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卵巢囊肿.doc

卵巢囊肿

越害怕越孤单_
2019-06-13 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《卵巢囊肿doc》,可适用于医药卫生领域

姓名:陈芳菊科室:妇科床位:病案号:ID号:第页清水县土门乡卫生院病案纸清水县土门乡卫生院入院记录姓名:陈芳菊出生地:天水市清水县年龄:岁职业:农民性别:女入院时间:名族:汉族记录时间:婚姻:已婚病史申述者:本人籍贯:甘肃清水可靠程度:可靠主诉:下腹痛、月经紊乱伴阴道异物排出两月。现病史:患者于两月前,由不明原因出现下腹疼痛,月经紊乱、阴道时常有异样液体流出。患者自觉腹围增大,可摸及下腹有包块,尤早晨憋尿时清楚,排尿后可能又消失。偶尔腰痛、腹胀,可出现尿频,但无尿痛、尿急,或有便秘。曾在本村村卫生室有过治疗(具体药物不详),但效果不显。为进一步诊治在家人的陪同来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收入我科,发病以来精神,食欲欠佳,小便量少,大便正常。既往史:平素体健,否认肝炎,结核,伤寒等传染病史,否认高血压,糖尿病等病史,否认食物中毒及药物过敏史,否认手术及外伤史,预防接种随当地。个人史:生于本地,在家务农,无外地居住史,无冶游史,平素生活规律,性情温和,生活中无不良嗜好。婚姻史:适龄结婚,爱人及子女均体健,夫妻关系和睦。月经史:初潮,月经周期,经期。痛经明显,月经量多,白带异常伴有异味。家族史:父母健在,家族中无其他阳性病史可载。体格检查T:℃P:次分R:次分BP:mmHG急性病容,表情痛苦,神志清楚,查体合作。全身皮肤弹性良好,无黄染及皮疹。全身浅表淋巴结均未触及。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆约mm,双眼视力均正常。两外耳道无溢脓性分泌物,鼻通气良好,鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心界不大,心律次分,节律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,心杂音级。腹部平坦,无彭隆及凹陷。腹壁静脉无曲张,无皮疹,瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,腹软,下腹部有轻度压痛,无反跳痛,可扪及包块。肝在右侧锁骨中线肋缘下未触及,但弄未触及,脾肾未触及,无液波震颤及振水音腹部胃泡区叩诊鼓音,无移动性浊音,肝浊音界位于右侧锁骨中线第肋间隙,肝脾肾区无叩击痛,肠鸣音弱,次分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形,生理弯曲存在,活动度良好,棘突无压痛及叩击痛。四肢无畸形,双下肢无水肿。未见杵状指,无关节肿痛及畸形,各项生理反射均存在,病理反射未引出,巴彬斯基征阴性。专科情况:口服消炎药物,症状一直未缓解,近日下腹疼痛加剧,食欲下降,体重有所减轻。入院查体:T℃P:次分R:次分BP:mmHG腹部平坦,无彭隆及凹陷,腹壁静脉无曲张,无皮疹,瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,腹软,下腹部有轻度压痛,无反跳痛,可扪及包块。肝在右侧锁骨中线肋缘下未触及,但弄未触及,脾肾未触及,无液波震颤及振水音腹部胃泡区叩诊鼓音,无移动性浊音,肝浊音界位于右侧锁骨中线第肋间隙,肝脾肾区无叩击痛,肠鸣音弱,次分。实验室检查:入院前未做检查。辅助检查:入院前未做检查。初步诊断:卵巢囊肿医师签名::首次病程记录患者陈芳菊,女,岁,“下腹痛、月经紊乱伴阴道异物排出两月”入院。患者于两月前,由不明原因出现下腹疼痛,月经紊乱、阴道时常有异样液体流出。患者自觉腹围增大,可摸及下腹有包块,尤早晨憋尿时清楚,排尿后可能又消失。