤或锐器伤对护十的威胁时刻存在，健康的医务人员患血源性传染病80,,90,是由针刺伤所致，其中护 士占80,，经常发生在注射或采血时或处理注射器过程中，手术中传递剪刀、手术刀及缝 针时，收拾手术污物或器械时，皮肤黏膜受损或血液污染的机会也较多。被针头刺伤后是否会感染HIV主要取决于针头是否被HIV污染，如果针头已被HIV污染了，就有感染的危险。感染可能性大小与针头的特性、刺伤的深度，针头I‘有无可见血液及血液量的多少、感染源病人的感染阶段以及受伤者的遗传特性有关。空心针头较实心针头感染的可能性大;刺伤越深，针头上污染越多，感染的可能性就越大，反之感染的可能性就小;如作为感染源的病人在被刺2个月内因艾滋病死亡，被感染的可能性则更大。 3(HIV职业暴露分级艾滋病职业暴露分i级。 (1)一级暴露:?暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。?暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量小且暴露时间短。 (2)二级暴露:?暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。?暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间长;或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或被针刺伤。 (3)三级暴露:?暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。?暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 4(HIV暴露源的病毒载量分级 HIV暴露源的病毒载量水平分轻度、重度和暴露源不明三种类型。 (1)轻度类型:经检验，暴露源为HIV病毒阳性，但滴度低、HIV病毒感染者无临床 症状、cd4数正常者。 (2)重度类型:经检验，暴露源为HlV病毒阳性，但滴度高、HIV病毒感染者有临床症状、Cd4计数低者。 (3)暴露源不明:不能确定暴露源是否为HIv病毒阳性。 5(HIV职业暴露后的处理医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，通过采取一套标准的综合性防护措施不但可以大大减少受感染的机会，更可以避免一些不必要的歧视或误会。其措施包括: 、 (1)自我防护:?洗手:洗手是预防HIV传播最经济、方便、有效的方法。护十在接触病人前后、接触病人的排泄物、伤口分泌物和污染物品后都要洗手。洗手既是任何医疗、护理工作者接触病人前要做的第一件事，也是他们离开病人或隔离区要做的最后一件事。?手的消毒:手的消毒比洗手有更高、更严格的要求。医护人员的手在接触到大量高度致病性的微生物后，为了尽快消除污染到手上的细菌，以保汪有关人员不受感染，或防止致病菌在病人和T作人员之间扩散，必须进行严格的手消毒。?戴手套:当护士预计到 有可能接触到病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其他被污染的物品时，应戴手 套。因为一个被血液污染的钢针刺穿一层乳胶或聚乙*手套，医护人员接触到的血液比未戴于套可能接触到的血液低so,以上，所以在处理钊头或被污染的器械时必须戴手套。在护理每位病人后要更换手套，防止护士变成传播tIIV的媒介。手套发生破裂、被针刺破或其 他原因破损时应及时更换手套。操作完毕，应尽快脱去受血液或体液污染的手套。脱去手套后，即使手套表面上并无破损，也应马上清洗双手。?戴口罩或防护眼罩:处理血液、分泌物等有可能溅出液体时，应戴口罩和防护眼罩。