护理文书书写
护理文书书写基本要求
1 、护理文书包括三测单、护理
记录
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，长期医嘱单，长期医嘱执行单，临时医嘱单，入院告知书，入院患者护理评估，病室护理交接班报告等。
2、护理文书书写应当客观，真实，准确，及时，完整，签全名， 3、护理文书应当使用蓝黑墨水书写，有特殊要求者除外。 4、每种
表
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格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。
5、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方签全名，并应保持原记录清晰可辩。不得采用刮、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。
6、护理文书应当使用中文和医学术语。
7、护理文书应当按照规定的内容书写。
8、因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
9、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。 10、为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
11、对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医疗机构可自行确采用其中的一种。
入院告知书书写要求;
入院告知书是是患者入院时，护理人员对患者亲属进行病室环境、入院须知及相关
制度
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的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签字后，放入病历中归档保存。
入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1、入院患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。 2、入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“?”表示。
3、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4、有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 5、饮食异常者，应注明吞咽困难等。
三测单的书写要求
三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、及其他情况。 1、三测单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院日数、术后天数 体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入量、体重、页码等。
2、三测单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。
3、入院日期，格式为“年月日”。例如:2009-05-20。 4、擅自外出或拒绝测量三测者，三测单上不绘制，相临两次三侧记录不连线。字外出之日起，每天在“15”的时间内填写“外出”。 5、体温:体温每格为0.1?，用蓝水笔绘画，相临两次体温之间用蓝墨水笔连线。高热物理降温体温记录的绘制，高热物理降温措施实施后，一般30分钟后侧体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经反复降温后任继续不降
6、将测得的体温记录于护理记录单上，下一次体温应于物理降温前的体温相连。体温不升者，用蓝笔在35?以下顶格用“?”表示。“?”占2-3小格。患者因故外出，回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内。
7、脉搏:每小格为2次;脉搏以红圆点绘画，想邻两次脉搏用红线项连;体温于脉搏重叠时，在口温“?”或腋温“?”以红圈表示。 8、呼吸:记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，想邻两次上下错开。
9、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。
10、空格内大小便、体重、血压、总出入量用蓝笔记录。体重单位为“?”入量单位为“?”
填写时，只填写数字、
11、记录大、小便以24小时为单位记录一次，填写在相应的栏目内。
12、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应栏目内。 13、血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量体重是，分别用“平车”或“卧床”表示。7岁以下患儿可以只测体温。
14、患者如果有药物过敏史，应在三测单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。
临时医嘱单书写
1、医嘱有医生直接书写在医嘱单上。
2、“护士签名栏”有处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。
3、医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红笔签全名。
4、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。 5、临时备用的“s。o。s”医嘱，仅在2小时内有效。若在12小时内未使用，则有护士用红笔在执行时间栏内写明“未用”，并在签名栏内签名。
6、各种药物过敏试念，如青霉素过敏试念，起结果记录在该医嘱的末端，用圆括号加标点符号表示。阳性结果用红笔记录为“(+)”，阴性结果用蓝笔记录为“(-)”。起执行时间栏内签做皮试时间。 7、因故未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未用”，并用蓝笔在签名栏内签名，其原因应在狐狸记录单中注明。
长期医嘱单的书写:
1、长期医嘱的内容及起始、停止时间有医生书写在长期医嘱单上。 2、开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。
3、.使用序号式长期医嘱执行单时，应选用有序号的长期医嘱单。护士处理有序号的长期医嘱时，对需要在长期医嘱执行单上签执行时间和签名的医嘱进行依次编号。
4.、需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对签名”栏。
浙公网安备 33021202002483