围术期血栓构成的影响成分[整理版]

围术期血栓构成的影响成分[整理版] 围术期血栓形成的影响因素 摘要:静脉血栓形成(VTE)是围手术期较常见的并发症之一，常见于外科手术后及长期卧床制动者，其中又以下肢深静脉血栓最常见。随着各科医疗技术的发展，势必增加围手术期静脉血栓形成的风险。了解围手术期静脉血栓形成的影响因素，以在围手术期采取各项具有针对性的措施趋利避害，减少静脉血栓的发生，减少患者的痛苦，降低医疗费用，缩短平均住院时间。 关键词:围手术期 静脉血栓 影响因素 预防及护理 正文:血栓栓塞疾病已成为全球重大健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 在世界范围内，血栓栓塞疾病是导致人口死亡的第一原因，远远超过感染性疾病和肿瘤的病死率，而我国的静脉血栓性栓塞疾病的发病例数也逐年增加，成为住院期间患者非预期死亡的常见原因之一。 静脉血栓( VTE) 性疾病包括深静脉血栓( DVT)、 肺栓塞、浅表静脉血栓等，其中下肢深静脉血栓最为常见DVT是外科手术后的常见并发症 其主要危害是:致死性肺栓塞，复发性深静脉血栓风险增加，血栓后综合征，慢性血栓性肺动脉高压.另外，深静脉血栓可明显增加患者致残风险，降低其生活质量 因此，预防静脉血栓意义重大 1 静脉血栓的现状简介 一直以来，静脉血栓栓塞症(VTE)被认为是少见病，未引起足够的重视。近十余年来，由于认识到VTE高发病率和高病死率的特点，我国开始在VTE诊治方面展开研究。尽管已小有成就，但在VTE的诊断、治疗、及预防以及流行病学的研究与国外仍存在着较大的差距。VTE在我国发病率并不低，几乎所有住院患者至少存在一项发生VTE的高危因素，40%的住院患者存在三种以上VTE危险因素。我国现有报道中DVT发生率均在20%以上，膝关节置换术后DVT发生率更高达58.2%。而目前虽然经过十几年的努力，我国VTE的预防已小有成效，但预防意识仍较薄弱，预防手段和方法单一。 2 静脉血栓的发生机制和诊断标准 2.1 静脉血栓的发生机制 目前，医学界公认VTE的病因为Virchow氏三联征，即血管内膜损伤、血流缓慢和血液成分改变。这三因素相互联系、互为因果，其中任何一个因素的改变均可诱发血栓。这三大因素在围手术期均有不同程度的存在。深静脉血栓可由以下几个机制所启动:首先促凝血酶原激酶形成，然后每个凝血酶及分子分成两个凝血酶分子，因子V和因子?可加速这一进程。在凝血的第 3 阶段，蛋白分解凝血酶，分解纤维蛋白成纤维蛋白单体和两个多肽，其中因子?介导此反应。凝血过程前的两个阶段自动激发使初始的微小刺激产生大量的血栓。从理论上讲，凝血机制一旦启动，即可产生大量血栓栓子。 2.1.1 血管内膜损伤 血管损伤一般有 3 种类型:(1)内皮细胞完整性的直接破坏;(2)对内皮细胞完整性的延迟效应;(3)某些药物使血浆蛋白C和S可逆性降低。手术对局部血管可造成损伤，如术中气压止血带的应用，术中肢体的过度牵拉，关节的过度曲屈，均可导致血管内膜损伤。深静脉内膜损伤后释放出凝血因子、组织凝血活素，从而启动外源性凝血途径，上述因素可引起血管收缩和细胞的损伤，甚至引起深静脉内弹力板的断裂，促使血小板和纤维蛋白沉积在管壁并网罗各种血细胞形成血栓。 2.1.2 血流缓慢 围手术期卧床时间较长，肢体固定制动等因素可导致血流缓慢，被激活的凝血因子不能被血液及时稀释和清除，血流缓慢也可使内皮细胞因缺氧而受损，使内皮细胞抗凝功能发生障碍，诱发血栓发生。 2.1.3 血液成份改变 妊娠、产后、术后、肥胖、创伤等因素均可使血小板粘着力增强，纤溶活性下降;术中、术后血浆渗出等因素也可使血液凝固性增强，增加下肢深静脉血栓的形成。