这样可以减少病人的体液、血液等传染性物质溅到医务人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜上。隔离效果较好的防护性LI罩是一种由 特殊滤纸(过氯乙烯纤维)制成的高效过滤口罩，口罩只能使用(次，湿了就无阻菌效果。口罩应盖住口鼻部，不能挂在颈上反复使用。防护眼罩尽量一次性使用，若有困难每次使用后必须严格消毒处理。?穿隔离衣:在执行特殊手术或预料到衣服有可能被血液、体液、分泌物或排泄物污染时，应穿上隔离衣。 (2)HIV病人物品处理:?病理标本的处理:标本容器应用双层包装并标记警示“HIV”字样，并放入坚固防漏的密闭容器内以防溅出。?废物的处理:污染的废弃物品， 如病人用过的一次性医疗用品及其他各种固体废弃物，应放入双层防水医疗垃圾袋内，密封并贴上“危险”等特殊标记，然后送到指定地点，由专人负责焚烧。没有条件焚烧时，可以先经过消毒后再抛弃。消毒可以用煮沸法，也可用次氯酸钠溶液或1,过氧乙酸。排泄物、分泌物等液体废物应倒人专用容器，然后用等量的含氯消毒剂混合均匀搅拌，作用 60分钟以上，排入污水池。?血液、体液溅出的处理:对溅出的血液和体液的清除方法:戴上手套，用一次性毛巾或其他吸水性能好的物品清除溅出的血液或体液，再用消毒液消毒污染的表面;对大面积的溅出，应先用一次性毛巾盖住，然后用1,的漂白粉浸泡10分钟，再按上述步骤处理;如有血液溅到嘴内，应用水反复冲洗口腔，用消毒溶液反复漱口; 对溅在身上的血液，刚吸水纸擦拭，再用去污剂洗涤，最后用消毒剂擦拭。?处理针头和其他尖锐物品:对针头、手术刀片和其他尖锐物品应小心处理，避免针头或其他锐器损伤。用过的针头不要重新回套上针帽，不要用手折弯或折断针头，不要从(次性注射器上取下针头。用过的带有针头的注射器手术刀或其他锐器使用后直接放在坚吲的利器盒内，转送到处理部?。巡回护士应记录及报告所有血液、体液接触的情况。 6(HIV暴露后应急处理程序 (1)立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口后用0(5,碘伏进行消毒，如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗。 (2)当事医务人员认真填写本单位的《医疗锐器伤登|己表》，其内容应包括:发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况等，同时进行相关检杏的处理。 (3)医疗机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发d-HIV病毒职业暴露 的医务人员实施预防用药方案，预防用药方案分基本用药程序和强化用药程序。?基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。?强化用药程序是在基本用药的基础上同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 预防性用药应当发牛在HIv病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。 (4)医务人员发生HIV病毒职业暴露后，医疗机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括:在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月对HIV病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录HIV病毒感染的早期症状等。 