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电子病历书写规范.doc

电子病历书写规范

厌倦这种生活
2017-10-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《电子病历书写规范doc》,可适用于自然科学领域

电子病历书写规范、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。、电子病历录入应当使用中文和医学术语要求表述准确语句通顺标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字记录时间应当采用小时制。、电子病历包括住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容不得擅自变更。、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段并设置有相应权限操作人员对本人身份标识的使用负责。、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后系统应当显示医务人员电子签名。、电子病历书写时限:()入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后小时内完成小时内入出院记录应当于患者出院后小时内完成小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内完成。()首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后小时内完成。()上级医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。上级医师日常查房记录:住院时间半年以内至少每周次住院时间超过半年至少每月次。()病程记录。新入院病人入院前三天每天记录次。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少次。对病重患者至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者(半年以上)至少天记录一次病程记录。遇有上级医师查房、会诊、病情突然变化、出现严重的躯体症状、病情危重或其他特殊情况应随时记录。()阶段小结每月次。对长期住院(三年以上)且病情稳定的慢性患者至少三个月记录一次。()出院记录由经治执业医师在患者出院小时内完成。()抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。()死亡记录由经治医师在患者死亡小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡周内完成。()转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成。、书写人的资质要求:入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写(无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格)。

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