此外，创伤可引起脱水使血液浓缩，且围手术期某些药物也可促使血管强烈收缩导致血粘稠度增加，诱发血栓。 2.2 静脉血栓的诊断 静脉造影检测VTE具有很高的敏感性，还可获得影像资料分析 静脉多普勒超声( DUS) 对有症状的肢体近端DVT的敏感性和特异性分别大于95%和98% CT的敏感性和特异性分别为96%和95% M,I可诊断有症状的肢体近端VTE及远端VTE。 3 围手术期静脉血栓的影响因素 VTE的独立危险因子按照比值从高到低依次为外科手术创伤妊娠恶性肿瘤患者接受化疗恶性肿瘤不接受化疗中心静脉置管浅表静脉血栓神经源性肢体麻痹或瘫痪。根据时间来分，又可分为手术前手术中和手术后。 3.1 术前患者VTE的危险因素 3.1.1 年龄及性别 研究发现VTE的发生率与年龄明显相关，二者呈相关指数函数变化，80 岁以上人群比 20 岁发病率高 200 倍。年龄,40 岁被认为是高危因素，40 岁以上每增加 10 岁，其VTE的危险性增加 2 倍，且女性较男性在围手术期更易并发VTE。 3.1.2 高血压及糖尿病 高血压、糖尿病患者常合并大、中动脉粥样硬化，引发血液粘稠度增高、血流变慢，增加了VTE形成的危险。有报道称，动脉粥样硬化患者的血小板和凝血系统的活性增高，纤维蛋白的更新增快、凝血因子变多、抗凝物质减少，增加了DVT形成的危险性。 3.1.3 原发性高凝状态 由遗传因素造成的抗凝血酶、蛋白S及C的缺乏及血小板增高均使机体处于高凝状态，可使手术后VTE的发病率增加 45%左右。 3.1.4 血型 A型血人群VTE的发生率明显高于其他血型。国外报道，特别是应用避孕药或妊娠的A型血的年轻妇女中，其VTE的发病率高于O型血的 2.2 倍。 3.1.5 既往血栓病史 23%,26%的DVT患者有既往血栓病史。有既往VTE病史者术后VTE的发生率是无既往史者的 5 倍。 3.1.6 肢体制动 卧床时间长、外伤或骨折、长期肢体制动使深静脉回流障碍、血流缓慢，也增加了围手术期VTE的发生率。 另外，术前晚上和术晨因为需要清洁肠道，进行肠道准备或腹泻次数增多，加之术前常需要禁食、禁水，致使患者处于脱水状态，血容量减少，血液呈浓缩状态，容易在围手术期诱发VTE。 3(2 与手术和麻醉有关的影响因素 3.2.1 手术方式 围手术期间普外科手术的发病率约为 19%，神经外科手术的发病率约为 24%， 骨科全髋置换的发病率为 20%,49%， 全膝置换的发生率为 31%,80%， 髋部骨折的发生率为 24%,34%，脊柱手术的发病率为 5%,26%，髋关节和膝关节矫形术的发生率为 30%,50%。此外，妇科和泌尿科手术也有较高的危险性。尤其是各种肿瘤患者术后，除了与其他手术相同的风险外，肿瘤组织释放的凝血活酶样物质和肿瘤细胞机械性阻塞静脉管腔也增加了相应的风险。 3.2.2 手术创伤 腹腔镜手术时，持续的高压力状态对位于腹膜后的髂静脉及下腔静脉可以产生持续压迫。此外，气腹状态时压力可引起与压力相关的股静脉内径增大及血流速度减慢，诱发VTE的发生。开腹手术时，术野牵拉过度或手术中误伤髂骨部大血管，肢体结扎止血带时间过久等均是术后发生VTE的重要因素。此外，切口的冲洗和引流能减少小的凝血块及组织碎屑等引起血拴的诱发因素。 3.2.3 手术体位 根据手术要求往往需要不同的体位，而不同的体位也会对VTE的发生产生影响，如头高足低位使静脉回流障碍明显加重，增加了VTE的危险性。此外，截石位时棉垫较薄，导致金属架压迫下肢，使其静脉回流障碍;俯卧位时下肢低垂(腰椎后路手术)时，下肢静脉回流缓慢，也增加了术后发生VTE的危险性。 