PBL教学---神级内科

PBL(Problem-Based Learning)教学 总目标： 通过以下问题的讨论与学习，学生应该理解与短暂性脑缺血发作，脑梗死(尤其是心源性卒中)急性期诊断和治疗以及二级预防的相关问题。 目标细化： 1. 神经系统体格检查记录完整版，NIHSS评分，mRS评分，BI指数，洼田饮水实验 2. 脑血管疾病的危险因素，TIA与脑梗死的关系，TIA的ABCD2评分，脑梗死的病因分型（TOAST），心源性卒中的临床表现，失语的定义，分类，损伤部位  2009－TIA中国专家共识入院评价、治疗指证：初发或频发的患者；症状持续时间＞1h；症状性颈内动脉狭窄＞50%；明确有心脏来源的栓子（如心房颤动） 已知的高凝状态；加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早（48h内）； 新发TIA应按“急症”处理 ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具） ABCD2评分（总分0-7分） 得分 A年龄≥60岁 1 B血压≥140/90mmHg 1 C临床表现   单侧肢体无力 2 有言语障碍而无肢体无力 1 D症状持续时间   ≥60分钟 2 10-59分钟 1 D糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗 1     ABCD2评分能确定TIA患者是否为卒中的高危人群；通常存在单肢无力或言语障碍，尤其是症状持续1小时以上者。 所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。 应在治疗的初期就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。 ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。 TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment） 心源性脑栓塞；大动脉粥样硬化；小动脉闭塞（腔梗）；其他原因；未能确定病因 3. 房颤与脑梗死的关系，房颤患者的分层治疗，CHADS评分，CHADS2评分 既往常用的CHADS2积分［心衰、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）］相对简单，便于记忆，但其不足是并未包括所有已知的卒中危险因素。鉴于此，ESC指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，同时增加了血管疾病、年龄65～74岁、性别（女性）三个危险因素，最高积分达到9分 CHA2DS2-VASc 评分 congestive heart failure,hypertension,age ≥75 (doubled),diabetes stroke (doubled),vascular disease,age 65–74, sex category(female) 4. 脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症，溶栓治疗的 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 ，关键救治时间点，溶栓治疗有效性的评估，溶栓治疗后病情变化的处理，溶栓后出血转化的相关因素 适应症：年龄18-80岁；发病4.5-6h内；脑功能损害的体征持续超过1h，且比较严重；闹CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。  禁忌证：既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周胃肠或泌尿系统出血；近2周进行过大的外科手术；近1周内有过不易压迫止血部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史但不包括陈旧性腔梗而未遗留神经功能体征；严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤的证据；已口服抗凝药且INR>1.5，48h内接受肝素治疗；血小板计数低于100*109/L，血糖低于2.7mmol/L；血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；妊娠；不合作。 组织纤溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速静点（3小时，有半暗带存在的证据） 关键救治时间点， 溶栓治疗有效性的评估，溶栓治疗后病情变化的处理，溶栓后出血转化的相关因素 5. 心源性卒中患者抗凝治疗的注意事项，预防出血风险的评估。新型抗凝剂的研究进展。 心源性卒中栓子可能为大栓子（心室、心房血栓，肿瘤物质，大的赘生物等）和小栓子（瓣膜性钙化物质、小赘生物、血小板血栓、粘液瘤性物质和脓毒性物质等）。 心源性卒中： 非瓣膜性心房颤动（AF） AF是导致心源性脑栓塞最常见的原因，特别是老年人，50岁以下相对少见。多数源于左房附加物和左房的栓子，尤其是伴有二尖瓣狭窄或左室功能障碍的情况。约70%为非瓣膜性AF（主要以冠心病为主）。各年龄组中，AF使脑卒中增加4~5倍，AF的高危人群（75岁以上，既往有过卒中史，伴有高血压病、糖尿病、冠心病或充血性心力衰竭）每年发生缺血性卒中的比率6%~13%。 大量的RCT试验并没有显示对急性缺血性卒中早期抗凝治疗有益。在心源性卒中也没有见到纯效益，因为很小的获益被出血的风险抵消。因此，急性缺血性卒中（包括心源性卒中）不推荐早期抗凝治疗，可凭专家的临床经验，酌情考虑使用抗凝剂。 AF患者的华法林使用情况有待于加强，有适应症的AF患者，临床使用现状尚不足1/3，INR不达标的情况约占45%。口服华法林INR达到2.0~3.0的AF患者，缺血性卒中的相对风险降低21%。