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2010年痔病中医诊疗方案及评估优化.doc

2010年痔病中医诊疗方案及评估优化

Joanna玉玲
2019-02-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2010年痔病中医诊疗方案及评估优化doc》,可适用于医药卫生领域

年痔病中医诊疗方案一、中西医病名、中医病名:痔、西医病名:混合痔、内痔、外痔二、诊断(一)、疾病诊断中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT)。()症状:①间歇性便血:特点为便时滴血、射血量多、色鲜红血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。②脱垂:便后颗粒状肿物脱出肛外初期可自行还纳后期需用手托回或卧床休息才可复位严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。③肛门不适感:包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛可伴有粘液溢出。()体征:肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起连成整体质柔软多位于、、点处。具备以上第()项加第()项中的①或②诊断即可成立。西医诊断标准:参照年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生根据组织的病理特点外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔类混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。()、临床表现内痔:主要临床表现是出血和脱出可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状其严重程度分为度。I度:便时带血、滴血便后出血可自行停止无痔脱出。Ⅱ度:常有便血排便时有痔脱出便后可自行还纳。Ⅲ度:可有便血排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出需用手还纳。Ⅳ度:可有便血痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔:主要临床表现为肛门部软组织团块有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔:主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在严重时表现为环状痔脱出。()、检查方法①肛门视诊:检查有无内痔脱出肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊:是重要的检查方法。I、Ⅱ度内痔指检时多无异常对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。③肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。④大便隐血试验:是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。⑤全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者建议行全结肠镜检查。(二)、证候诊断1风伤肠络证:大便带血滴血或喷射状出血血色鲜红大便秘结或有肛门瘙痒舌质红苔薄黄脉数。湿热下注证:便血色鲜量较多肛内肿物外脱可自行回纳。肛缘有肿物隆起表面光亮质软或肿物表面轻度溃烂有渗液大便次数增多或带有粘液臭秽难闻肛门灼热肿痛明显重坠不适苔黄腻脉滑数或弦数。气滞血瘀证:肛内肿物脱出甚或嵌顿肛管紧缩坠胀疼痛甚则内有血栓形成肛缘水肿触痛明显或肛旁肿物隆起色紫暗呈圆形或椭圆形边缘境界清楚舌质红苔白脉弦细涩。脾虚气陷证:肛门松弛内痔脱出不能自行回纳需用手法还纳。便血色鲜或淡伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等舌淡苔薄白脉细弱。三、治疗方案(一)、辨证选择口服汤剂及中成药、风伤肠络证治法:清热疏风凉血止血。方药:凉血地黄汤加减。鲜生地炒枳壳当归荆芥炭地榆炭粉丹皮玄参火麻仁郁李仁生大黄(后下)。加减:射血者加防风炭侧柏叶大便难解加大生大黄用量口渴者加芦根天花粉。常用中成药:便血者地榆槐角丸(g*丸)每次服丸日次。、湿热下注证治法:清热利湿凉血止血。方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草柴胡泽泻车前子木通生地黄当归栀子黄芩地榆炭槐花甘草。加减:大便秘结加生大黄g便血加槐角g坠胀甚加枳壳g。常用中成药:二妙丸(g*袋)每次服袋日~次。便血者地榆槐角丸(g*丸)每次服丸日次。气滞血瘀证治法:活血化瘀。方药:桃红四物汤加减。生地黄桃仁红花赤芍乳香没药当归梢川芎白芍甘草。加减:便血者加地榆侧柏叶。常用中成药:血府逐瘀口服液(ml*支)每次ml口服日~次。脾虚气陷证治法:补气摄血。方药:补中益气汤加减。潞党参黄芪炒白术升麻柴胡淮山药白芍当归熟地黄精甘草。加减:便血者加地榆槐角。常用中成药:补中益气丸(g*袋)每次袋口服日次。