3（十九）介入诊疗质量管理与持续改进培训课件

3（十九）介入诊疗质量管理与持续改进培训课件3（十九）介入诊疗质量管理与持续改进培训课件 (十九)介入诊疗质量管理与持续改进编评审内容检查要点检查方法负责者备注号现场查看开展的介入诊疗项目。主管领导:徐胜军 (1)开展与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术，责任科室:医务科、放射科人员配备适应专业需求。责任人:王中栋、陈浩军 (2)开展心脏和大血管介入应有卫生行政部门核准查看诊疗科目及其诊疗技术项目，相关科室技水主管领导:徐胜军登记的心内科、血管外科、胸外科，开展神经介入平参照临床组检查结果，每科未达标扣1分。责任科室:医务科...

3（十九）介入诊疗质量管理与持续改进培训课件 (十九)介入诊疗质量管理与持续改进编评审内容检查要点检查方法负责者备注号现场查看开展的介入诊疗项目。主管领导:徐胜军 (1)开展与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术，责任科室:医务科、放射科人员配备适应专业需求。责任人:王中栋、陈浩军 (2)开展心脏和大血管介入应有卫生行政部门核准查看诊疗科目及其诊疗技术项目，相关科室技水主管领导:徐胜军登记的心内科、血管外科、胸外科，开展神经介入平参照临床组检查结果，每科未达标扣1分。责任科室:医务科、放射科应有脑外科、神经内科，其技术水平达到重点科室责任人:王中栋、陈浩军技术标准。医疗专业现场查看，导管室应当配置介入放射手术器械、设置、设(3)设有导管室和重症监护室，导管室配备必要的心电监护仪、氧气、吸引器、介入器械柜、药品备及人员心肺复苏抢救设施和急救药品等。具有开展与介入主管领导:徐胜军柜、输液架、气管插管、麻醉机、洗手池和必备164 配备、设诊疗技术相适应的影像设备，开展心血管和神经介责任科室:医务科、放射科的急救药品，开展心血管和神经介入应配备800mA施符合要入应配备800mA以上的数字减影血管造影机、高压责任人:王中栋、陈浩军以上的数字减影血管造影机、高压注射器。每缺求注射器、多功能监护系统。少1项扣1分。现场查看主管领导:徐胜军 (4)具有大型影像诊断设备(CT、磁共振、超声)责任科室:医务科、放射科及其专业诊断队伍。责任人:王中栋、陈浩军查急诊介入诊疗记录，未提供24 小时急诊介入诊主管领导:徐胜军疗服务扣1分;无急诊介入治疗相关人员排班表*(5)提供24 小时急诊介入诊疗服务。责任科室:医务科、放射科扣1分，模拟急诊介入，现场传呼相关人员，到责任人:王中栋、陈浩军位情况，酌情打分。执行卫生查资料，随机询问3位工作人员对制度的知晓情行政部门况。主管领导:徐胜军制定的介(1) 建立并落实介入诊疗相关导管室管理制度、消毒评分:0分:3位工作人员均不了解制度规范;1165 责任科室:医务科、放射科入诊疗技隔离制度、人员岗位职责，技术操作规程。分:有制度规程，但工作人员基本不了解;2分:责任人:王中栋、陈浩军术管理规有2位工作人员熟悉制度规程;3分:已建立各级范，依法人员制度规范，工作人员熟悉制度规范。 7 编评审内容检查要点检查方法负责者备注号取得相应查心内科开展介入治疗的资质，抽查已经开展的主管领导:徐胜军诊疗科项目是否与资质相符合，开展无资质介入治疗项(2)相关介入诊疗技术的开展要取得准入资质。责任科室:医务科、放射科目、设备目，每项扣1分。责任人:王中栋、陈浩军及人员的查心内科医师介入治疗资质，无介入治疗资质医主管领导:徐胜军 (3) 相关介入治疗医师取得“介入诊疗”的执业资执业资质师单独开展介入治疗扣1分。责任科室:医务科、放射科质。责任人:王中栋、陈浩军查DSA、CT、磁共振配置许可证及其工作人员上岗主管领导:徐胜军 (4)大型影像诊断设备(DSA、CT、磁共振、超声)证(包括超声上岗证)，不符合规定每台扣1分。责任科室:医务科、放射科配置符合规定，其专业人员具有资质。责任人:王中栋、陈浩军查制度，查器材的使用登记，每发现1处不符合主管领导:徐胜军 (1) 建立与完善介入诊疗器材采购和使用登记制要求扣1分。责任科室:医务科、放射科度，保证器材来源可追溯。责任人:王中栋、陈浩军抽查5份介入诊疗的病历，1份不符合要求扣1 主管领导:徐胜军 (2)已使用介入诊疗器材的识别标志如条形码应保分。责任科室:医务科、放射科介入诊疗存在患者病历中。责任人:王中栋、陈浩军 166 器材的规询问2位工作查规定，现场查看流程执行情况，范使用人员对规定的知晓情况。主管领导:徐胜军评分:0分:无规定，未执行;1分:有规定、有*(3) 对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用责任科室:医务科、放射科的流程有明确规定，并严格执行。制度，已开展使用检查，但不完善;2分:有规定、责任人:王中栋、陈浩军有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施;3分:全部达到标准。重点查心内科，抽查放射科或神经科开展工作记录。介入诊疗主管领导:徐胜军 *(1) 设立质量与安全工作小组，并有开展工作记录评分:0分:无资料，未开展;1分:有计划、有167 质量与安责任科室:医务科、放射科和持续改进的记录。制度，已开展，但不完善;2分:有计划、有制度，全责任人:王中栋、陈浩军已实施，但无检查反馈，无持续改进措施 ;3分: 全部达到标准。 8 编评审内容检查要点检查方法负责者备注号查心内科和放射科介入治疗质量保证方案，现场主管领导:徐胜军查问2名心内科医师和1名放射科医师，了解介(2)有介入治疗质量保证方案。责任科室:医务科、放射科入治疗质量保证方案内涵，酌情扣分。责任人:王中栋、陈浩军查查医院或医务科下达的指标，查评价记录，重点检查心内科、抽查放射科或神经科的评价记录。 *(3) 对介入诊疗质量进行定期评价，有明确的技术主管领导:徐胜军评分:0分:无资料，未开展;1分:有计划、有安全指标，介入治疗并发症 < 5%、介入诊疗技术相责任科室:医务科、放射科制度，已开展定期评价，但不完善;2分:有计划、关死亡率 < 0.5%。责任人:王中栋、陈浩军有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施;3分:全部达到标准。 9

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