【doc】二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用研究

【doc】二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用研究 二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异 位中的应用研究 68 2008年9月 第15卷第9期 护理 JournalofNursing(China) September,2008 Vo1.15No.9 【药械护理】 二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用研究 胡君娥,龚兰,赵东娥,陈红宇,周娟,唐运香 (华中科技大学同济医学院附属荆州医院肿瘤科,湖北荆州434020) 【摘要】目的探讨二维超声及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用价值.方法将36例PICC患者异位人 颈内静脉,对侧无名静脉,右心房及下腔静脉的导管,在二维超声及彩色多普勒超声监视引导下正位,正位后及时行导管头端定 位,再行X线摄片导管头端定位,以x线摄片定位结果为标准,记录二维超声及彩色多普勒超声引导置管后导管头端定位的准确 率及纠正头端定位的成功率.结果36例导管异位患者正位成功率及头端定位准确率均为100%.结论二维超声及彩色多普勒 ,及时,安全的正位方法,超声引导下行PICC导管头端异位后正位是一种实用,直观 值得』临床推广. 【关键词】PICC;二维超声;彩色多普勒超声;导管异位;导管正位 【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1008—9969(2008)09—0068—03 StudyonApplicationof2—-DandColorDopplerUltrasoundinRectifyingPICCDystopy HUJun—e,GONGIn,ZHAODong—e,CHENHong—yu,ZHOUJuan,TANGYun— xiang (Dept.ofOncology,theAffiliatedJingzhouHospitol,TongiMedicalSchool, HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou43402China) Abstract:ObjectiveToexplorethevalueofapplicationof2-DandColorDopplerUltrasoundinrectifyingPICCdystopy.Methods Thecathetersof36PICCpatients,whichweredislocatedintotheinternaliugularvein,contralateralinnominatevein,fightatriumand inferiorvenacava,wereputtotherightpositionunderthemonitoringof2-DandColorDopplerUltrasound.Immediatelyafterthe orthophoria.theheadofthecatheterwasfixed.ThenthepositionsofthecatheterheadwereX—rayed.Wi【htheresultsobservedfrom theX—raying.theaccuracyrateandsuccessrateofcatheterheadfixationbymeansof2一 DandColorDopplerUltrasoundwere recordedandthen.ResultsTheaccuracyrateandsuccessratewereboth100%.ConclusionOrthophoriaofdislocatedcathter underthemonitoringof2-DandColorDopplerUltrasoundisapractical,timelyandsafemethodwhichallowsfordirectperception. Keywords:PICC;2一 DUltrasound;ColorDopplerUltrasound;dislocationofcatheter;orthophoriaofcatheter 经外周置人中心静脉导管(peripherallyinserted centralcatheter,PICC)自90年代在我国开展以来, 以其操作简单安全,并发症少,耐高渗,便于长时间 留置等优点得到了临床的普遍推广.