建设项目竣工环境保护
验 收 申 请
表
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（生态影响为主项目）
项 目 名 称 年产15万吨煤炭生产技术项目
建 设 单 位 禹州市文湾煤业有限公司(盖章)
建 设 地 点 禹州市磨街乡文湾村
项目负责人 侯 玉 锋
联 系 电 话 137********
邮 政 编 码 461670
环保部门
填 写
收到验收申请表日期
编 号
国家环境保护总局制
说 明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．
表格
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中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）
报告表审批部门、文号及时间
初步
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
审批部门、文号及时间
总投资概算
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际
环境
保护
投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其它
万元
报告表编制单位
初步设计单位
环保设施施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：
表二
主要环境问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
及污染治理情况简介：
废
水
排
放
情
况
总用水量
（吨/日）
废气
排放
情况
废气产生量
（标米3/时）
废水排放量
（吨/日）
废气处理量
（标米3/时）
设计处理能力
(吨/日)
排气筒数量
实际处理量
（吨/日）
固体废弃物排放情况
固废产生量（吨/年）
综合利用量
（吨/年）
排放口数量
固废排放量
（吨/年）
表三
废水监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克/升）
执行标准
排放总量
允许排放量
排放去向
废气监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克/
立方米）
执行标准
排放总量
允许排放量
排气筒高度
厂界噪声监测结果
噪声测点编号
监测值
（dB(A)）
执行标准
其它
注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表四
验收组验收
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
：
表五
验 收 组 成 员 名 单
姓名
单 位
职务、职称
签名
组长
副组长
表六
行业主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）： 年 月 日
地方环保行政主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）： 年 月 日
表七
负责验收的环境行政主管部门验收意见：
环验［ ］ 号
（公章）
经办人（签字）： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483