基于CLHLS数据的医疗保险对中国老年人医疗费用影响的研究

基于CLHLS数据的医疗保险对中国老年人医疗费用影响研究 曾雁冰欧龙杨天娇方亚 【摘要】目的:探讨不同医疗保险对中国老年人医疗费用的影响,并明确各医疗保险类型作为主要的支付者是如何影响老年人医疗费用。方法:基于2011-2012年中国老年健康影响因素跟踪调查数据(CLHLS),纳入60岁及以上的老年人,应用Kruskal-Wallis检验和多元线性回归模型分析老年人医疗费用的影响因素,同时探讨医疗保险类型及其作为主要支付者对老年人医疗费用的影响。结果:共获得调查老年人6339例,其中参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及商业医疗保险者分别占6.22%、15.92%、70.47%和0.68%。参加新型农村合作医疗和其他补充医疗保险可显著缓解老年人的医疗费用。从主要支付者分析,虽然有参加医疗保险,但多数老年人医疗费用支付仍以自付为主。同时由新型农村合作医疗和商业医疗保险作为主要支付者可以缓解老年人医疗 费用压力。结论:要充分发挥基本医疗保险在缓解老年人医疗费用负担中的作用,尤其对于提高老年人基本医疗保险的参保率、提高老年人新型农村合作医疗保险的报销比例显得尤为迫切。同时要重视商业医疗保险和医疗救助等其他补充医疗保险形式,促进老年人商业医疗保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 的建设并鼓励老年人参加商业医疗保险、扩大社会医疗救助机构、社会团体或养老中心等机构的建设将有助于缓解老年人医疗费用。 【关键词】医疗费用;医疗保险;老年人 A study on medical insurance impact on Chinese elderly’s medical expenses:Evidence from the Survey of CLHLS Abstract Objectives:This study aimed to explore the effect of health insurance on medical expenses of Chinese elderly and discuss how the medical insurance as the main payment to influence medical expenses of the elderly. Methods:Based on the data from the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey ( CLHLS) in 2011-2012and choosing the old persons of 60 or over,the Kruskal-Wallis test and the general multivariate linear regression model were applied to analyzed the impact of medical insurance system on the medical expenses of the elderly.Results:The total sample size of this survey is 6339.The proportion of the elderly who participate in the urban employees basic medical insurance (UE-BMI), the urban residents basic medical insurance (UR-BMI), the new rural cooperative medical insurance scheme (NCMS) and the commercial medical insurance is 6.22%, 15.92%, 70.47%% and 0.68%%respectively.Participating in the new rural cooperative medical insurance scheme (NCMS) and urban residents basic medical insurance (UR-BMI) are significantly related to the level of the elderly’s medical fees. The medical expenses of the elderly are mainly paid by themselves.The new rural cooperative medical insurance scheme (NCMS)and commercial medical insuranceas the main payment couldease the pressure of