其留置时间长 短很大程度上取决于导管头端的位置.资料显示『l,1: PICC导管头端的最佳位置为上腔静脉.若头端异位 于其他血管,极易导致静脉炎,回血后导管堵塞,静 脉血栓-4]等并发症而在治疗未完成时就得拔除导 管,从而使留置时间缩短,有时需重新置管,既加重 了患者经济负担,又增加了患者的痛苦;若异位于右 心房及以下,可引起心律失常,心肌损伤等.如果异 位能得到及时纠正,将会杜绝或减少上述并发症的 发生.国内有学者【曾采用X线透视,数字减影血 管造影技术(DSA)指导下纠正异位的导管,但均未 正位入最佳位置——上腔静脉,两者正位过程中均 存在射线对人体的伤害,其中DSA正位时还需穿上 沉重的铅衣,无疑加大了操作的难度,且价格较贵. —04—26 【收稿日期】2008 【基金项目】荆州市科技攻关项目(20072PE1—5) 【作者简介】胡君娥(1969一),女,湖北天门人,本科学历,副主任 护师,护士长. 国外关于异位正位的方式尚未见报道.因此,探讨一 种实用,直观,简便,科学的导管异位正位方式势在 必行.笔者经查阅资料及临床实践后了解到:二维超 声技术(Two—dimensional,2一D)能清楚显影PICC;彩 色多普勒超声(ColorDopplerFlowImaging,CDFI)技 术能有效分辨动静脉血管;超声探头能有效压闭静 脉血管.2006年1月一2007年l2月,我科联合使用 2一D及CDFI引导下纠正PICC导管头端异位36 例,有效杜绝了导管异位所致并发症的发生,正位成 功率100%.现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料2006年1月一2o07年12月入住 我院肿瘤科,均因外周血管状况差在直视下无法置 管而采用CDFI及二维血流显示(简称B—FLOW)技 术引导下行PICCII的患者36例,所选静脉均为贵要 静脉.其中男20例,女16例,年龄42,67岁,平均 58岁.肺癌12例,乳腺癌10例,鼻咽癌8例,脑瘤4 例,非霍奇金淋巴瘤2例.异位人颈内静脉23例,其 中不能配合有效曲颈者2l例,分别为强迫体位6 例,肥胖5例,颈项强直4例,颈肩部疼痛不能曲颈 第9期胡君娥,等.二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用研究69 到位3例,意识不清无法配合2例,颈部肌肉纤维化 l例,能有效配合曲颈者2例;异位入对侧无名静脉 2例;异位入右心房8例;异位入下腔静脉3例. 1.2仪器与方法 1.2.1仪器构件美国GE公司生产的VIVID7型 或Logiq7型彩色超声仪,配备6,10MHz线阵高频 探头,2-4MHz心脏探头及2一D,CDFI. 1.2.2操作方法引导置管前助患者取去枕平卧 位,头偏向拟穿刺手臂对侧(颈项强直及不能合作者 除外).开启CDFI,以线阵探头在锁骨上窝距穿刺侧 胸锁关节约4-5cm处以斜切方式找到锁骨下静脉, 颈内静脉及无名静脉汇合处,然后以横切方式定位 颈内静脉体表位置,用龙胆紫在与探头纵轴中点贴 近的皮肤上标记一点定位为颈内静脉体表位置.待 引导置管的导管送至预测定长度后,再助患者头 偏向穿刺手臂对侧,启动2一D,将探头在龙胆紫定位 处以纵切方式探查颈内静脉内有无导管.若未见导 管,则将探头切换成斜切面,可见导管斜行向下进入 无名静脉,接着以相同的方法在置管对侧锁骨上窝 处探查对侧无名静脉,若未见导管,将探头切换为心 脏探头后置于锁骨上窝处向下扇扫以判断导管是否 进入无名静脉或上腔静脉.若导管异位入颈内静脉, 操作者可在2一D动态监视引导下将导管退至锁骨 下静脉,然后将探头换成线阵探头,在龙胆紫标志处 再次定位颈内静脉,引导者用探头横断面对准颈内 静脉近心端施加压力,待视频显示颈内静脉完全压 闭后,操作者在无菌操作下以右手持无菌镊重新送 管至测定长度后嘱引导者松开探头,重复探查以排 除导管再次异位入颈内静脉,对侧无名静脉,确定进 入上腔静脉.