3.2.4 手术时间 研究表明，手术时间的长短也与VTE的发生具有相关性。李进等研究发现，126 例骨科手术中，手术时间,30 min VTE的发生率为 2.13%，30,60 min的发生率为 29.79%，,60 min的发生率约 68.08%。而发生VTE的平均手术时间约为 52.87 min，因此可以认为手术时间延长，VTE发生的危险性相应增加。 3.2.5 麻醉 1988 年，Louden首先报道全麻组深静脉血栓的发生率明显高于硬膜外麻醉组，因为全麻技术可影响心血管系统，特别是采用了控制性低血压技术，可导致血流明显减慢，因而全麻的VTE发生率高于蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉组，但硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉对VTE的形成的影响有无差别，目前尚缺乏肯定的临床资料。此外，国内李慧禄等认为，椎管内麻醉增加了麻醉阻滞平面以下的血流，减少了血液粘滞度，同时也降低了血液的凝血活性，因此VTE的发生率比较低。而且，有报道说某些麻醉药对患者刺激性较大，可以对静脉内皮细胞产生损伤，易诱发VTE的发生。因此， 建议 关于小区增设电动车充电建议给教师的建议PDF智慧城市建议书pdf给教师的36条建议下载税则修订调整建议表下载 针对DVT易发的高危人群应首选硬膜外麻醉。 3.2.6 其他 手术本身造成的创伤可导致血液高凝状态诱发VTE的发生。手术本身也导致细小组织进入血液循环，促使凝血因子活化，血液成为高凝性;手术还可引起血小板的增多，粘附性的增强，使VTE增加。输全血也是VTE的影响因素，用成分输血可降低VTE发生的危险性。此外，在骨科骨水泥固定假体的过程中，也可以直接损害血管壁，从而继发形成凝血块，而且骨水泥本身也是一种促凝物质。 3.3 术后早期患者VTE的危险因素 3.3.1 围手术期间患者长时间卧床、下肢制动和加压包扎使下肢深静脉血流缓慢、淤滞，导致组织缺血缺氧和细胞代谢障碍，使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解，致局部深静脉血栓的形成。 3.3.2 术后深静脉血栓以左下肢多见，并且以左下肢输液者多见，其原因可能与输血造成血管内皮损伤相关，也与左髂外静脉的解剖结构有关。此外，同一静脉反复穿刺等也可损伤静脉内膜诱发血栓的形成。 3.3.3 术后止血药的应用如止血敏、止血芳酸、安络血增加了静脉血栓形成的几率。此外，静脉输注有刺激性的液体或药物，如高渗溶液、某些抗生素及抗癌药物也可造成静脉壁损伤从而诱导血栓的形成。 3.3.4 术后禁食、禁水或患者不思饮食，从而导致血容量不足、血液浓缩、黏稠度增加，均可使深静脉血栓形成的风险增高。 4 围手术期血栓的预防及治疗简介 在临床上，医生在进行对疾病诊断和治疗的同时要时刻注意病人可能出现血栓栓塞，特别是外科经过手术的病人，以及那些具有血栓栓塞形成的高危影响因素的病人，应时刻关注病人是否有出现深静脉栓塞的情况，一旦出现，就及时采取相应的诸如溶栓等治疗措施来阻止栓子脱落到重要脏器，而造成重要脏器的损害。 参考文献: [1] 李润心，薛继莲.外科围术期静脉血栓形成的危险因素及其护理对策[J].临床医药实践，2013年10月第22卷第10期:780-782. [2] 薛超荣，陈幸生.围手术期深静脉血栓形成的影响因素[J].当代医学，2013奶奶第19卷第15期:28-30. [3] 吴新民.围术期深静脉血栓形成[J].中华麻醉学杂志，2006年2月第26卷第2期:101-102.