medical expenses for the elderly. Conclusions: To strengthen the publicity of medical insurance participation of the elderly, to lower threshold participation of the urban residents basic medical insurance (UR-BMI) to expand their coverage, and to improve the elderly’s reimbursement ratio of the new rural cooperative medical insurance scheme (NCMS) in rural are especially urgent. To promote the construction of the commercial medical insurance system about old persons and to encourage the elderly to participate in commercial medical insurance would reduce the pressure of medical costs. And to expand social assistance institutions, private association or pension institutions etc. to could ease the pressure of medical expenses for the elderly too. Keywords: Medical expenses;Medical Insurance;Elderly 医疗费用的上涨,给世界各国带来了重大的难题。有研究认为人口老龄化是医疗费用增长的一个依赖因素[1,2]。世界卫生组织预测,到了2050年,中国老年人将会占总人群的27%,这对未来医疗保险来说,将是一个新的负担[3]。伴随着中国人口老龄化进程的不断深化,老年人医疗费用问题得到了广泛关注。 以往的研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,医疗保险缓解了就医的经济压力,提高了居民医疗保健服务的可及性,积极地保护了居民的健康[4]。在对全球家庭灾难性费用支出的 回顾性分析发现,医疗保险是减轻家庭负担的一个强有力的保障[5]。Wagstaff 和Pradhan(2005)研究国民健康保险时发现,医疗保险对学龄儿童的身高和体重以及成年人的BMI都有正面的影响[6]。Young(1991)研究了因急性心肌梗 塞入住美国麻省医院的病人认为,无保险的病人由于支付能力所限,与有医保 病人选择的医疗服务、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 有差别[7]。Ayanian(1993)研究1987 年美国 新泽西州4000 多名乳腺癌患者发现,高额的自付医疗费用,使得无保险人群 多在病情严重时才选择就医,因此其死亡率较高[8]。Nguyen等人(2012)在越南的研究就发现,与没有参加医疗保险的人比,参加医疗保险的人门诊费用和 住院费用较低[9]。Saleh(2007)研究认为不同的保险种类能够导致药物使用及 费用的差异[10]。例如,Gilman(2006)应用两部分模型研究发现,药物保险显著增加了医疗保险中医生服务的开支[11]。在我国,Fang K(2012)等研究发现,参加医保的家庭与不参加医保的家庭相比,他们的医疗费用支出更合理,特别 是那些有住院病人或慢性病人的家庭[12],并且Jing S(2013)等发现,不参加 新型农村合作医疗保险家庭比参加的家庭更可能因病致贫[13]。Wen C P(2008)等研究发现,通过提高医疗保险的覆盖能增加期望寿命,减少健康不公平性[14]。 另外,除了研究医疗保险对一般人群医疗费用的影响,一些研究者也意识到医疗保险对于老年人医疗开支的影响[15],认为其是影响老人医疗支出的重要因 素[16]。Thomas(2001)等人研究发现,美国已投保老人的药物开支在1997 ~2000 年间,平均每年上升超过18%。高医药成本投保老人一般倾向于使用名牌药物[17]。Finkelstein(2008)对美国65岁以上老年人群医疗服务的研究认为,医疗保险能够减少个人和家庭的医疗负担,并促进消费者的医疗服务需求增加[18]。Card(2008)研究扩大老年人医疗保险对健康相关的行为结果的影响发现,大幅度提高医保的覆盖会增加就医的概率[19]。Fuchs(1999)认为伴随着福利社会老年人医疗保险开支的日益膨胀,有必要对老年人医疗保险制度进行改革,以避免其可能对政府财政和社会经济再生产带来的不利影响[20]。 但是,医疗保险对不同经济水平的居民或者老年人影响作用也是有争议的。