7(登记和报告 (1)医疗卫生机构应当对HIV职业暴露情况进行登记，登记己内容包括:HIV病毒职业暴露发生的时间、地点及经过;暴露方式;暴露的具体部位及损伤程度;暴露源种类和含有HTv病毒的情况;处理方法和处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒 副作用及用药的依从性情况;定期检测和随访情况。 (2)医疗卫生机构每半年应当将本单位发生HIV职业暴露情况汇总，逐级上报至上级疾病预防控制机构。 第四节手术室的应急预案 手术室作为外科手术和抢救病人的重要场所，存在诸多不可预知的因素和风险。当遇到紧急突发事件和意外事件时，快速有效的作出应对是手术室面对的重大挑战。制定手术室应急预案，建立健全的管理制度，明确指引工作人员应对突发事件，提高手术室防范风险的能力，对手术室的专业发展至关重要。 一、手术病人呼吸、心搏骤停的应急预案 心搏骤停是由于各种原因导致心跳突然停止正常收缩和供血功能，使全身血液循环中断，各组织器官严重缺氧和代谢障碍的一系列表现。心搏骤停有原发性和继发性两种。 而手术病人出现呼吸、心搏骤停可见于多种情况，如冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病、脑血管意外、严重外伤、中毒、水、电解质和酸碱平衡失调、麻醉或手术意外、低温、休克等。手术病人一旦发生呼吸、心搏骤停应立即组织抢救，积极挽救病人的生命。 (一)心搏骤停的临床表现心搏骤停的丰要表现为:?意识消失;?大动脉无搏动，颈动脉、股动脉搏动消失;?无自主呼吸;?心搏停止、心音消失;?瞳孔散大、对光反射消失;?手术切口不出血、术野血色暗红;?心、脑电网呈一直线。 (二)急救措施 1(一般措施 (1)保持呼吸通畅，迅速实施人工呼吸。 (2)迅速建赢两条有效的静脉通道。若穿刺困难，立即协助医师做中心静脉置管或 静脉切开。 (3)及时执行医嘱、准确用药，口头医嘱必须复述一次后方可执行。加药用的注射器，用标签纸注明种类;液体包装袋应注明内含药名、剂量。药袋、安瓿等保留至抢救结束，以便查对和审验 (4)准备抢救药品和器材。常用器材包括气管切开包、静脉切开包、中心静脉导管、开胸包、灭菌除颤器极板、除颤仪等。 (5)保证良好照明，连接吸引器，协助安装呼吸机、除颤器等。 (6)严格执行i查七对制度和无菌技术操作规程。积极配合手术医师、麻醉医师抢救。 (7)密切监测体温、脉搏、血压变化及出血量、输入量、尿量，并详细记录。 (8)及时、准确留取各种标本，尤其是血标本要及时送检。 (9)遵医嘱及时为病人保暖及戴冰帽。 2(心肺复苏 (1)胸外心脏按压:?体位:病人仰卧于硬板床上或地面。成人:用推额提颌法或双下颌上提法(适用于颈椎损伤病人)开放气道，头部后仰90?，保持呼吸道通畅;胸外心脏按压:术者左手掌根置于胸骨下段1,2段，剑突上方2横指处或两乳头连线中点，双手掌根重叠，双臂垂直按压胸骨，按压深度4~5cm，按压频率100次,分。?1,8岁儿童:用推额提颌法开放气道，头部后仰呈60。;胸外心脏按压:按压部位是胸骨下l,2段;按压方式:以单手掌根部单臂垂直按压;按压深度2(5,4(Ocm，按压频率100次,分。?O,1岁婴儿:用推额提颌法开放气道，头部后仰呈30。;颈椎损伤者用双下颌上提法;胸外心脏按压:按压部位是胸骨下1,2，两乳头连线正中下一横指处;按压方式:食指、中指、无名指并拢横置于胸骨上(食指在两乳头连线正中)，将食指抬起，以中指、无名指的指腹同时用力垂直向下按压;按压深度1(5,2(5cm;按压频率110,120次,分。?按压注意事项: 不可用力过猛、过大，避免肋骨骨折。挤压与放松时间各占50~4;按压力度要均匀。每次按压后必须完全解除压力，胸部回到正常位置;胸外心脏按压的同时，给予人工呼吸，比例为15:2。在进行人工呼吸时，应暂停按压。 (2)控制呼吸:?正确使用呼吸囊和面罩:用“OK”手法固定面罩，使面罩紧贴于病人n鼻L或将呼吸器与气管插管套管相接，间歇、节律的挤压呼吸囊(挤压一次700,1 000ml气体)，形成被动吸气后呼气，i0~12次,分，町持久、有效的人工呼吸，适合现场抢救。?气管内插管后机械通气:以机械方式进行人T呼吸，特别适用于无自主呼吸或自主呼吸极微弱、肺泡通气不足、急性呼吸窘迫综合征等。?监听呼吸音，保持管道通畅，防止扭曲或呼吸道梗阻。 (3)胸外电除颤术: (4)常用抢救药物:?拟肾上腺素药:盐酸肾12腺素、多巴胺、异丙肾I:腺素。?强心药物:西地兰。?血管扩张剂:硝酸甘油、硝普钠。?抗心率失常药:2,利多卡因。?利尿剂:呋塞米(速尿)。?激素类:地塞米松、甲基泼尼松龙、氢化可的松。?抗胆碱药:阿托品。?其他药物:5,氯化钙、10,氯化钾、5,碳酸氢钠等。 3(注意事项 (1)应随时备齐常用的抢救药物。 (2)心肺、脑复苏应同步进行，条件许可时留置尿管。 (3)抢救中注意调高室温和保暖。 (4)冰帽定点放置;及时 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 取送冰块。 (5)安全使用除颤仪?更换除颤电极时要关掉电源。?连接交流电对除颤仪电池充电时，每个电池需充电约4小时。?不要将电极板放置在胸骨、锁骨、乳头上及植入式起搏器或除颤器上。?完全放电前除颤器电极板上有高电压，不要接触电极板表面及病人。?若在充好电后30秒内未触发电击，能鼍将自动在内部释放，再次放电需重新对除颤器充电。?充好电后，可以通过Energy select按钮增减能量水平。?除颤时停止心肺复苏。?儿童除颤:I调整除颤板:取下除颤板的大接触面，暴露小接触面;?按下除颤板侧面的锁定按钮;m电击能量选择:首次电击能量为2J,kg体重;以后可增加至4J,kg体重。 4(心肺复苏的有效指征 (1)心电图恢复。 (2)触及大动脉搏动，如肱动脉有搏动，收缩压>10(6kPa(80mmHg)( (3)瞳孔南大变小、对光反射、睫毛反射及吞咽反射恢复。 (4)自主呼吸恢复。 (5)【_j唇及甲床转红润。 (三)流程图 1(手术病人呼吸、心搏骤停应急流程图(图12—6) 2(Responder 3000除颤仪操作流程图(图12—7) 二、手术病人休克的应急预案 休克(shock)是由于组织有效循环血量灌注不足引起的代谢障碍和细胞受损。休克 可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。外科休克主要是前两种。出血性休克和创伤性休克都属于低血容易性休克。出血性休克多见于食管静脉曲张破裂、溃疡出血、肝脾破裂、宫外孕、或手术巾失血过多。创伤性休克多见于骨折、挤压伤等，创伤时『『IL液流失至体外、体腔或血浆、血液渗到组织间隙而导致循环血量急剧下降所致。手术过程中护士细致、动态地观察出血量和生命体征变化能积极预防和 应对休克的发生。 (一)临床表现早期表现为:病人精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心跳加快， 血压升高。 晚期表现为:病人皮肤湿冷，尿量减少，脉搏细速，心率增快，反应迟钝，神志模糊。此时，病Alfl~,(下降，收缩压<10(7kPa(80mmHg)，脉压差<2(67kPa(20mmHg)。 (二)急救措施 1(急救措施 (1)病人仰卧，取中凹卧位，双下肢或头和躯干抬高20。,30。，以增加回心血量和减轻呼吸负担。 (2)吸氧及保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 (3)迅速建立l,2条静脉通道，尽快补充液体。尽快配血、取血、输注血液制品。