吞咽功能临床评估
姓名：年龄：性别：联系电话：
科室：床号：住院号：评估日期：
临床诊断：发病日期：
影像学诊断：
主观资料 S
患者主诉
管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护
进食方式：□经口□管饲□其他
使用餐具：□筷子□勺子□其他
进食所需时间：□＞60min □ 30min ~60min □＜30min
进食时辅助：□自理□部分辅助□完全依赖
呛咳：□无□偶尔□频繁
呛咳发生时间：□进食前□进食中□进食后
反流：□鼻：□无□偶尔□明显
□口腔：□无□偶尔□明显
痰液：□无□有
最近三个月是否发热：□无□有
体重是否减轻：□否□是
既往相关病史
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经疾病
□认知障碍
□手术史
□化疗/放疗
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况
□其它
目前影响吞咽功能的药物使用情况：
□无/有
客观资料O
评估体位
□端坐位□半卧位□其他
基础状态
意识障碍程度：
□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷
精神状态：
□正常□稍差□很差
颈部活动：
l 正常
l 异常
□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋
呼吸功能
呼吸类型：
□胸式□胸腹式
呼吸次数：
次/分
最长呼气时间：
口配合口不配合
秒
口颜面功能
面部观察：
口角下垂L∕R＿眼睑下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿
痉挛L＿∕R＿□面具脸□鬼脸□抽搐
口腔内部观察：
口配合口不配合
□完整□缺如
□清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡
□结痂□炎症□出血
□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙
□假牙配戴情况及更换时间：
下颌运动：
口配合口不配合
张口幅度：cm
下垂 a b c d e
咀嚼 a b c d e
唇运动：
口配合口不配合
流涎a b c d e
唇拢 a b c d e
唇缩 a b c d e
鼓腮 a b c d e
舌运动：
口配合口不配合
伸舌 a b c d e
摆左 a b c d e
摆右 a b c d e
舔上唇 a b c d e
舔下唇 a b c d e
软腭运动：
口配合口不配合
提升 a b c d e
喉功能
最长发音时间：
口配合口不配合
秒
音质：
口配合口不配合
□正常□嘶哑□震颤□明显异常
自主咳嗽：
口配合口不配合
□马上□推迟
□强烈□减弱□缺失
自主清嗓：
口配合口不配合
□马上□推迟
□强烈□减弱□缺失
相关反射
咽反射
□正常□活跃□减弱□缺失
呕吐反射
□正常□活跃□减弱□缺失
咳嗽反射
□正常□减弱□缺失
客观资料O
吞咽功能检查
吞咽动作
□＜2cm □≥2cm □无动作
□反复唾液吞咽试验
□ 5-8次□＜5次□无
□饮水试验
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级
□简易吞咽诱发试验
□正常□异常
□染色试验
□正常□异常
□颈部听诊
□正常□异常
直接摄食评估
进食评估场所
□治疗室□病房□其他
进食体位
□端坐位□半卧位□其他
食物选择
□冰块无需检查/正常范围/损伤
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
（请描述）
□水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□浓流质无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□糊状食物无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□固体无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
l 其他无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
一口量
ml
食物放入口中位置
吞咽姿势
□低头□左转头□右转头□仰头
□左侧头□右侧头
吞咽启动时间
□正常□延迟
吞咽方式
□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽
食物漏出唇外
□有□无
发生呛咳
□有
咳嗽力量□强烈□减弱
咳嗽反应时间□马上□推迟
□无
吞咽后声音的改变
□有
□无
口腔残留量
□无□少□多
食物反流
□无□口腔□咽腔□鼻腔
咽部残留感
□无□有
咳出痰中是否带有所进食的食物
□无□少□多
评估A
□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难
请描述
□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难
请描述
□病人没有临床误吸的症状和体征
□病人存在明确的临床误吸体征
□其他：
功能性经口进食分级：□ 1级□ 2级□ 3级□ 4级□ 5级□ 6级□ 7级
预后（选一项）：□很好□好□一般□差
影响因素：
目标
短期目标：
远期目标：
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
P
□不能经口进食，改变营养方式
□能经口进食以下食物：
□冰块□水（稀流质）□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物
□需进行进一步检查：
□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□吞咽造影检查(FESS)
□固态咽腔测压
□需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：
□增加口腔吞咽器官的运动功能
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□其它：
病人及其照顾者的教育：
□根据治疗提供了建议与教育
□其它：
备注
治疗师签名：
浙公网安备 33021202002483