三级医院复评科室台帐名称、目录

三级医院复评科室台帐名称、目录 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 4(16(1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》～服务项目满足临床诊疗需要～能提供 24 小时急诊检验服务。 4(16(1(1 临床检验项目满足临床需要～并能提供24小时急诊检验服务～实施“危急值报告”制度。 4(16(1(1(1临床检验项目满足临床需要。自评【A】 1 医院检验科平面图 2 医院院长对检验科主任任命书 3 检验项目一览表 4 近三年开展的新项目～以及新项目应用相关的病历 5 编写按病种检验项目手册 6 吴江市第一人民医院与南京迪安医学检测所委托服务协议 南京迪安医学检测所与我院合作项目的质量保证文件,室内质控～室 7 间质评, 8 近三年开展的检验新项目一览表 9 各季度临床标本菌种分布及耐药情况统计表 10 每季度向临床科室通报细菌耐药情况表 11 临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录 12 检验项目满足临床需求持续改进 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,实例, 4(16(1(1(2 能提供24小时急诊检验服务。自评【A】 1 急诊化验室布局图 2 急诊检验项目一览表 3 征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录 4 急诊项目报告时间对外公示表 5 临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表 4(16(1(2实施危急值报告制度。自评【A】 1 吴江市第一人民医院检验结果危急值报告制度与报告流程 2 与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录 3 检验人员危急值报告项目和范围考核表及考核记录,成绩, 4 危急值报告登记本 5 4(16(1(3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的要求。自评【A】 1 吴江市第一人民医院检验项目准入 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 2 吴江市第一人民医院检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程 吴江市第一人民医院检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材三证、国3 家有关部门标准和准入范围 4 吴江市第一人民医院检验项目收费与物价部门核准收费对照表 5 吴江市第一人民医院检验科临床基因扩增检测实验室准入合格证 吴江市第一人民医院检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生6 事件的应急检测预案》 吴江市第一人民医院检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识7 培训记录表 8 医院主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表 9 检验科检验对存在问题及时改进记录表 10 检验科检验项目方法学验证规则 11 检验科仪器、试剂三证登记表 4(16(1(4 有新项目审批及实施流程。 1 吴江市第一人民医院检验科新项目审批及实施流程 2 吴江市第一人民医院检验科新项目开展原始登记表,2011年起, 吴江市第一人民医院检验科新项目实施后评价记录 3 吴江市第一人民医院检验科新项目开展主管部门监管记录 4 4(16(2有实验室安全流程～制度及相应的标准操作流程～遵照实施并记录。 4(16(2(1 有实验室安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 和流程。 1 关于沈国荣为吴江市第一人民医院检验科实验室安全责任人的规定 2 吴江市第一人民医院实验室安全管理制度和流程。。 3 吴江市第一人民医院检验科实验室不同工作性质人员的安全准则 4 吴江市第一人民医院检验科安全记录表 5 吴江市第一人民医院检验科安全制度与流程管理培训记录 6 吴江市第一人民医院检验科安全制度与流程管理考核记录 7 吴江市第一人民医院检验科各实验室安全员名单及职责 8 吴江市第一人民医院检验科各实验室安全相关活动记录 9 吴江市第一人民医院检验科各实验室安全持续改进记录 4(16(2(2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 1 吴江市第一人民医院检验科实验室生物安全分区示意图 2 吴江市第一人民医院检验科实验室生物安全等级标志 3 吴江市第一人民医院检验科人员流程、标本流程和污物流程 吴江市第一人民医院检验科人员进入分子生物学实验室、,，,初筛4 实验室审核规定 吴江市第一人民医院对分子生物学实验室、,，,初筛实验室安全规5 定及督查记录 吴江市第一人民医院结核检测实验室设置规范及上级有关部门督查6 记录 4(16(2(3 实验室配置充分的安全防护设施。 