因为西美拉加群可导致肝衰事件，目前仍无法取代华法林作为预防心源性卒中的替代药。一些未来的新型抗凝药物尚处于研发阶段。 非药物手段包括经皮左心耳闭合、左心耳微创隔离术和颈动脉植入过滤网等等。 卵圆孔未闭（PFO） 可能是年轻人隐源性卒中的原因，发生栓塞的危险因素包括PFO的大小、膨出大于1cm、伴有房间隔缺损或二尖瓣脱垂。PFO在一般人群中的患病率约10%，隐源性卒中患者的PFO检出率可高达40%。PFO与脑梗塞到底有多大的因果关系还需要今后澄清。临床上遇到继发于PFO的奇异性栓塞（反常栓塞），需要查找深静脉的血栓来源、凝血方面异常、抗磷脂抗体等。据报道，PFO再栓塞危险为0.6~16%，差别太大，是否需要给予干预尚无定论。PFO的治疗包括介入封堵术、内科治疗（抗凝、抗血小板治疗）和外科手术。但目前没有 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 表明外科干预优于阿司匹林治疗，需要心脏科、介入科和神经科联合进行前瞻性研究，决定各种治疗方法的安全性和有效性。 急性心肌梗死（AMI） 和左心室室壁瘤 AMI引发的脑栓塞并不常见，2%~4%并发脑栓塞，多见于前壁MI。易发生在MI后前3~4个月，尤其第1个月。 心肌病和左房功能异常 慢性心衰加上房颤或全身栓塞事件，推荐抗凝治疗，INR的目标值为2.0~3.0.没有房颤、左心室功能差的患者，理想的抗血栓治疗仍有争议。 感染性心内膜炎 感染急性期给予抗凝加抗生素治疗，但人工瓣膜金黄色葡萄球菌感染导致的栓塞者例外。 主动脉粥样硬化瘤 是老年人隐源性脑栓塞的重要原因，每年卒中的复发率约12%，并不逊色于AF和症状性颈动脉狭窄。斑块厚度超过4mm或活动性斑块者，其栓塞的风险度增加。此类患者，给予抗凝、抗血小板制剂还是他汀类治疗仍无循证医学的证据。 病态窦房结综合征 可引起血液动力障碍，导致分水岭梗塞，应早行心脏起搏置入。 2011年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）卒中指南通过对EAFT试验中的TIA或小卒中的患者，分别接受华法林及阿司匹林治疗后的终点事件分析后得出结论：对有阵发性或持续性心房颤动的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。国际标准化比率（INR）目标值为2.5（范围在2.0—3.0）（Ⅰ类，A级证据）；②2010年中国脑血管病指南提出，对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件，华法林的目标剂量是维持INR在2.0—3.0（Ⅰ类，A级证据） 目前，尚无数据资料 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 心房颤动患者卒中或TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时间，2011年美国AHA/ASA卒中指南指出，在EAFT试验中，约一半心房颤动合并卒中或TIA的患者出现症状14天后开始口服抗凝药物，然而对于存在大面积梗死，严重出血转化及未得到控制的高血压患者，可适当延迟给药。 造成缺血性卒中患者溶栓后转归不良的最重要的两个危险因素是血糖水平升高和颅内出血。 6. 急性脑水肿的脱水降颅压治疗 临床使用脱水药的指征是：较大病灶的脑梗塞;有头痛、呕吐等颅内压增高的证据;出现意识障碍。 CI在发病后24-48h内，水肿高峰于发病后3-5天，甘露醇滴速越快而其脱水作用越强，使用7+-3天，严重者14+-3天，半衰期1.32+0.22h， 反跳现象：因为脑脊液中甘露醇 7. 脑卒中相关并发症有哪些？如何预防与处理？ 8. 卒中单元的概念 9. 卒中相关肺炎的诊治 10. 卒中与营养障碍 11. 下肢静脉血栓的预防 12. 康复治疗 脑卒中康复医疗基本原则（WHO，1990） （1）正确选择病例，掌握好适应症和禁忌症 （2）及早开始；（3）分阶段进行；（4）按一定的康复程序进行； （5）进行全面的康复（身体水平、活动水平、参与水平） 13. 大动脉粥样硬化性卒中二级预防三大基石的治疗药物 14. 如何评估抗血小板治疗的有效性?抗血小板治疗药物的选择 15. CARESS 研究 纳入新近3 个月有TIA 或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者， 分别给予氯吡格雷+ 阿司匹林和阿司匹林单药。结果显示，氯吡格雷+ 阿司匹林治疗7d 可显著降低MES 阳性率达37.3%；阿司匹林单药治疗组有4 例卒中复发， 而氯吡格雷+ 阿司匹林组未发现大出血或致死性出血。 CLAIR 研究 本项前瞻性、国际多中心的研究比较了氯吡格雷+ 阿司匹林与安慰剂+ 阿司匹林的疗效，入选人群包括颅内动脉或颈动脉狭窄，以及用经颅多普勒监测诊断MES 阳性急性缺血性卒中或TIA 患者。研究证实，在以颅内大动脉狭窄为主的急性缺血性卒中或TIA 患者中，氯吡格雷+ 阿司匹林治疗较单用阿司匹林可显著减少MES 阳性率。氯吡格雷75 mg+ 阿司匹林治疗第2 d，MES 的阳性率显著降低达42%；治疗第7 d，MES阳性率进一步显著降低达54.4%，提示联合治疗较单药治疗有降低卒中复发的趋势。CLAIR 研究为亚洲卒中人群二级预防中早期、短程应用双联抗血小板治疗提供了新的证据， 对卒中二级预防策略的选择具有重要指导意义。 TOSS Ⅱ 研究 该研究对比急性缺血性卒中发生14 d 内使用西洛他唑+ 阿司匹林和氯吡格雷+ 阿司匹林的疗效，主要终点为磁共振静脉血流成像提示症状性颅内动脉粥样硬化狭；次要终点为经磁共振成像证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症。结果显示，与氯吡格雷+阿司匹林组相比，西洛他唑+阿司匹林并不能更显著减少症状性颅内动脉狭窄的进展；在氯吡格雷组新发非症状性脑缺血灶更少；两组血管事件和出血并发症类似。