必要时协助医师静脉切开或深静脉置管。输液应先快后慢，避免过快、过多引起心力衰竭和肺水肿等并发症。 (4)迅速、准确执行医嘱，口头医嘱应重复两遍后确认无误方町用药，空安瓿或药瓶 留下待抢救结束后备查。 (5)严格三查七对制度，落实无菌技术操作规程。 (6)注意保暖，保持室温在22,26?，必要时用升温毯，防止病人低体温和新陈代谢率下降。 (7)准备急救设备，如除颤器、加压输液装置、静脉切开包、导尿包等。 (8)及时抽取血液样本尽快送检。 (9)认真、详细做好各种抢救记录。 (10)监护重点:生命体征、尿量、出血量、引流量、输入液量等。 2(注意事项 (1)抢救休克的同时，应严密观察病人的病情变化。 (2)当出血量>300ml时，巡同护上必须动态观察出血量，并用电子秤准确称量出血量，记录在《术中出血量评估记录单》上。 (3)输注血液制品时新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等从血库取回后无需加温，应尽快输入。新鲜冰冻血浆和冷沉淀都含有凝血因子，必须在解冻后2小时内输入，否则凝血 因子成分和活性下降，新鲜冰冻血浆将只剩血浆蛋白。血小板需振荡器振荡以防止凝集，无振荡器时必须尽快输入(请血库电话通知手术问及时取用血小板)。普通冰冻血浆可 24小时内输入。全血、红细胞悬液用前需加温。 (4)病情重、出血多时，及时报告护士长增派抢救人手。 三、手术室应对突发事件批量伤员的应急预案 突发事件或灾难性事件是指由于发生地震、车祸、空难、火灾等意外灾害，有成批的伤病员需要救治的紧急情况。成批伤病员的抢救应由院领导指挥，手术室应组织人力、物力 积极配合抢救。 (一)急救措施 1(手术室备齐各种急救器械、物品、药品、仪器设备等。保持备用状态。 2(明确紧急情况呼叫程序及呼叫号码，确保呼叫及时应答，人员到位。 3(发生伤员抢救时，应遵照抢救及特殊事件报告处理制度，及时逐级向护士长及医 院有关部门和院领导报告，以便使医院掌握情况，协调各方面的T作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。 4(护十在执行医师口头医嘱时，必须复述一遍，避免医疗差错或事故的发生。 5(紧急情况下，在医师未到之前，护士应果断进行心脏按压，人工呼吸，给氧，吸痰，紧急止血，建立有效静脉通道，快速输液等急救处理。 四、手术室应对传染病或特殊感染手术的应急预案 特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒、副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术，这些传染病病人或特殊感染病人的手术都应按消毒隔离和标准预防原则采取防范措施，以防止交叉感染和医院性感染的发生。 (一)应急措施手术室应对传染病或特殊感染手术时应采取以下措施: 1(烈性传染病病人需手术时，按规定提前上报护士长和预防保健科。 2(各类人员严格执行消毒隔离制度和标准预防原则。 3(正确使用个人防护用品:手套、隔离衣、防护服、护目镜、口罩、防护鞋或鞋套等。 4(含氯消毒液的配置:有血污处的地面用浓度2mg,ml(有效氯浓度)的消毒剂清扫 消毒;物品表面清洁用浓度lmg,m1的消毒剂。 (二)流程图手术室应对特殊感染及传染病手术的应急流程见图12一儿。 五、手术室仪器设备故障的应急预案 无论是普通手术室还是现代洁净手术室，电力系统、供气系统和吸引系统是手术室止常运作和手术顺利进行的基本保证，直接关系到病人的生命安全。所以手术室在完善仪器设备常规检修的基础上，应制定完善的应急预案来应对意外事件的发牛。 (一)手术室停电和突然停电的应急预案 1(一般准备 (1)每个手术间常规准备一盏应急灯、一个手电筒，定点放置。 (2)手电筒应装好电池。应急灯定期由手术室电工放电、充电，检查性能，保持功能状态。 (3)备好蜡烛等，使用时要注意防火。 2(手术室停电和突然停电的应急流程图(图12—12) (二)手术室中心供氧突然停止的应急流程 (1)中心供氧的手术室根据手术问的多少、手术量和停止供氧意外情况发生率等实 际情况来配置备用的氧气筒和氧气枕。氧气筒配齐氧流量表、氧气管和湿化瓶;氧气枕充满氧气处于备用状态。 (2)手术室设专人管理，定点放置、定期检查、使其处手备用状态。 2一手术室中心供氧突然停止的应急流程图(图12 13) (三)手术室中心吸引突然停止的应急流程 1(注意事项 (1)中心吸引的手术室根据手术问的多少、手术量和中心吸引突然停止意外情况发生率等实际情况来配置备用的移动式电动吸引器。 (2)于术室设专人管理，定点放置、定期检查、使其处于备用状态。 2(手术室中心吸引突然停止的应急流程图(图12一14) 六、手术室应对火灾、泛水或地震的应急预案 随着医学的迅速发展，手术室内的电器设备日趋增多，由于手术室存在诸多易燃材料和易燃物质，一旦发生火灾会危急生命和财产安全，后果十分严重。手术窀的供水设备或管道的老化、损坏或使用不当时，可发生泛水。严重的泛水不仪损坏地板、墙壁、仪器设备(还会引起器的漏电甚至火灾。而自然灾难中地震的破坏力十分强大。当手术室发生上述意外事件时，工作人员应保持沉着、冷静，按应急预案正确救护、积极应对、有效疏散 (一)手术室应对火灾的应急预案 1(注意事项 (1)手术室常规定点放置泡沫灭火器。每个工作人员应知道消防通道及灭火器的准 确位置，会正确使用火火器。 (2)每班认真检查各处安全，确保手术后电器关闭。 (3)手术室外走廊的天花板上装有烟雾警报器和水喷头。 (4)撤离疏散时，按手术室安全通道的指示箭头撤离。 (5)]二作人员必须先疏散、撤离手术病人至安全地方。 (6)撤离时切勿乘电梯，防止因断电致撤离不成功。 2(手术室应对火灾的应急流程图(图12一15) (二)手术室应对泛水的应急预案当手术室发，发生泛水时，应急措施如下: 1(立即关闭手术室水源总阀，寻找泛水原因，如能自行解决应立即解决。 2(如不能自行解决，立即找维修科，或通知医院总值班。 3(泛水区内关闭仪器的电源开关，防【卜漏电。 4(协助维修科的值班人员清理积水，将设备转移至非积水区。 (三)手术室应对地震的应急预案当地震突然发生时，手术室采取以下应急措施: 1(工作人员应明确紧急出u的准确位置，熟悉手术室逃生路线图。 2(发生强烈地震时，护士长或当日负责人应立即组织人员有序疏散，需首先将病人撤离手术室，疏散至花园或空地。 3(维持秩序，防止因混乱而影响撤离 七、手术病人发生压疮，灼伤、烧伤或坠床的应急预案 手术病人在手术室期间存在压疮、灼伤、烧伤或坠床等意外事件发生的安全隐患。压疮的发生主要是由于体位摆放不当引起，还与体位垫的质量和硬度、手术时间的长短、受力点和受力面积、病人的年龄、营养状况、皮肤弹性、外周血液循环等诸多因素有关。手术室的电外科仪器设备使用不当时可发生灼伤或烧伤。手术病人无人照护或约束不当时可发生坠床。这些意外事件不仅威胁病人的安全、增加病人的痛苦，同时也增加了住院天数和医疗费用。手术室护士应按照规范正确放置手术体位、适当约束、安全使用电外科设备，确保手术病人的安全。一旦发生意外，工作人员应积极、正确处理，尽可能将风险和危害降到最低。 (一)手术病人发生压疮、灼伤、烧伤的应急预案 1.手术前病人进入手术室，在麻醉和手术开始前，应仔细询问并全面检查病人的皮肤状况，如有破损、红、肿、炎症、化脓等异常情况，巡回护士应在护理记录单上详细描述部位、个数、大小、色泽、性状、程度和等级，并评估手术中可能受压的部位及防护措施。 2(手术中 (1)压疮:?