1 吴江市第一人民医院检验科各级工作人员个人防护规章制度 吴江市第一人民医院检验科洗眼器、冲淋装置及其它急救设施及耗材2 配置规定 3 洗眼器、冲淋装置及其它急救设施及耗材安装、安置位置示意图 吴江市第一人民医院检验科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全 等警示标识的规定 4 5 吴江市第一人民医院检验科防火防爆安全、化学安全培训记录 吴江市第一人民医院检验科各级工作人员个人防护规章制度执行情况6 检查记录 吴江市第一人民医院检验科实验室出口处专用手部消毒设备安置、更 换、检查规定 7 8 吴江市第一人民医院检验科实验室出口处专用手部消毒设备维护记录 9 吴江市第一人民医院检验科实验室工作人员健康及免疫接种状态档案 4(16(2(4有消防安全保障 1 吴江市第一人民医院检验科易燃、易爆物品的储存使用制度 2 吴江市第一人民医院检验科易燃、易爆品专用储藏室,柜,放置规定 3 吴江市第一人民医院检验科消防安全管理员名单及职责 吴江市第一人民医院检验科灭火器有效期、安全通道畅通检查记录表 4 吴江市第一人民医院检验科各种电器、电路等消防安全检查记录5 吴江市第一人民医院检验科消防安全知识与基本技能、消防演习资料6 7 吴江市第一人民医院检验科消防安全持续改进记录 4(16(2(5 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施～并详细记录处理 吴江市第一人民医院检验科各种传染病职业暴露后应急预案 1 2 吴江市第一人民医院检验科各种传染病职业暴露后应急预案培训记录 3 吴江市第一人民医院检验科各种传染病职业暴露后应急预案演练记录 吴江市第一人民医院检验科职业暴露处置登记及随访记录 4 5 吴江市第一人民医院检验科职业暴露教训总结及改进方案 4(16(2(6实验室制定针对不同情况的消毒措施～并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性 1 吴江市第一人民医院检验科各种环境和岗位消毒措施规定及实施记录 1 吴江市第一人民医院检验科各种环境和岗位消毒措施规定及实施记录 2 吴江市第一人民医院检验科消毒用品有效性定期监控记录 2 吴江市第一人民医院检验科消毒用品有效性定期监控记录 3 吴江市第一人民医院检验科标本溢洒处理流程 3 吴江市第一人民医院检验科标本溢洒处理流程 吴江市第一人民医院检验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核吴江市第一人民医院检验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核 记录 记录4 4 吴江市第一人民医院检验科吴江市第一人民医院检验科各种消毒记录各种消毒记录55 66 吴江市第一人民医院检验科空气吴江市第一人民医院检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录消毒器、紫外灯等监测记录 吴江市第一人民医院吴江市第一人民医院院院感科定期对检验科检查、分析、反馈及感科定期对检验科检查、分析、反馈及检验科检验科 7 整改记录整改记录 4(16(2(7 实验室废弃物、废水的处置符合要求 1 吴江市第一人民医院检验科废弃物、废水处理流程处理记录 2 吴江市第一人民医院检验科废弃物、废水处理记录 3 吴江市第一人民医院检验科弃物处理主管部门监管记录 4 吴江市第一人民医院实验室废弃物、废水处理登记资料记录本 4(16(2(8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定～并安排专人进行监督。 1 吴江市第一人民医院检验科微生物菌种管理规定和流程 吴江市第一人民医院检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职2 责 3 吴江市第一人民医院检验科微生物实验室菌种使用记录 吴江市第一人民医院检验科微生物实验室菌种遗漏、误用、感染应急4 预案 吴江市第一人民医院检验科微生物实验室菌种主管部门监管记录 5 吴江市第一人民医院检验科微生物实验室菌种、毒株意外事件发生记6 录表 4(16(2(9实验室建立化学危险品的管理制度。 1 吴江市第一人民医院检验科化学危险品的管理制度 2 吴江市第一人民医院检验科化学危险品清单和安全数据表 3 吴江市第一人民医院检验科化学危险品储存地点规定和使用记录 4 吴江市第一人民医院检验科化学危险品溢出与暴露应急预案 5 吴江市第一人民医院检验科化学危险品溢出与暴露应急预案培训记录 6 吴江市第一人民医院主管部门监管检验科化学危险品记录 7 吴江市第一人民医院检验科化学危险品管理持续改进实例 4(16(3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动～解释检准备结果。 