补中益气合剂(ml*支)每次支每日次。人参归脾丸(g*丸)每次丸每日-次。辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗效但并不能消灭痔核况且临床上还可见其他一些证侯如实热内盛阴虚火旺等且以上证侯亦可兼杂相见如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等临证时应根据情况选用才能提高疗效。消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小疗效好的优点。四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。(二)、中药坐浴熏洗术后首次排便之后辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗利于预防术后创面出血水肿、疼痛。肛舒乐洗剂、五倍子汤、苦参汤等。药物如五倍子g蛇床子g苦参g白芷g黄柏g野菊花g朴硝g红藤g金银花g赤芍g 大黄g炒桃仁g茜草g地榆g红花g花椒g荆芥穗g蒲公英g生侧柏叶g防风g等。上药煎取药液加水至ml于排便后坐浴熏洗。(三)、手术治疗:混合痔外剥内扎术适应症:非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛经非手术治疗无效影响正常工作和生活者。术前准备()辅助检查:血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图必要时可行腹部超声及结肠镜检查。()局麻患者可以不禁食采用其他麻醉须术前禁食小时以上。()术前局部备皮排空直肠。()填写手术知情同意书。手术方法:()麻醉选择:一般采用局麻必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。()操作方法:麻醉满意后适当扩肛指诊及肛门镜全面检查肛门情况根据痔体大小及分布合理选择手术切口弯钳提起外痔基底部放射状锐性分离外痔组织至齿线上cm做梭形切口大弯钳提起并钳夹对应部位内痔号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥修剪手术切口结扎止血油纱条纳肛加压包扎固定。术后常规处理()依据相关麻醉情况处理。()无需禁食但忌辛辣炙煿之品。()术后当日注意出血情况和小便情况活动出血应及时处理术后小时未排小便应采取措施。()酌用润肠通便药物防止便秘和粪便嵌塞。()酌用抗生素预防感染。()便后坐浴换药。()观察伤口情况术后周应注意肛门功能情况注意有无肛门狭窄。其他常用手术方法:消痔灵注射术:适用于各期内痔。注射方法主要有以下几种即单纯注射法(即将药物注射入痔粘膜下层)、双重注射法(即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层)与四步注射法(即第一步注射直肠上动脉区第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层第四步注射洞状静脉区)。Ⅰ期内痔采取单纯注射法Ⅱ期内痔采取双重注射法Ⅲ、Ⅳ期内痔采取四步注射法。(四)、中药外敷或中药纱条换药术后选用中药纱条换药每日一次。术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷以消肿止痛。内痔出血、脱出肿痛可用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内常用药物有马应龙痔疮膏、四黄膏具有消肿止痛、收敛止血的功效。(五)、中药塞药法便后、睡前或换药时选用栓剂纳肛如:马应龙痔疮栓消炎痛栓化痔栓太宁栓等每晚睡前枚纳肛或大便后换药时纳入肛内。手术仍是治愈痔核的根本方法但仍存在着复发的可能性。特别是环状混合痔保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。(六)、护理:辨证施护实证:风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉空气新鲜衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液汗退后及时更换衣被避免对流风。宜卧床休息避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志要鼓励和安慰患者应静心调养保持情绪稳定讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如:雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿湿热中阻因此有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐避免辛辣刺激性食品忌烟酒。口服中药宜偏凉。虚症:脾虚气陷。病室宜保温空气宜流通注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅护理人员应多关心爱护患者使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品如牛肉鱼肉蛋类山药扁豆豆制品等。中药宜温热服服后休息片刻。四、难点分析(一)、中医治疗难点对于痔的治疗目前比较被国内外同行认可的的观点是无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义应作为治疗效果的标准。