Chen(2007)研究发现,全民医保增加了医疗服务的利用,特别是低收入或中 等收入的阶层,然而并没有影响到健康和死亡率[21]。有研究表明医疗保险并没 有显著降低老年人家庭自付医疗费用开支比例和因医疗费用开支返贫的概率 [22,23]。Chou等(2011)、Keng(2013)的研究发现,台湾的医疗保险制度降低了婴儿死亡率,但并没有显著降低老年人的死亡率[24,25]。因此,医疗保险对于健康的保护作用因不同群体而异,这一差异直接影响到我国公共医疗投入的方向以及投入的效率。了解医疗保险对我国老年人医疗费用的影响也是十分有必要的。 在老年人实际就诊过程中,医疗保险的使用情况如何,对医疗费用的支出有什么样的影响,鲜见研究者深入探讨。同时大多数相关研究数据都来源于各级医保管理中心或医院的医保中心,这些数据较少涉及个人收入、家庭收入等信息,具有一定的局限性。总的来说,我国有关基本医疗保险的研究,一部分是从医保的政策层面进行探讨,以期使各种医疗保险的运作更加公平有效;另一部分是从医保的覆盖率和费用方面进行探讨。很少有研究从医疗保险使用者的角度去收集数据并进行分析,评价使用医疗保险对于老年人医疗费用的影响。 鉴于以上争论的长期存在,本文在既有研究及全国数据的基础上对老年人医疗保险身份对于老年人医疗费用的影响进行探索性分析。本文重点研究以下三方面问题:首先,了解中国老年人医疗费用现况;其次,探讨不同医疗保险对中国老年人医疗费用的影响;最后,分析医疗保险作为主要的支付者如何影响老年人的医疗费用。 一、资料与方法 1.数据与样本 本研究的数据来自2011年和2012年的第六次“中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey, CLHLS)”。调查总人数为9765人。剔除过去一年实际医疗费用为0元的老年人,最后获得城乡老年人的 样本为6339人,占总人数的64.92%。 选取年医疗费用[26]作为因变量,CLHLS调查中表现为问题“您过去一年实际花费的医疗费用总计多少元?其中家庭支付的费用为多少元?”。由于医疗费用的分布为正偏态分布,本研究对医疗费用进行了对数变换。 选取个人基本情况、卫生服务可及性、自评健康状况、参保类型、医疗费用主要支付方作为自变量。其中个人基本情况中的年龄和教育年限设为连续型变量,婚姻状况、是否从事有收入的工作、卫生服务可及性、自评健康、参保类型、医 疗费用主要支付方等作为多分类变量。 2.统计分析方法 本文中变量缺失比例均小于10%,为提高分析的稳健性,我们采用多重填补法应用NORM2.03软件对变量缺失值进行填补。通过中位数、四分位数及构成比分别对连续型变量和分类变量进行描述性分析,老年人医疗费用影响因素采用Kruskal-Wallis检验进行单因素分析,而老年人医疗保险对其医疗费用影响采用多元线性回归分析,检验水准为α=0.05。统计分析软件主要为SAS9.4。 二、结果 1.基本情况 本次纳入的研究对象为6339名老年人。其中年轻老人(60-79岁)占33.19%,高龄老人(≥80 岁)占66.81%。女性、非在婚和农村的老年人占较大比例,分别为55.07%、61.49%和55.56%。58.97%的老年人没有接受过教育,98.11%的老年人都曾有工作,66.89%的老年人家庭经济状况一般。93.63%的老年人生重病能得到及时的医院治疗。老年人自评健康中一般、好和很好的分别占39.08%、32.43%和8.58%。 本次调查中参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险,新型农村合作医疗保险和商业医疗保险的老年人分别占6.22%、15.92%、70.47%和0.68%。但是也有6.72%的老年人没有参加任何医疗保险。对于医疗费用主要支付者,我们发现63.23%的老年人是自付,24.31%的老年人医疗费用主要由新型农村合作医疗保险支付,其他医疗保险如城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和商业医疗保险作为主要支付者分别占9.20%、3.50%和0.16%。 通过Kruskal-Wallis 检验对老年人过去一年的医疗费用进行单因素分析表明,性别、居住地、婚姻状况、教育年限、家庭经济状况、得重病能否得到及时的医院治疗、自评健康、参保类型、医疗费用的主要支付者类型都对老年人医疗费用有影响,见表1。 