保护皮肤受压处对于手术时间长、年老、瘦弱及慢性消耗性疾病的病人，摆放体位应充分保护皮肤受压部位，加强观察。?发现压疮后，应尽可能去除压力源。?遵医嘱妥善处理压疮局部创面，必要时请皮肤科医师会诊，遵医嘱采取有效措施。 (2)电灼伤或烧伤:?一旦发生应立即告知主刀医师和护士长。?检查电刀笔、主机，排除故障，必要时及时更换。?轻度烧伤时可遵医嘱涂烧伤膏等药物治疗。?必要时请烧伤科或皮肤科医师会诊。 (3)客观记录:?发生压疮和灼伤后，巡回护士在《手术护理记录单》上详细、客观记录事件发生的原因、皮肤损伤情况及处理措施，巡回护士和主刀医师应签全名。?填写压疮或皮肤损伤情况登记表，按规定上报护理部等部门。?与主管医师、复苏护士、病房护士交接班。?在手术室差错事故记录本上客观记录事件发生的原因、经过、受伤情况和处理措施，留存手术室备查。 3(手术后术后应随访，追踪病人压疮或皮肤损伤的转归情况。 (二)手术病人坠床的应急预案 1(预防坠床病人进入手术间后立即采取保护措施，并保证至少有一个工作人员在手术间内，不允许病人独自留在手术问。小儿、昏迷病人、麻醉后病人必须采取妥善的固定措施，防止坠床。 2(发生坠床后应急措施 (1)迅速判断伤势，取合适体位。立即通知医师及护士长。 (2)经医师检查后再搬动病人，必要时请专科医师会诊或行x线检杏，及时治疗。 (3)术后随访，追踪病人转归情况。 (4)在手术室差错事故记录本上客观记录事件发生的原因、经过、病人受伤情况和处理措施，留于术室备查。 八、手术室意外事件管理 手术室意外事件管理是手术室安全管理的重要内容。意外事件管理的最终目标是防 范意外事件发生，降低风险，提高安全性。手术室护士应具备较强处理突发意外事件的应对能力，使损失降低到最低程度。手术室应制定明确的应急流程，建立和完善汇报制度。 (一)手术室意外事件手术室意外事件包括: 1(严重灾难性事件伤员的手术抢救:火灾、水难、空难、工伤、重大交通事故等。需要其他部门或医院提供支援、配合，或需要动员力量抢救时。 2(甲类特殊感染病人的手术。 3(成批病人发生切口感染。 4(成批病人发生输液反应，或发现静脉液体有混浊、沉淀等质量问题。 5(发生严重差错或事故或其他突发事件:如输错血、用错药、病理标本弄错或丢失、坠床至严重伤害、烫伤、灼伤、压疮等。 6(损坏或丢失贵重仪器、没备，或毒、麻、剧、限制药品。 7(发生严重护患、医患纠纷，不能调和或妥善解决，如在手术室外聚众滋事、暴力事件等。 ( 8(器械、敷料数目不符时。 9(手术室火警、泛水。 10(中心供氧、中心吸引突然停止，突然停电。 (二)意外事件汇报制度凡遇到上述情况，必须及时向护士长、护理部或医院相关部门请示报告。必要时附书面报告。 (三)手术室处理意外事件的原则 l.立即通知护士长。 2(电话通知医院行政总值班，或保卫科，或直接报警(如在手术室外聚众滋事、暴力事件等)。 3(电话通知家属或病人单位。 4(保护好现场。 5(组织现有人力、物力积极应对。 (戴红霞) 第五节手术室的持续质量改进 在医疗领域，人们期望医护人员专业品质佳，医疗设备和医疗耗材质最好，更期望医院内有良好的环境和服务品质。对任何组织而言，维持系统的组织水准是生存的必要条件。 一、持续质量改进的概述 持续质量改进(colltinuous quality impr。vement，CQI)的观点是由“现代质量管理之 父”美国著名学者w Edward T)eming倡导的全面质量管理演变而来的。持续质量改进指 通过过程管理以及改进工作使产晶得以满足消费者的需要。它更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。医疗服务业的某些质量特征是易于量化和测量的，顾客对服务良好或不合格的反应是十分直接的。