评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
三、医院服务（“三好一满意”活动）（181分）
（一）医德医风及服务行为管理（20分）
（二）院务公开（10分）
按照国家有关规定，开展院务公开工作。院务公开应遵循合法、全面、便利、快捷、有效的原则。院务公开要做到监督检查到位。
（三）维护患者的合法权益（23分）。
（四）门诊及服务流程管理（63分）
1.医院门诊诊疗流程规范、简化、高效。合理安排专业技术人员（10分）。
2.服务流程管理（15分）。
3.预约挂号与诊疗服务（15分）。
4.便民服务（23分）。
（五）服务收费管理（45分）
1.坚持因病施治、合理检查、合理用药原则，严格执行国家医疗服务和药品价格管理政策（6分）。
2.向社会公示医疗服务、常用药品和主要医用耗材的收费价格，提高收费透明度。为患者提供医药价格及费用查询服务，明确告知住院患者医疗费用查询方式（4分）。
3.严格执行国家医疗服务价格政策，严格执行住院患者费用一日清制度并将收费内容通过适当方式告之患者；患者出院时须提供详细的总费用清单（18分）。
4.接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉（2分）。
5.严格执行国家有关药品和医用耗材集中招标采购和价格政策（10分）。
6.不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行相关的检验、检查的费用（5分）。
（六）医保管理（10分）
1.设置医院医保管理机构，建立医疗保险
管理制度
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和相应保障措施，重视医保
合同
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管理（3分）。
2.加强医保病人医疗费用审核，努力减少医保患者医药费用预付，方便医保患者就医结算（4分）。
3.公开医疗价格收费
标准
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，公示医疗保险支付项目。保障各类参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意（3分）。
（七）社会评价（10分）
1.医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量（5分）。
2.按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动（5分）。
1. 医院按照卫生部与省卫生厅要求，积极开展“三好一满意”活动。活动包括有专门部门负责组织、宣传动员、制订有活动方案、方案切实进行了实施执行，并收到了一定效果。
2.有制度与相关措施确保《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的执行并有记录。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
3.有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度。每半年开展一次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。建立医德医风建设制度、奖惩措施健全并认真执行。对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。有廉洁行医的规定、制度及定期教育。重点查医务人员在医疗活动中向患者索要红包和其他馈赠的处理规定并有检查结果。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定。发现违反规定行为的及时处理。
4.有健全的约束机制和监控制度。纪检、监察、审计部门每季度定期进行检查。发现违反规定行为的及时处理。有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
5.开展医德查房、医师定期考核和医务人员医德考评工作。
6.落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉，并根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
7.制定有严禁使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人的规定，并有效执行。
8．有转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。
1.按照卫生部和省卫生厅要求规范开展院务公开和科务公开工作，并依照2008年7月1日卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》内容符合规定，形式便利、快捷、有效。职工行使民主权利，参与医院管理。按照卫生部2010年1月8日关于印发《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》的通知执行。开展内部监督和考核并有记录，接受外部监督。成立党政工纪委负责人组成的领导小组并有健全的制度，并定期检查及考核。
2.有向社会公开相关信息的措施，在院内公共场所，如门诊大厅、候诊室、住院处等处用多种形式向患者及家属适时公布本院医疗服务信息。有患者权利的告知。
3.有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。对存在的问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
能采取措施切实加以改进，取得实效。
1.医院有相关制度保证医务人员履行告知义务，开展知情同意和告知培训。医务人员应尊重和维护患者的知情同意权、患者及其家属对病情、诊断治疗手术等措施的医学目的、医疗风险、替代医疗方案等具有知情选择的权利。手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到１００％，并签订书面知情同意书。
2.医院有尊重病人隐私权的措施。有尊重患者的服务规范。门诊各临床与医技科室能提供私密性良好的诊疗环境。医学影像检查应为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件。诊断室及治疗检查室做到一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、进行诊疗活动时应有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或家属在场。