偶尔腰痛、腹胀,可出现尿频,但无尿痛、尿急,或有便秘。曾在本村村卫生室有过治疗(具体药物不详),但效果不显。为进一步诊治在家人的陪同来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收入我科,发病以来精神,食欲欠佳,小便量少,大便正常。入院查体:T℃P:次分R:次分BPmmH急性病容,表情痛苦,神志清楚,查体合作。全身皮肤弹性良好,无黄染及皮疹。全身浅表淋巴结均未触及。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆约mm,双眼视力均正常。两外耳道无溢脓性分泌物,鼻通气良好,鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心界不大,心律次分,节律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,心杂音级。腹部平坦,无彭隆及凹陷,腹壁静脉无曲张,无皮疹,瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,腹软,下腹部有轻度压痛,无反跳痛,可扪及包块。肝在右侧锁骨中线肋缘下未触及,但弄未触及,脾肾未触及,无液波震颤及振水音腹部胃泡区叩诊鼓音,无移动性浊音,肝浊音界位于右侧锁骨中线第肋间隙,肝脾肾区无叩击痛,肠鸣音弱,次分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形,生理弯曲存在,活动度良好,棘突无压痛及叩击痛。四肢无畸形,双下肢无水肿。未见杵状指,无关节肿痛及畸形,各项生理反射均存在,病理反射未引出,巴彬斯基征阴性。初步诊断:、卵巢囊肿、胃炎主治医师:诊断依据:患者于两月前,由不明原因出现下腹疼痛,月经紊乱、阴道时常有异样液体流出。患者自觉腹围增大,可摸及下腹有包块,尤早晨憋尿时清楚,排尿后可能又消失。偶尔腰痛、腹胀,可出现尿频,但无尿痛、尿急,或有便秘。近日食欲减退,有厌食感,体重有所减轻。入院查体:T℃P:次分R:次分BP:mmH腹部平坦,无彭隆及凹陷,腹壁静脉无曲张,无皮疹,瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,腹软,下腹部有轻度压痛,无反跳痛,可扪及包块。肝在右侧锁骨中线肋缘下未触及,但弄未触及,脾肾未触及,无液波震颤及振水音腹部胃泡区叩诊鼓音,无移动性浊音,肝浊音界位于右侧锁骨中线第肋间隙,肝脾肾区无叩击痛,肠鸣音弱,次分。诊疗计划:积极抗炎,补液对症支持治疗。根据病情及时调整治疗方案。必要时转入上级医院治疗。主治医师::查房记录今日查房,患者述下腹不适,疼痛。患者神志清楚,精神科,食欲及睡眠欠佳,大小便均正常。查体:生命体征平稳。心肺如常。腹软,下腹部有轻度压痛,无反跳痛,可扪及包块。肠鸣音弱,次分。主治医师::今日查房,患者述下腹不适,疼痛减轻。患者神志清楚,精神科,食欲及睡眠欠佳,大小便均正常。查体:生命体征平稳。心肺如常。腹软,下腹部有轻度压痛,无反跳痛,可扪及包块。肠鸣音弱,次分。主治医师::今日查房,患者述下腹不适,疼痛减轻。患者神志清楚,精神科,食欲及睡眠欠佳,大小便均正常。查体:生命体征平稳。心肺如常。腹软,下腹部有轻度压痛,无反跳痛,可扪及包块。肠鸣音弱,次分。主治医师::今日查房,患者述下腹不适,疼痛减轻。患者神志清楚,精神科,食欲及睡眠欠佳,大小便均正常。查体:生命体征平稳。心肺如常。腹软,下腹部有轻度压痛减轻,无反跳痛,可扪及包块。肠鸣音弱,次分。主治医师::今日查房,患者述下腹不适,疼痛消失。患者神志清楚,精神科,食欲及睡眠良好,大小便均正常。查体:生命体征平稳。心肺如常。腹软,下腹部有轻度压痛,无反跳痛,可扪及包块。肠鸣音弱,次分。主治医师::今日查房,患者自述近几日症状好转,无腹痛,腹泻等症状,查体:生命体征平稳,心肺如常。腹软,无压痛,无反跳痛,肠鸣音正常次分。主治医师:

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