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首页 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见

中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见.doc

中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见

杨于怡
2019-01-20 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见doc》,可适用于医药卫生领域

中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见()中华医学会重症医学分会一.概述(一)镇痛和镇静在重症加强治疗病房(ICU)患者基本治疗中的地位重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持以挽救患者的生命并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛减轻患者焦虑和躁动催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中其常见原因包括:()自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理各种有创诊治操作自身伤病的疼痛。()环境因素:患者被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)睡眠剥夺邻床患者的抢救或去世等。()隐匿性疼痛:气管插管及其它各种插管长时间卧床。()对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”构成对患者的恶性刺激增加了患者的痛苦甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎危及生命安全。国外学者的调查表明离开ICU的患者中约有的患者对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆而以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。重症医学工作者应该时刻牢记我们在抢救生命、治疗疾病的过程中必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。因此镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。推荐意见:镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)(二)ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义在镇痛和镇静治疗之前应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法等)祛除或减轻一切可能的影响因素。镇痛和镇静治疗的目的和意义在于:()消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。()帮助和改善患者睡眠诱导遗忘减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。()减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄防止患者的无意识行为(例如挣扎)干扰治疗保护患者的生命安全。()降低患者的代谢速率减少其氧耗氧需使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态并减轻各器官的代谢负担。有少数报道还指出对非常危重的患者诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态可减少各种应激和炎性损伤减轻器官损害。镇痛和镇静治疗并不等同对于同时存在疼痛因素的患者应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见:实施镇痛和镇静治疗之前应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见:对于合并疼痛因素的患者在实施镇静之前应首先给予充分镇痛治疗。(E级)(三)ICU中重症患者的镇痛和镇静治疗与手术中麻醉的区别   ICU中患者的镇痛和镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。接受麻醉的患者多数为择期手术即使是急诊患者一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过小时者且全麻手术时需要患者丧失一切感觉与意识(包括自主呼吸)因此手术麻醉患者在短时间内所达到的镇痛和镇静深度要大大超过ICU患者且多合并应用肌松药物此时患者丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。而ICU患者则不然一方面其需要镇痛和镇静的时间远远长于手术麻醉时间另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物必须考虑彼此间的相互影响。因此ICU患者具有镇痛和镇静药物的累积剂量大、药代药效动力学不稳定、需要经常判断镇痛和镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多不同于手术麻醉的特点。(四)镇痛和镇静治疗在ICU综合治疗中的地位重症患者救治的目的在于保护支持多器官功能恢复机体内环境稳定救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症患者的病理损伤来势迅猛时致病因素一时难以立即祛除器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此通过镇痛镇静的手段使得重症患者处于“休眠”状态降低代谢和氧需氧耗以适应受到损害的灌注与氧供水平从而减轻强烈病理因素所造成的损伤为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此镇痛和镇静治疗与其它各种治疗手段同药物一样重要不可或缺需要危重症医师认真重视并掌握趋利除弊合理应用以达到更好地挽救重症患者生命的目的。二.ICU患者镇痛镇静指征疼痛:疼痛是因损伤或炎症刺激或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变进而出现疲劳和定向力障碍导致心动过速、组织耗氧增加、凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症患者的应激反应。焦虑:是一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。%以上的ICU患者可能出现焦虑症状其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。ICU患者焦虑的原因包括:()病房环境:包括噪音灯光刺激室温过高或过低()对自己疾病和生命的担忧()高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗被迫更换体位)()各种疼痛()原发疾病本身的损害()对诊断和治疗措施的不了解与恐惧()对家人和亲朋的思念等等。减轻焦虑的方法包括保持患者舒适提供充分镇痛完善环境和使用镇静药物等。因此对焦虑患者应在充分镇痛和去除可逆性原因基础上开始镇静。推荐意见:对焦虑患者应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。躁动:是一种伴有不停动作的易激惹状态或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外某些药物的副作用、休克、低氧血症低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为:疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。躁动可导致患者与呼吸机对抗耗氧量增加意外拔除身上各种装置和导管甚至危及生命。所以应该及时发现躁动积极寻找诱因纠正其紊乱的生理状况如:低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境向患者解释病情及所作治疗的目的和意义尽可能使患者了解自己病情、参与治疗并积极配合。因此机械通气患者镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量并应根据个体化原则和患者的需要进行调节来达到镇静目标最终缩短机械通气时间和ICU住院时间使患者能较早地主动参与并配合治疗。因此机械通气患者镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量并应根据个体化原则和患者的需要进行调节以达到镇静目的最终缩短机械通气时间和ICU住院时间使患者能较早地主动参与并配合治疗。患者因躁动不能配合床边诊断和治疗在给予充分解释等非药物措施的前提下可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制患者身体和心理的应激反应使患者耐受ICU的日常操作和治疗如:气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。推荐意见:在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的患者应该尽快接受镇静治疗。(C级)推荐意见:为提高机械通气患者的舒适度和人机同步性可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见:为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性可预防性采取镇静镇痛。(E级)谵妄:是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因可以出现谵妄症状且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的临床症状:表现为精神状态突然改变或情绪波动注意力不集中思维紊乱和意识状态改变伴有或不伴有躁动状态还可以出现整个白天醒觉状态波动睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差情绪活跃型谵妄比较容易识别。研究表明机械通气患者谵妄发病率可达~且谵妄患者尤其是老年患者住院时间明显延长每日住院费用及病亡率均显著增加。不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状有些谵妄患者接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱导致躁动。推荐意见: ICU患者一旦出现谵妄应及时处理。(B级)睡眠障碍:睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括:失眠、过度睡眠和睡眠觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。原因包括:()持续噪音(来自仪器的报警工作人员和设备等)()灯光刺激()高强度的医源性刺激(如频繁的测量生命体征、查体被迫更换体位)()疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解。患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠觉醒和快速动眼(REM)睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少非快动眼睡眠期占总睡眠时间的比例增加,睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧甚至躁动延缓疾病的恢复。

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