4(16(3(1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求 1 吴江市第一人民医院关于临床检验工作人员的资质与能力要求规定 吴江市第一人民医院检验科工作人员学历、职称资格证书一览表 2 分子生物学实验室、,，,初筛实验室和产前筛查实验室检验人员培3 训上岗证一览表 分子生物学实验室、,，,初筛实验室和产前筛查实验室人员名单和4 上岗证 5 吴江市第一人民医院检验科工作人员内部岗位培训制度 6 吴江市第一人民医院检验科工作人员内部岗位培训记录 7 吴江市一月第一人民医院检验科专业主管上岗证一览 8 吴江市第一人民医检验科负责人职称复印件 4(16(3(2 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核～对通过考核的人员予以适当授权。 1 吴江市第一人民医院吴江市第一人民医院检验科检验科岗位培训、考核记录岗位培训、考核记录 吴江市第一人民医院检验科各岗位授权记录 2 吴江市第一人民医院检验科各岗位授权记录 吴江市第一人民吴江市第一人民医院医院检验科检验科检验全程质量控制工作及结果解释工作检验全程质量控制工作及结果解释工作 3 人员资质要求人员资质要求及人员名单及人员名单 4 吴江市第一人民医院吴江市第一人民医院检验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录检验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录 5 主管部门监督检查～评价记录主管部门监督检查～评价记录 6 吴江市第一人民医院吴江市第一人民医院检验科各岗位工作人员情况登记本检验科各岗位工作人员情况登记本 4(16(4检验报告及时、准确、规范～严格审核制度。 4(16(4(1 保证每一项检验结果的准确性 吴江市第一人民医院检验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、1 能力验证资料 吴江市第一人民医院检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验2 证、能力验证资料 3 吴江市第一人民医院检验科开展室内质控制度 4 吴江市第一人民医院检验科开展室间质评制度 5 吴江市第一人民医院检验科开展部省市室间质评成绩汇总表 6 吴江市第一人民医院检验科室内质控与室间质评结果分析 4(16(4(2 严格执行检验报告双签字制度 1 吴江市第一人民医院检验科检验报告双签字制度 2 吴江市第一人民医院检验科报告单审核人员资质授权制度 3 吴江市第一人民医院检验科标本验收标准 4 吴江市第一人民医院检验科标本拒收记录统计表 5 吴江市第一人民医院检验科复检制度 6 吴江市第一人民医院检验科复查制度 7 吴江市第一人民医院检验科复检、复查登记本 8 吴江市第一人民医院检验科审核结果整改措施和持续改进记录 4(16(4(3 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求 1 吴江市第一人民医院检验科常规项目检验报告时限,,,,, 2 吴江市第一人民医院检验科急症项目检验报告时限,,,,, 3 吴江市第一人民医院检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间 4 吴江市第一人民医院检验科预约检测项目登记本 5 吴江市第一人民医院检验科微生物常规项目检验报告时限 6 吴江市第一人民医院检验科检验报告时限临床满意度调查统计表 7 吴江市级医院检验检查结果互认项目清单及有关规定 8 吴江市第一人民医院检验科检验报告时限持续改进评估记录 4(16(4(4检验报告格式规范、统一。 1 吴江市第一人民医院检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。 2 吴江市第一人民医院检验科检验报告单规范书写自查制度 3 吴江市第一人民医院检验科检验报告单规范书写自查及整改记录 4 上级部门对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录 4(16(5有试剂与校准品管理规定～保证检验结果准确合法 4(16(5(1 有管理试剂与校准品制度～保证检验结果准确合法 吴江市第一人民医院检验科试剂与校准品管理制度 1 吴江市第一人民医院检验科试剂与校准品专人管理岗位职责 2 吴江市第一人民医院检验科试剂与校准品采购、使用登记记录 3 4 吴江市第一人民医院检验科试剂与校准品使用质量控制记录 4(16(6为临床医师提供合理使用实验室信息的服务 4(16(6(1实验室与临床建立有效的沟通方式。 1 吴江市第一人民医院检验科与临床沟通制度 吴江市第一人民医院检验科与临床沟通制度记录 2 吴江市第一人民医院检验科新项目宣传资料及发放记录 3 吴江市第一人民医院检验科与临床沟通、接收咨询及开展培训、总结4 记录 5 吴江市第一人民医院检验科与临床协调会议记录 4(16(7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 4(16(7(1 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组～制定质量与安全管理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和质量控制指标～开展质量管理工作。