表1老年人医疗费用影响因素的Kruskal—Wallis 检验 变量频数(百分比) 2P 性别男性2848(44.93%) 女性3491(55.07%) 5.5045 0.0190 居住地城镇2817(44.44%) 农村3522(55.56%) 16.1756 <0.0001 婚姻状况非在婚3898(61.49%) 在婚2441(38.51%) 8.8384 0.0029 教育年限(年) 0 3738(58.97%) 1~ 1949(30.75%) 7~ 652(10.29%) 22.1612 <0.0001 家庭经济状况很差192(3.03%) 差833(13.14%) 一般4240(66.89%) 富裕1000(15.78%) 很富裕74(1.17%) 29.4848 <0.0001 否404(6.37%) 得重病能否得到及时的医院 治疗 是5935(93.63%) 7.1061 0.0077 自评健康很差517(8.16%) 差935(14.75%) 一般2287(36.08%) 好2056(32.43%) 很好544(8.58%) 67.2688 <0.0001 394(6.22%) 参保类型城镇职工医疗保 险 1009(15.92%) 城镇居民医疗保 险 4467(70.47%) 新型农村合作医 疗 商业医疗保险43(0.68%) 426(6.72%) 23.0382 0.0001 其他补充医疗保 险 583(9.20%) 医疗费用的主要支付者类型城镇职工医疗保 险 222(3.50%) 城镇居民医疗保 险 1541(24.31%) 新型农村合作医 疗 商业医疗保险10(0.16%) 自付* 3818(60.23%) 其他165(2.60%) 26.2330 0.0002 * 自付: 包括自己、配偶、子女/孙子女 分析过去一年老年人产生的医疗费用,中位数是1300元,上下四分位数分别为5000元与400元。其中家庭支付部分的中位数是800元,医疗保险支付部分中位数是60元,具体见表2。 表2 中国老年人医疗费用的基本情况 变量(元)人数中位数(元)下四分位数(元)上四分位数(元)总的医疗费用6339 1300 400 5000 家庭支付部分6339 800 200 2900 医疗保险支付部分6339 60 0 1650 2.医疗保险对老年人医疗费用的影响 通过一般多元线性回归模型重点分析分析医疗保险对老年人医疗支出的影响,我们发现四个回归模型均有统计学意义,参加不同医疗保险和不同的主要支付保险对医疗费用的影响各有不同。 模型1中除了年龄和是否有工作外,性别、居住地、婚姻及教育年限对老年 人医疗费用影响具有统计学意义(p<0.05)。模型2中引入变量家庭经济状况、生重病能否及时到医院治疗及自评健康后,我们发现控制基本变量后,家庭经济状况和自评健康对老年人医疗费用有影响。模型3中引入不同医疗保险后发现,新型农村合作医疗对医疗费用具有负向影响。在模型4中,我们发现其中家庭经济状况和自评健康对老年人医疗费用具有负向作用;参与新型农村合作医疗和其他医疗保险有助于降低老年人的医疗费用;医疗费用主要由新型农村合作医疗保险和商业保险支付对老年人医疗费用有影响且呈负向作用,而主要由城镇职工医疗保险支付正向影响老年人医疗费用,具体见表3。 表3 中国老年人医疗费用的回归分析 变量模型1 模型2 模型3 模型4 截距 3.030*** 3.235*** 3.296*** 3.443*** 年龄(岁) 0.016 0.013 0.010 0.024 个人基本信 息 性别0.081*** 0.080*** 0.074*** 0.062** 居住地0.061*** 0.064*** 0.042* 0.031 婚姻状况-0.054* -0.048* -0.043 -0.034 教育(年限) 0.095*** 0.106*** 0.101*** 0.102*** 是否有工作-0.004 -0.007 0.008 0.011 家庭经济状况-0.050*** -0.051*** -0.050*** -0.039 -0.034 -0.026 生重病是否能及时到医院治 疗 自评健康-0.033*** -0.034*** -0.038*** 医疗保险制 城镇职工医疗保险-0.051 -0.045 度 城镇居民医疗保险0.081 0.074 新型农村合作医疗-0.080** -0.069** 商业医疗保险-0.003 -0.050 其他补充医疗保险-0.071 -0.088* 主要支付类城镇职工医疗保险0.229* 型 城镇居民医疗保险0.157 新型农村合作医疗-0.231** 商业医疗保险-1.045* 自付-0.238** 其他0.132 *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001. 三、讨论 1.老年人医疗费用的影响因素 (1)性别、教育年限及家庭经济状况 本文研究发现性别对老年人医疗费用有影响,且女性的医疗费用较男性高, Gu D(2012)的研究也表明女性比男性寿命长,但是年老之后,女性的身体健康较男性差[27],因此女性的医疗费用相对较高;教育年限越长者,其花费的医疗费用越高,可能的原因是教育程度越高,对健康越重视,因此更愿意支付医疗费用以获得更好的卫生服务利用[28]。同时家庭经济状况影响着老年人医疗费用,家庭越富裕,老年人的医疗费用占家庭收入比重相对较低,从而缓解了医疗费用的压力[29-30]。(2)自评健康状况 分析老年人健康状况对其医疗费用的影响发现,健康状况越差,相应的医疗费用就越高,而老年人作为一个特殊群体,其身体状况以及生重病的几率都较年轻人高,因此医疗费用较高。