水电解质紊乱病例讨论习题参考答案

水电解质紊乱病例讨论习题参考答案 病例1:患者:女性,23岁,工人. 主诉:午后低热,盗汗,腹痛三年,反复发作. 现病史:三年前自觉乏力,午后低热,盗汗,腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转.进两个月来发 作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛。同时有腹部肿块,近日来出现阵发性绞痛,多在 右下腹,伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食,饮水均引起呕吐,腹胀.即日由于频繁呕吐,出 现脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿少,无尿而急诊入院. 入院诊断:结核性腹膜炎伴有肠梗阻 治疗经过:手术后禁食,并连续做胃肠减压7天,共抽吸液体2200 ml,平均每天静脉补液(5% 葡萄糖液)2500 ml。术后2周,患者出现肌肉软弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有麻 木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状. ++实验室检查:血清[K] 2.4 mmol/L,血清[Na]140 mmol/L.心电图(ECG)显示:S—T段压低,T 波低平和增宽,有U波. 问题: 1) 病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱,判断依据是什么, 2) 导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么, 3)此例病人在治疗上有何不妥之处,为什么,下一步治疗应如何开展, 参考答案: 1)治疗前等渗性脱水:判断依据?频繁呕吐～肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的 原因,?脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿 少,无尿～均为低+血容量表现,?血清[Na]140 mmol/L～为实验室依据。 治疗后低血钾: 判断依据?禁食～胃肠减压7天～为低血钾原因,?肌肉软 弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有麻木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身+乏力等症状～为低血钾临床表现?血清[K] 2.4 mmol/L为低血钾实验室 依据,?心电图(ECG)显示:S—T段压低,T波低平和增宽,有U波.为低血 钾心电图表现。 2,等渗性脱水的原因:盗汗,进食,饮水均引起呕吐,禁食,并连续做胃肠减压 7天,低血钾的原因:禁食,并连续做胃肠减压7天 3)治疗过程中未补充电解质并加大补液量。因为病人在禁食、胃液抽吸时已经出 现水电解质紊乱但是5%葡萄糖液不含电解质。下一步在补液的同时应加+ +入含KNa电解质溶液。补液总量应不少于累计损失量，继续损失量，生 理需要量～应在5000ml左右。 常见问题: 1)TB为结核 2)有的同学只注意到低血钾，但是没有注意到等渗性脱水。虽然血钠浓度正常，但是病人 有明显的脱水体征，加上病史支持，故还应考虑到脱水的问题。 3)不能停止胃肠减压，因为术后病人胃肠减压可以降低肠壁压力，改善血液循环。属于常 规治疗手段。 病例2 患者:男性，41岁。 主诉:五天前感冒，发热三天，口服"感冒冲剂"退热药好转。但食纳欠佳,伴有呕吐,无腹泻 及尿异常等情况。2天后因四肢软弱无力，抬头困难，眩晕，恶心，呕吐，腹胀，神 志淡漠，全身乏力，症状加重而入院。 既往史:健康，否认类似发作史，否认家族史。 查体:脉搏86次/min ，呼吸16次/min ，血压15.96/9.31 kpa，四肢软弱无力，两膝 腱反射消失。 +实验室检查:血[K] 1.7 mmol/L，血pH7.5，尿酸性。ECG:窦性心率，T波低平，U波明 显，ST段压低。 治疗:给予复方氯化钠注射液500 ml加10%KCl 20ml静脉滴注并口服KCl 13g,次日使 用20%枸橼酸钾90 ml,分3次口服.第三天清晨,病人能自行下床活动.血K升至 4.02 mmol/L,以后四肢肌力逐渐恢复正常。 问题: 1)病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱,病因是什么, 2)导致“恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，四肢软弱无力，两膝腱反射消失”的 机制是什么, 导致心电图改变的机制是什么, 3)为何患者血pH显示弱碱性，尿液酸性, 参考答案: 1)治疗前低血钾:病因为频食纳欠佳,伴有呕吐, 2,低血钾对神经肌肉的影响:兴奋性 ? +超极化阻滞:细胞外液K浓度急剧? ? 细胞内、外钾浓度比值??细胞内+K外流???Em???静息电位距阈电位,,70 mV,之间的距离?,处于超级 化阻滞状态～除极化则发生障碍～使兴奋性降低或者不发生兴奋～从而引起肌 肉无力～甚至呈迟缓性麻痹。 临床表现:?骨骼肌系统:,机制:兴奋性?、细胞内能量代谢障碍 , <3.0mmol/l 肌无力～四肢乏力; 〈2.5mmol/l肢体软瘫张力?～减弱消失腱反射～ ?胃肠平滑肌:,机制:超极化阻滞、糖原合成减少, 食欲下降～消化不良～腹胀、恶心、呕吐、便秘、胃蠕动减弱 低血钾对心肌细胞的影响 +++细胞外液低钾? 心肌细胞膜对K的通透性?? K外流???Em???复极化3期K 外流减慢～超长期延长: T波宽而低～u波明显 +2+2+ 急性低钾血症? K外流??复极化2期Ca内流加速?心肌细胞内Ca浓度??兴奋 -收缩耦联?? 心肌收缩性?,ST段下降, 3) 低血钾对酸碱平衡的影响 代谢性碱中毒 +++ 发生机制:?