手术室的持续质量改进是通过管理临床服务的过程包括病人的安全护理、感染预防、皮肤护理等，满足病人对手术室工作人员所提供的护理服务品质的需要。 随着人们对质量的关注度提升，“质量概念”不断演变:从20世纪70年代护理质量查核(audit)到80年代质最保证(quality assurance;QA)，再到90年代持续质量改进。医疗机构进行持续的质量改进是在病人的期望、科技的革新、法规的要求、成本的控制等压力下，寻求改善品质，减少意外差错、浪费、投诉以此增加医疗机构的竞争力、降低成本，满足顾客不同品质的需求。 JcAHo提供质量的定义是在医学知识领域下，提供病人的照顾服务，尽可能朝向所期望的目标前进，减少非期望的结果产生。 目前，JCAHO将医疗服务质量，转换成以下指标: 1_适应性所提供的医疗护理服务措施与病人的临床需求有关。 2(有效性所提供的医疗护理服务措施与病人的所需结果有关。 3(持续性在众多提供病患照顾服务的人员和机构中，以及存一段持续时间内，获得协调一致的程度。 4(效果性所提供的医疗护理服务措施与是否达到了护理程序中的护理计划。 5(效能性病人所使用的照护措施是否显示出所期望的成果。 6(效率性照顾病人的成果与使用的医疗资源的比例。 7(尊敬与关怀病人对自身照顾决策的参与度与其个性化的不同需要及期望被尊重的程度。病人对自身的医疗护理治疗决策的参与度及被尊重的程度和病人的个别不同的需要。 8(安全性减轻医疗护理治疗及环境对病人带来风险的程度。 9(时效性所提供的医疗护理照顾出现在最适当和最必需的时机。 护理服务质量是集中地反映在护理服务规定的或潜在要求的特性和特征方面，表现护理服务的优劣程度。手术室护理持续改进是执行维持病人照顾品质的守护者职责。 二、持续质虽改进的实施,操作程序 持续质量改进包括:了解现状，建立目标，寻找、评价和实施解决办法，测量、验证和分析结果，把更改纳入文件等活动。在进行持续质量改进的护理过程中，首先要明确所涉及的医疗护理活动的范围，并监测和评估过程中的不足，及时发现问题、及时调整措施。为此，CQI具体监测和评估应按照以下步骤进行: 1.职责分工针对监测和评估活动进行人员的职责分工。 2(描绘出医疗护理的范围 管理者要了解临床服务面的范围:包括病人的转运安全、手术部位的核对、药物的查对、手术物品的清点核对等，保证手术顺利开展，病人安全手术。同时也要了解职业面的范围:工作人员的安全、职业训练、各种护理标准文字化等。 3(明确医疗护理中的要点手术室护理工作中最主要的是病人的生命安全，病人的 安全涉及到正确的手术部位、正确的物品清点、正确的用药、正确地使用医疗仪器及安全的标本留送等。 4(明确监测指标各项临床工作，制定品质改善时可根据:高危险性、高密度性、高问题倾向性、高成本性等顺序进行。如物品清点考核指标、安全手术部位考核指标、病人皮肤护理考核指标等。 5(建立各项指标的阈值收集和整理针对各项指标的相关数据。根据各项指标的水平、模式、趋势来启动医疗护理评估。评估医疗护理服务，如果有些指标的数据到达设定的阈值，就意味着可能有改进的机会或有问题要出现。 6(采取行动改正或改进被识别的问题测量出来的结果和所期望指标有差距，可以根据问题寻求解决问题的方法以找出差距的原因。如果没有差距，但为提升护理服务品质，可以将目标适当提高。 7(评估行动的有效性并将改进的过程作书面记录评价结果时可以发现经过品质改善的活动，町能产生三种结果:?达到预期目标;?目标未达到，但可以看到明显的进步，可以将局部细节进行调整:目标是否太高、时间是否充足、资源是否足够;?目标未达到，预测在未来特定的时间内也无法达到目标，考虑资料收集的方法、工具、指标等是否合适。 8(将结果和经验与他人分享相关的人员，部门或整个机构沟通监测和评估的结果和证据，品质改善的结果与相关人进行沟通，可以将结果和经验与他人分享(图12-16)。