3.尊重、关爱患者，服务热情、周到，主管主刀医师能够使用患者易懂的方式、语言亲自与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。有医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开患者（家属）座谈会。对人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。
4.开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。符合规定进行的临床试验、药品试验、医疗器械试验等应按规定开展伦理学评价、履行患者告知率达到100％，并签订书面知情同意书。并在疗效、安全性及成本效益等方面进行监管。
5.尊重民族习惯和宗教信仰。
6.医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程，公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待，有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口均有患者投诉接待、处理规定。 对投诉的问题及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。
1.医院门诊空间设计合理，诊疗流程规范、简化、高效。现场察看各窗口病人排队等候的情况，单个窗口排队等候人数应少于15人。
2．三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥６０％。
3.有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。
4.对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施。
1.医院制定有规范、全面的服务指南，为病人提供连续的服务。门诊（包括复诊）、急诊、住院、手术、产房、ICU、特殊治疗、会诊、转科、转院、出院、随访等环节畅通，不拒诊拒治拒收危重患者。职能部门有针对服务质量的持续改进措施，定期与不定期对能否保持通畅的连贯服务的程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。
2.病房、门诊的建筑符合诊疗流程要求，优化门诊布局结构。服务环境和设施舒适、温馨。设有医院就诊指南。设有残疾人无障碍的服务设施。
3.挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间≤１０分钟。门诊候诊椅与工作流量相称。
4.医院有专门的部门或人员对医疗服务流程实施管理，有持续改进的措施和记录。
1.公开出诊信息，门诊采用现场、电话、网络等多种形式开展普通、专科、专家预约挂号服务。预约挂号量占挂号总量比例要达到省卫生厅要求。对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。提高患者预约就诊比例。
2.开展预约诊疗服务，有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程。
3.严格执行卫生部、省卫生厅关于病人转院工作的规定，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
1.门诊提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。医院科室及医务人员标识规范、清楚、易懂、醒目。设有咨询分诊服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务事宜。对孕妇、儿童、老年人及有困难的病人能提供导医与帮助服务。
2.改善门诊服务、方便患者就医，鼓励医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
3.能为疑难患者提供便捷的多科门诊会诊服务。
4.设有医院就诊指南。设有残疾人无障碍的服务设施。有医院建筑平面图示与引导标志、醒目。服务设施有预防意外的措施与警示标志。 有适宜的停放病人用车辆的区域。提供饮水。提供市话设施或其他便民服务。卫生间清洁、无味、防滑。
5.普通门诊大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
6.提供健康教育材料。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。临床科室能根据专业特点制定健康教育
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
并对住院前几位病种的临床表现，诊断要点，治疗方法，康复指导等内容有所体现。
1．检查执行省卫生厅《关于加强医疗机构医药费用管理的通知》情况。重点查是否设立价格管理机构（岗位），明确价格管理职能；有无专（兼）职物价管理人员，是否熟悉医疗服务价格政策；是否建立医疗收费价格管理制度。
2．是否建立费用审查制度和相关责任追究制度；是否定期进行医疗收费专项检查；对发现的收费问题是否积极整改。
1.向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏，触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。
1.无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费。
2.按规定对一次性医用耗材差价率作价。
3．为出院患者提供住院总费用明细清单。
4.可收费耗材实际使用量与收费数量应相符。
5.有可收费耗材的管理制度，重点查出入库与验收记录。
有接待收费投诉的制度，专人负责服务价格及收费投诉管理。
1．按要求参加规定范围内的药品和医用耗材集中招标采购。
2． 中标药品价格零售价不得超过物价部门规定价格。
3． 有确保中标药品院内使用的措施，并有效执行。
4． 公示药品价格，对实行政府定价的药品，还应公示其最高零售价格。
5． 实行医用材料价格公示，包括品名、规格、价格等。
1. 医院对开展有关临床试验、药品试验、医疗器械试验有明确的制度与审批程序。
2. 有禁止向病人收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行相关的检验、检查的费用的规定。
3. 职能管理部门对开展上述工作有监管记录。
1.应设立独立的医保管理组织机构，明确其为医院职能管理部门。
2.明确分管医保工作的院领导，配备医保管理人员，医保办有明确的岗位责任制和管理制度。
1.严格执行医保三大目录规定，合理检查、合理治疗、合理用药。
2.门诊用药、出院带药符合规定。
3.医保审核结算是否实行“一站式”服务。
1.执行物价部门规定的药品价格和医疗收费项目及收费标准。
2.使用非医保范围的用药、诊疗项目及服务设施事先征得参保人员同意并签署自费协议。
有院长接待日、院长信箱、社会监督员、职工、病人及家属有反应意见的渠道。
1.职工对管理组织机构和院领导满意度调查≥80%。.