上述操作完成后,嘱患者平卧双腿屈 曲,腹部放松,引导者用心脏探头在患者剑突下窝处 横向扇扫,观察导管有无进入右心房或下腔静脉,若 进入,可即时在二维引导下由操作者将导管退至上 腔静脉内.然后接肝素帽,局部固定,行x线摄片定 位. 1.3正位成功标准导管头端位于上腔静脉内. 2结果 异位入颈内静脉的20例,异位人对侧无名静脉 的2例,异位人右心房的8例,异位人下腔静脉的3 例患者均1次正位成功;异位入颈内静脉的2例患 者2次正位成功,1例4次正位成功. 3讨论 3.1提高传统PICC置管异位的正位成功率对 PICC置管后异位正位的处理,国内外鲜见报道.笔 者曾使用X线透视【,DSAl引导下纠正5例PICC 头端异位至颈内静脉的导管,因患者不能有效曲颈 压迫颈内静脉,加上操作者也未使用有效的方法压 闭颈内静脉,其中只有l例到达了上腔静脉,而且正 位过程中出现了多次异位入颈内静脉的情况,结果 说明使用这种方法正位存在很大的机遇性.采用2一D 及CDFI引导正位时,引导者可在视频显示颈内静 脉后,使用线阵探头以横切方式准确压闭颈内静脉 近心端,使得导管只能朝无名静脉走行,从而大大提 高了PICC异位正位的成功率.本组23例异位入颈 内静脉的导管采用压迫引导正位后,1次正位成功 20例;2次正位成功2例,此2例患者为该项技术使 用的头2例,技术不成熟,压迫颈内静脉时未直接按 压颈内静脉近心端;1例4次正位成功的患者是因 为此患者鼻咽癌放疗后导致颈部肌肉纤维化,前3 次引导者用探头向颈内静脉施加压力时患者觉得不 能接受,使得颈内静脉未被完全压闭,第4次患者配 合后压闭颈内静脉后正位成功.对PICC异位人颈 内静脉的预防,临床上均采用此方法:首选右上肢静 脉,且在导管尖端到达肩部约20,30cm时,让患者 头转向穿刺手臂,尽量使下颌靠近肩部使锁骨下静 脉与颈内静脉之间形成锐角,以便导管通过锁骨下 静脉进入无名静脉而不是颈内静脉.此方法对能有 效配合偏头的患者而言,无疑适用,但对一些肥胖, 颈项强直,强迫体位,颈部纤维化,神志不清而无法 配合的特殊患者,此方式便失去了应有的意义.本组 导管异位人颈内静脉的23例中不能配合有效曲颈 者2l例,说明置管过程中患者若不能有效曲颈将大 大增加导管异位的发生.2一D及CDFI引导正位过 程中,引导者可在视频清晰直视下准确使用探头压 闭颈内静脉,无论患者能否曲颈,均可轻松纠正异位 人颈内静脉的导管,同时提示临床操作者,对不能配 合有效曲颈的特殊患者最好选用CDFI及B—FLOW 引导下置管并在导管行至锁骨下静脉时便使用探头 压闭颈内静脉近心端,从而预防导管异位入颈内静 脉.关于导管异位人对侧无名静脉及右心房,下腔静 脉的纠正,目前国内外均无固定的方式可循,均需等 X线摄片定位后测出异位的长度,患者回病室由操 作者进行正位.对异位入对侧无名静脉的,一般主张 退至近侧无名静脉即可,且退管后还有待进一步摄 片证实导管是否人近侧无名静脉,因异位的导管是 弧形走向,X片上只能测出大致的长度.对异位入右 心房,下腔静脉的,因导管走行呈一直线,所测得的 异位长度与退管长度基本能吻合,因此一般只需将 70护理 导管退出所测得的异位的长度即可,无需再次摄片 定位.以上方式虽也能有效预防和纠正异位的导管, 但不能做到定位,正位1次完成,需等摄片定位结果 后才能进行.2一D及CDFI技术的使用,能及时,准 确地将异位入对侧无名静脉,右心房及下腔静脉的 导管回复至上腔静脉内,使得传统PICC置管异位 正位的成功率大大提高.本研究中导管异位后总体 正位成功率达100%. 3.2延长导管的留置时间PICC导管头端的最佳 部位为上腔静脉,若导管不能到达此处只能作为中 等长度的导管使用.有报道,中等长度的导管可使 用2周左右.陈向荣等1报道的使用时间为36,78d. 临床观察中发现,中等长度导管易并发静脉炎及回 血后堵管,与MichelleE等_2l报道相同,从而使得患 者在化疗疗程未完成前不得不强行拔管.我科使用 X线透视及DSA引导下正位未到位的4例患者中, 最后均将导管退至锁骨下使用,其中3例因锁骨下 静脉炎致局部疼痛而拔管,1例因经常回血致导管 堵塞后无法再通而拔管,留置时间为2l,75d,介于 MicheleL等及陈向荣等'1研究结果之间.以上3 种时间段虽也协助患者完成了一定时期的治疗,但 此时间段无法满足肿瘤患者多周期,长时间段化疗. 若正位成功,则可使诸如静脉炎,堵管等并发症的发 生率大大降低,留置时间延长.