Koziol(2002)等对1986-1995年加州住院数据研究也发现,老年人住院费用较年轻人高[31]。 (3)年龄、卫生服务可及性和是否有工作 此次研究中年龄没有对老年人的医疗费用产生影响,这与已有部分研究不一致,如Garfinkel (1987) 认为年龄是老年人医疗费用的一个影响因素[32],可能的原因是该研究将老年人跟年轻人作对比,并没有专门对老年人这一特殊人群的年龄与医疗费用影响关系作分析。我们分析还有可能的原因是本研究的老年人多集中在80岁以上(66%),所以年龄上差异不大,费用影响不明显。同时,调查发 现93.63%的老年人生重病均能及时到医院治疗,卫生服务可及性较好,因此并不会影响老年人的医疗费用。由于98.11%的老年人以前均有工作,因此是否有工作对老年人医疗费用影响不显著。 2.医疗保险不同参保类型对医疗费用影响 (1)新型农村合作医疗保险和其他补充医疗保险的参保有助于降低老年人医疗费用 本研究发现不同的医疗保险类型对医疗费用的影响不同,参加新型农村合作医疗保险或其他医疗保险有助于降低老年人的医疗费用。虽然老年人的医疗保险覆盖率已经达到较高水平,但是老年人对医疗保险的需求也在增加。因此,与一般人群相比,有必要进一步扩大老年人的新型农村合作医疗保险的覆盖率。 本研究也发现,其他补充医疗保险作为主要支付方式对老年人医疗费用具有明显的影响,可能的原因是这些老年人参保了其他形式的医疗保障,如大病医疗救助,由民政部门、社会救助机构或社会慈善机构补贴支付其医疗费用,使得医疗费用支付压力缓解。因此,加强这些机构建设并保证其服务能力的发挥,对解决老龄化问题显得尤为重要。 (2)城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险对老年人的医疗费用影响不显著 经过研究发现,城镇老年人是否参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险未对其医疗费用产生明显影响。在全人群中,三种基本医疗保险在农村,城镇居民中起到了不同作用,但是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险对城镇老年人并没有产生作用。可能的原因是多数老年人是居住在农村,参加两种保险分别为6.22%、15.92%,而多达70.47%的老年人参加的是新型农村合作医疗,因此城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险并没有起到相应的作用。总的来说,医疗保险并不能满足城镇老年人,加强城镇老年人医疗保险的参保率将有助于缓解老年人医疗保险需求不足的压力。 3. 不同主要支付者对老年人医疗费用的影响 分析不同医疗保险作为主要支付者对医疗费用的影响中,我们发现新型农村合作医疗保险和商业医疗保险对老年人的医疗费用具有缓解作用,而使用城镇职工医疗保险的老年人医疗费用反而增加,有研究表明,医疗保险显著提高了老年 人群的住院率和住院支出,并且城镇职工医疗保险相对于城镇居民和新农合而言,提高的比例更大[33]。本研究中绝大多数老年人参保新型农村合作医疗,且该种医疗保险的作用较明显,因此提高该保险覆盖率和报销比例将有助于缓解农村老年人医疗费用;同时部分经济条件较好的老年人参加商业医疗保险,而该种医疗保险能有更高的报销比例以缓解老年人医疗费用的支出压力。虽然我国的商业医疗保险发展比较缓慢,但是参与商业医疗保险的支付对医疗费用有较大的影响。所以我们应当意识到要加强商业医疗保险的发展,这将有助于缓解我国老年人医疗费用的压力。 城镇老年人的城镇职工医疗保险作为主要支付者,并没有缓解医疗保险,可能的原因是本次研究中参加城镇职工医疗保险的老年人不多且使用该医疗保险的老年人需要更多医疗服务,从而导致医疗费用增加,但是其中具体原因还需进一步研究分析。我们研究也发现,城镇居民医疗保险作为主要支付者对老年人的医疗费用没有明显影响。 四、结论与建议 总的来说,基本医疗保险的实施不能完全满足老年人医疗保险的需求,虽然老年人参保达到一定比例,但是仍低于全人群参保率,不同医疗保险和不同医疗保险作为主要支付方式对老年人医疗费用影响不同,落实老年人的新型农村合作医疗参保并加大新农合在医疗费用支付的作用、加强商业保险的推广以及支付将有助于缓解医疗费用。 建议进一步完善措施以缓解老年人的医疗费用压力。首先,提高老年人群的医保覆盖率,如降低城镇居民基本医疗保险的参保门槛以扩大医疗保险的覆盖率。其次,提高新型农村合作医疗保险的报销比例以促进其作为医疗费用主要支付手段;同时,建立健全的老年人商业医疗保险制度并鼓励其参加商业医疗保险将有助于缓解医疗费用。完善多种方式为补充的老年人医疗费用社会分担机制,加强社会救助机构、社会救助团体及养老机构等措施的实施,以确保老年群体健康需求得到满足。 参考文献 [1]Getzen T E. 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