2.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≧90%。
3.患者和社会对医疗服务的满意度≧90%。
4.病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度≥90%。
5.每月定期征求病人的意见，患者对营养部门服务满意率≥85%。
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检查医院有关文件与实证。
无专门部门负责、无宣传动员、无活动方案、方案未切实实施执行各扣2分；未开展活动不得分。
无制度与相关措施扣1分，无记录扣1分；发生遗弃病人一票否决。
无组织体系及相关制度扣1分，无培训记录扣0.5分，无监控及约束机制扣0.5分，无廉洁行医的规定、制度及定期教育、检查处理规定扣2分，有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定的倒扣20分。
无制度、无检查各扣1分；无处理扣2分。
未开展以上工作各扣1分。
无投诉管理规定、无分类受理记录、无改进记录各扣1分。
无相关规定扣1分，执行不到位无检查记录各扣1分。
无相关规定及批准程序各扣1分。
无领导小组和相应制度扣2分，公开内容不到位扣2分，无监督考核记录扣2分，未接受外部监督扣2分。
无向社会公开相关信息措施及内容记录各扣2分，信息不完整扣2分，无患者权利告知扣2分。
无渠道与制度扣1分，无专人负责扣1分，无改进措施并取得实效各扣1分。
无履行告知义务的制度和相关培训各扣2分，知情告知内容不完整各扣2分。
无措施及服务规范扣2分，诊疗环境医务人员无保护患者隐私措施一处扣2分。
主诊主刀医师未亲自检查病人并亲自沟通各扣1分，无医患沟通制度及执行记录各扣1分，未培训扣2分，未定期开座谈会及领导直接听意见扣2分。
无审核管理程序、无知情告知、无伦理评价、无监管各扣1分。
有不尊重行为不得分。
无工作制度、无分类管理规定、无投诉处理流程、无专人管理、无规范记录及处理及整改记录等各扣1分。
1.门诊医疗环境布局不合理，未设专门侯诊区，扣1分。门诊流程复杂紊乱，效能低扣1分。
2.单个窗口排队等候人数多于15人不得分。
未达到规定要求的酌情扣分。
没有突发意外紧急情况的处理预案或抢救物品配备不完善不得分；实地考核医护人员对应急预案的掌握程度,门诊医护人员不能熟悉掌握应急预案的扣1分，运用不熟练的扣 1.5分。
医院没有制定具体的监控措施不得分；抽查门诊病历5份, 检查医生开具的检查项目、药物的合理性, 发现一例不合理扣0.5分。
无服务指南、无连续的服务管理扣1分；拒诊拒治拒收危重患者不得分；无职能部门的检查改进记录扣2分。
一项未达到要求扣1分。
现场查看。未达到要求一项扣1分；候诊椅不够各扣1分。
无专门的部门或人员管理、
无措施和记录不得分。
未公开出诊信息扣1分；未开展预约挂号不得分；预约挂号量占挂号总量比例未达到省卫生厅要求扣3分；未达到要求一项扣1分。
未开展预约诊疗服务不得分；制度、规范不全扣1分。
未达到要求不得分。
无门诊就诊咨询、无导诊及其他便民服务、标识不规范、导诊人员不熟知各服务流程、无帮助困难病人措施各扣1分。
无支持晚间门诊和节假日门诊措施不得分。
不能提供多科会诊不得分。
每一处不符合要求各扣1分。
未达到规定时间各扣1分。
无健康教育计划、无相应执行记录、无普通患者及专科患者健康教育知识内容、无出院健康指导各扣1分。
查阅物价管理制度，无制度，不得分；抽查20份出院病历，有不合理检查或用药的病历占被抽总数1/3及以上的不得分，低于1/3的酌情扣分。
查阅相关管理制度，无制度，不得分；查阅检查及整改记录，执行有缺陷酌情扣分。
1.未对主要收费项目及标准进行公示不得分；收费项目及标准公示不到位、不能及时答复患者的费用查询酌情扣分。
1.抽查病历、按照属地收费标准对收费进行核查，发现有违反规定的，不得分。
2.抽查5个可收费一次性医用耗材差价执行情况，有违规者不得分。
抽查病历、按照属地收费标准对收费进行核查，发现有违反一条规定的，不得分。
抽查5个可收费一次性医用耗材差价执行情况，有违规者不得分。
1.无明细清单的不得分；清单内容有缺陷的酌情扣分。
2.抽查使用项目与收费记录，有违规不得分。
3.无制度或记录不得分，执行有缺陷酌情扣分。
无专人负责不得分。无制度不得分；查阅收费投诉、处理结果及整改记录，并进行电话回访，执行有缺陷的酌情扣分。
应参加而未参加招标采购的不得分。
发现有违反物价部门规定的不得分。
无措施不得分；执行有缺陷的酌情扣分。
未公示药品价格不得分；公示未达规定要求酌情扣分。
发现有违反物价部门规定的不得分。
查阅相关资料。未建立相关制度或未经过审批的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。
无规定不得分；发现有违反规定的不得分。
无监管记录的不得分；发现问题未进行改进的不得分。
未公示医用材料价格的不得分；公示未达到规定要求的酌情扣分。
未设立独立的组织机构或
未明确职能部门的不得分
医保工作分管领导未明确或未配备专职管理人员的酌情扣分。制度不健全的扣1分。
替换目录内外诊疗项目及服务设施、将自费药替换为目录内药品等套取、骗取医保基金的,一票否决。
门诊大处方、出院超量带药不得分。
审核结算流程繁杂酌情扣分。
擅自提高药品价格、增加收费项目、重复收费、分解收费项目及提高收费标准的不得分。
未知情同意的导致投诉的酌情扣分。
无记录、无公示及改进记录各扣1分。
未达标者不得分。
浙公网安备 33021202002483