其原因为:上腔静脉 血流速度为2000-2500ml/min,锁骨下静脉血流 速度为800ml/min,药物进入上腔静脉后可被血液 快速稀释,基本上不会对血管造成刺激,较上腔静脉 而言,锁骨下静脉较慢的血流速度延长了药物在血 管局部滞留时间,从而导致静脉炎的发生.有关易堵 管的原因目前尚不清楚.对于异位于颈内静脉,对侧 无名静脉患者经采用2一D及CDFI引导正位成功后 显示:导管留置时间为3个月,1年,均为化疗结束 患者主动要求拔管,无1例静脉炎,回血后堵管等原 因所导致的拔管. 3.3降低正位过程中导致感染的风险目前,PICC 置管后头端定位的金标准为X线摄片定位llo1.若摄 片显示导管异位,患者需回操作室由操作者重新建 立无菌区后进行正位,然后再次到影像科重新定 位.而实际操作中很难做到1次正位成功.如我院 乳腺科有1例患者置管后摄片示导管异位人颈内 静脉,操作者采用多种方式如:使患者下颌尽量贴 近穿刺侧肩部,助患者取坐位以借助重力作用及指 压颈内静脉等方式,结果正位3次,3次摄片定位 仍异位于颈内静脉.通过课题组会诊后采用2一D 及CDFI引导1次正位成功.此患者多次往返于科 内操作室与影像科之间,且导管多次进出血管,即 使操作者遵循了严格的无菌操作,也难免会增加感 染的风险. 3.4降低了操作的难度,避免了射线对人体的伤害 对异位的纠正,x线透视引导及DSA成为许多 学者推崇的方式.但实际操作中,这两种方式均不 可避免存在射线对患者或护士的伤害,其中DSA 价格是正常胸片的3倍以上,且护士还需穿上沉 重的铅衣,加大了操作的难度.使用2一D及CDFI 技术后,在置管的当时便可发现异位的导管并在 两者动态监控下轻松地对异位导管进行适时纠 正,在降低操作难度的同时,也避免了射线对人体 的伤害. 美国食品和药物管理局推荐PICC尖端理想 的位置在上腔静脉,当导管不放在上腔静脉时, 导管功能障碍及并发症的发生几率将增加.联合 2一D及CDFI能准确定位异位的导管并引导操作 者直观,动态,及时地纠正异位,在降低导管异位 所致的堵塞,血栓性静脉炎及血栓的同时,延长了 导管的留置时间,减少或避免了射线对患者或护 士的辐射,降低了医疗成本的浪费,值得临床推 广. 【参考文献】 [1l宋林萍.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应 用【J1.解放军护理杂志,2003,20(1):50. 【2】MiehelleE,Harako,ThanhH,Nguyen,AllenJCohen.Opti? mizingthePatientPositioningforPICCLineTipDetermina- tion【J】.EmergencyRadiology,2004,10(12):186-189. 【3]罗秀娟,缪景霞,周瑾.PICC置管致肘静脉血栓形成1例 分析与思考[J】.南方护理,2005,12(7):95. f41陈雅致,石新华.肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护 理【J】.护理,20o7,14(2):65—66. f5】陈向荣,王晓娅,李丽,等.经外周中心静脉导管异位14例 的原因分析及预防【J】.解放军护理杂志,2o05,22(7):68— 69. 【6】汤亚琴,姜珍.PICC置管后并发症的观察与护理【J1.中国 误诊学杂志,2o07,7(14):3339—3340. 【7】楼晓芳,高剑虹,朱海虹.新生儿PICC导管异位的原因分析 及预防【J】.中华护理杂志,2004,39(8):621—622. 【8]胡君娥,龚兰,唐运香,等.彩超及二维血流显像技术在 PICC置管中的应用及效果【J】.中华护理杂志,2007,42(8): 739—741. f9lMicheleL,WalterJ,HerholzerJr,eta1.GuidelineforPre. ventionofIntravascularDevice—relatedInfection『J1.AmJ Infect.Contm1.1996,24f41:262—293. (1O]许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防【J】.中国实用 神经疾病杂志,2007,10(8):l24—125. 【本文编辑:方玉桂江霞】