受限空间作业票
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受限空间作业票
作业所在单位 施工作业单位 分析时间
分作业地点 作业内容 氧气浓度
析作业时可能存在介质 有毒气体浓度
结作业时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时 可燃气体浓度
果 风险识别 风险削减措施 采样人 管道容器危险气体串入 将作业处连接管道能量隔离 分析人 1 作业处(容器内)有可燃气有毒气体 用水处理干净或用空气转换分析合格 补充措施: 2
缺氧窒息或富氧中毒 取样分析氧含量19%-23.5%(体积) 3
容器内移动设备伤害 转动设备停电上锁，挂警示牌 4
作业处有射线装置对人有伤害 关闭 作业单位安全员确认: 5
作业处温度超过40度人员中暑 通风降温 6
作业处存在有毒有害物质 穿防护服戴隔离式呼吸器，备用应急长管呼吸器 7
作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸 将易燃物清理干净后用用石棉布封堵盖严 8
作业产生火花发生燃爆 使用防爆工具作业 作业单位负责人确认: 9
需要用火作业 办理动火作业票 10
特殊有限空间作业 制订特殊有限空间作业安全方案 11
当班班长确认条件签字: 年 月 日
工段监护人员确认安全签字: 年 月 日 主管部门安全员确认:
作业处止方坠落物坠落伤人 在作业点上方设置隔离屏障或支撑 1
作业面上有孔洞易坠落伤人 用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离 2
作业场所黑暗易发生人员伤害 使用安全电压照明 3
电气用具、照明不防爆引爆可燃物 使用防爆工具、防爆灯具 主管部门负责人确认; 4
作业现场潮湿、有滴水 穿防水护服 5
作业场所有粉尘对人体造成伤害 戴防尘护具 6
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高处作业易发生坠落 作业者戴安全带作业 7
作业现场上下通行不畅通 建立通道，搭设上下梯子 安全环保部负责人确认: 8
监护人看不到作业人员作业 作业人与监护人确定联络信号定期联络 9
发生突发事件遗漏作业人员 每次作业前后清点人数 10
特殊有限空间作业 落实特殊防护措施，并进行应急演练 11
作业人确认签字:年月日 总经理/总经理助确认:
作业负责人确认签字:年月日
项目负责人确认签字:
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