中医药治疗痔疮效果如下:、一般性治疗(包括改变不良生活习惯根据中医辨证合理饮食保持大便通畅防止便秘和腹泻中药液坐浴保持会阴清洁等)对于无症状痔可防止出现症状对症状轻微的痔可起到缓解症状的作用对于严重痔可作为重要的辅助措施利于病情的缓解与恢复。、中医药非手术治疗对于痔出血和肿痛有较好的缓解作用但对于痔脱出的疗效较差。、手术疗法疗效确切不但可以解除症状而且可以去除痔体。然而术后有时会出现剧烈疼痛、出血、便秘、尿潴留、肛门狭窄等并发症。(二)、解决的思路和措施、解决思路结合我科具体情况应在以下两个方面努力:如何发挥中医药在痔的治疗中的优势预防痔症状的出现减少痔手术可能。如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水肿、遗留及狭窄、复发等问题。、具体措施预防为主针对对无症状的痔无需治疗的原则应大力开展有关痔的健康宣传教育注意肛门疾病的预防保健出现症状及时就医保证有效正确的治疗消除病情加重的因素减少手术治疗。充分挖掘名老中医经验加强对痔的辩证论治细化证型确定临床效果明显的内服制剂减少手术的可能必须手术患者采用中医药预防术后并发症的发生如术后疼痛、外痔创缘水肿、尿潴留等。结合以往工作基础开展肛门病术后针刺穴位镇痛的临床及实验研究充分发挥中医特色优势。可选取长强、承山、环跳、足三里等穴位。痔的手术方法的改进研究:吸收最新科技成果结合中医特色优势从微创和肛垫保护方面入手改进手术方法以最大程度减少痛苦和保持肛门功能。继续深入开展内扎外剥保留齿线术的临床研究。五、疗效评价(一)评价标准按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》治愈:症状消失痔核消失或全部萎缩疗效指数≥。显效:症状改善明显痔核明显缩小或萎缩不全疗效指数≥。有效:症状轻度痔核略有缩小或萎缩不全疗效指数≥。未愈:症状体征均无变化或手术创面未愈合疗效指数<。(二)评价方法:疗效指数计算公式(尼莫地平法):(治疗前积分治疗后积分)治疗前积分*。症状分级量化评分标准:便血正常 分轻度 分 带血中度 分 滴血重度 分 射血坠痛正常 分 轻度 分 下坠为主中度 分 坠胀有轻度疼痛重度 分 疼痛较重脱垂正常 分轻度 分 能复位痔粘膜正常 分轻度 分 充血中度 分 糜烂重度 分 有出血点痔大小正常 分 齿线部粘膜突起为正常轻度 分 一个痔核超过个钟表数中度 分 二个痔核超过个钟表数或一个痔核超过个钟表数重度 分 三个痔核超过个钟表数或一个痔核超过个钟表数年痔病中医诊疗方案分析、总结及评估优化评估方案、针对就诊病人按年痔病中医诊疗方案诊治病人。、参加人员为科内全部医师。、每年次。、根据相关评定疗效标准病人康复情况及时总结及优化治疗方案。一、分析总结:、痔病临床表现为便血、脱出、肛门坠胀、异物感、疼痛、肛周潮湿瘙痒专科检查指诊和镜检可见肛管内齿线上下同一方位出现肿物。诊断依据操作性强。辩证根据临床表现、查体和舌脉分为型但以湿热下注型为最多。、年在中药熏洗中成药肛用及手术换药等治疗的基础上手术采用微创治疗。术后采用正确的肛门功能训练及服用润肠通便的中药Ⅰ期内痔的病人保守治疗治愈好转率内痔结扎术后的病人无大出血发生。经综合治疗后病人治愈好转率明显提高。、年度痔病住院治疗人次以中药制剂的熏洗、外敷及中药内服治疗为主中医药治疗率达手术方式包括混合痔外剥内扎术、混合痔外剥内扎保留齿线术、痔上粘膜环切吻合术。本方案在确保临床疗效的同时凸显了中医药的特色优势。根据以下表格病人治疗后总平均积分为分。病人近期治愈率显效率总有效率。评价项目便血积分坠痛积分脱出积分痔粘膜积分痔大小积分病人数量治疗前治疗后                        、并发症的分析混合痔尤其是环状混合痔术后容易造成术后尿潴溜、排便困难、便时疼痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症不仅给患者带来痛苦而且影响伤口愈合为了降低这些并发症我科不断总结经验充分运用中医药特色优势和疗法与上年度对比明显降低术后各种并发症的发生率统计数据如下:时间住院时间(天)尿潴留率(%)排便困率(%)延迟愈合率(%)出血发生率(%)术后一周疼痛平均积分年年       年实施痔病的中医诊疗方案后进一步提高了中医药的治疗参与率凸显了中医药的特色优势提高了临床疗效明显降低了术后并发症的发生率。二、存在的问题:、对Ⅰ期内痔手术适应症掌握不准确内痔结扎术后痔核脱落时个别病人出现大出血病人对术后肛门功能训练掌握不好。、部分Ⅰ期内痔的病人保守治疗无效。Ⅰ期内痔保守治疗效果不佳的部分病人拒绝常规手术治疗。三、优化方案:、对于Ⅰ期内痔的病人首先应采用保守治疗用马应龙痔疮膏或化痔栓肛用及辩证内服凉血地黄汤、槐角丸等药物。指导病人保持正确的生活习惯。、在对病人施行内痔结扎术后针对痔核较大和多个痔核的病人大便干者应常规服用麻子仁丸等润肠通便的药物以保持大便通畅并防止腹泻减少对痔核残端的刺激以防止痔核过早脱落。、医生应指导术后创面肉芽生长新鲜且无明显疼痛的病人做提肛运动每日次直到病人学会为止。、对于保守治疗无效的Ⅰ期内痔病人可应用消痔灵单纯注射术。能有效消除便血、坠胀等症状。、拒绝外剥内扎手术治疗的Ⅱ、Ⅲ期内痔病人可采用消痔灵四步注射术。、对于Ⅱ期内痔并发肛缘水肿或炎性外痔的病人可采用微波理疗以消肿止痛。

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