细胞外液K浓度? ? 细胞内液K向细胞外转移 ? 细胞外液的H交换 ? 细 胞外液pH值?, +++++ ?肾小管上皮细胞内K浓度? ? 肾小管K-Na交换?～H-Na交换? ? ++,重吸收HCO? ? 尿排K?～排H? 3 低钾血症的特点:“反常性酸性尿”～即血液为碱中毒尿液却呈酸性尿 常见问题: 1)病因为导致水电解质紊乱的原因，并非诊断依据; 2)患者血压正常，血容量没有减少，所以不支持脱水的诊断。 3)反常碱性尿的机制中没有钠泵活性改变的问题。 某男性患者 病例3 主诉:因呕吐、腹泻伴发热 4 天住院。患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。 查体:体温 38.2 ?，呼吸、脉搏正常，血压 14.7/10.7kPa ( 110/80mmHg )，有烦躁不安，口唇干裂。尿量约 700ml/d 实验室检查:血清钠 150mmol/L ，尿钠 25mmol/L 。 治疗经过:给予静脉滴注 5% 葡萄糖溶液( 3000ml/d )和抗生素等。 2 天后，情况不见 好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更 少，血压 9.6/6.7kPa ( 72/50 mmHg )，血清钠 122 mmol/L ，尿钠 8 mmol/L 。 试 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 :( 1 )该病人治疗前发生了哪型脱水 ? 阐述其发生的原因和机制。 ( 2 )为什么该病人治疗后不见好转 ? 说明其理由。应如何补液, ( 3 )阐述该病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。 参考答案 1)治疗前发生了高渗性脱水。依据如下:?原因:发热～经皮肤丢失低渗液,呕 吐及腹泻～经胃肠道丢失等渗或含钠量低的消化液,?患者血压正常～尿 量不少提示组织液,细胞外液,减少不明显～不具备等渗性脱水,细胞外++[Na]，[K],，尿素氮，血液减少明显,特征,?渗透压计算公式,2, 糖～根据患者血清钠可断定患者渗透压必然高于310mmol/L～故可诊断为 高渗性脱水 2,治疗过程补液量不足～且只补水未补钠～所以不见好转。补液量应为生理需 要量，继续损失量，累计损失量～3000ml/d不足以满足补液需要～发热 导致皮肤蒸发水增多～呕吐腹泻未纠正,病人在病因作用下体钠总量减少～ 血清钠浓度处于高限是因为水钠丢失比例不同～且病因未完全纠正还在继 续丢失钠～故应在补液时加入电解质。 3,治疗前病人发生了高渗性脱水～细胞外液渗透压增加～口渴中枢兴奋～口渴 感明显,因细胞内液水移出细胞～补充细胞外液～故血容量减少不明显～ 血压正常,ADH分泌增加对水重吸收增加～尿量减少,脑细胞脱水～故烦 躁不安,治疗后出现低渗性脱水～细胞外液低渗～水向细胞内转移～故病 人出现血容量不足和组织液减少表现,尿钠减少为醛固酮分泌增加所致。 常见问题 1)低血钾出现与否病例中并没有明显依据;按照常规考虑，应出现低血钾，但不作为本题讨 论重点; 2)高容量性低钠血症(水中毒)最常发生于急性肾功能不全而又树叶不当时。此病例不具 备诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (病因不支持，治疗后血容量并没有增加) 病例4:患者男性，39岁。主因浮肿4年，尿量减少1月入院。4年前一次受凉后发烧、咽痛，经肌肉注射青霉素后痊愈。20多天后颜面出现水肿，伴尿频、尿急。测血压不高，查尿时发现尿蛋白(+)，尿中有红、白细胞，诊断为“急性肾小球肾炎”，经中、西药治疗，水肿消退，尿基本恢复正常。一月前，因劳累后又感恶心，且尿量明显减少，每日约 500mL，眼睑及双下肢出现水肿，血压25.3/13.3kPa(190/100mmHg)，疲乏无力。查体:体温:37.6?，脉搏:86次/min，呼吸:19次/min，血压:21.3/13.3kPa (160/100mmHg)，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，双下肢凹陷性水肿。左肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。心浊音界向左扩大，律齐，86次/min，心尖部可闻及I,?级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾未触及，右肾区叩痛。神经系统检查未发现异常。 实验室检查:尿比重:1.008，蛋白:++，镜下红、白细胞少许。血清总蛋白:61g/L，白蛋白:35g/L，球蛋白:23g/L，血清钠:141mmol/L，血清钾:3.7mmol/L，尿素氮:39mmol/L，肌酐:827mmol/L。内生肌酐清除率:36mL/min。心电图检查提示左室肥大。 讨论患者病程中出现了什么水、电解质代谢异常,其发生机理如何, 参考答案 水肿。此病例水肿为肾性水肿。患者处于慢性肾功能衰竭急性发作期。? 尿素氮升高,正常值3.2-7.1 mmol/L,～肌酐升高,正常值:53-106 mmol/L,～ 内生肌酐清除虑减少,正常值80-120 mL/min,均提示肾小球滤过率下降～ 病因为急性肾小球肾炎,?尿比重低,正常值1.015-1.025,提示肾小管 重吸收水增加。 常见问题: 1, 虽然患者尿有蛋白，但是总蛋白正常(60-80 g/L)说明未出现低蛋白引起的水 肿; 2, 心尖部可闻及I,?级收缩期吹风样杂音为二尖瓣关闭不全，心电图检查提示左 室肥大均为左心功能不全表现。左心功能不全首先导致肺水肿，可是肺部未闻及 干湿啰音，提示没有肺水肿表现。左肺呼吸音低为左心肥大的后果。所以本例未 出现心性水肿。 3, 腹软，肝脾未触及，提示没有肝脏的肿大，故排除肝性水肿。正常人仰卧位屈膝 腹软为正常。若出现移动性浊音(，)为腹水表现。 4, 水肿的概念就是等渗液积聚，故没有“等渗性水肿”一说; 5, 患者血清钾正常故没有钾代谢紊乱