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社区护理 个案分析.doc.doc

社区护理 个案分析.doc

Richard献平
2017-09-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《社区护理 个案分析.docdoc》,可适用于综合领域

社区护理个案分析doc个案一某社区健康教育诊断一、社区情况介绍社区诊断资料来源社区居民患病、营养等来源于社区居民家庭健康档案资料居民出生、死亡情况来源于社区生命统计资料传染病发病情况来源于上高县法定传染病疫情报告资料社会、经济、环境与人口资料来源于统计局吸烟、食盐量专题流行病学调查资料社区基本情况常住人口人农业人口占男女性别比为。)人口情况目前已为社区户家庭名居民建立了居民家庭健康档案占社区人口数社区家庭规模人户家庭组成以二代人居住一起为主占家庭总数的。老年人口系数为(成年型)儿童青少年人口系数为(老年型)老少比为(老年型)。)社会经济和环境状况人均年纯收入为元城镇人口人均年纯收入元。)卫生资源情况社区内现有县级卫生机构所乡级卫生机构所厂矿学校职工医院(医务室)所共有医务人员人每千人口平均人共有病床张每千人口平均张年人均卫生事业费元人均医疗卫生支出元。社区居民健康状况)从年至年间社区传染病发病率下降了但病毒性肝炎、细菌性痢疾、肺结核仍是现阶段危害我县社区人民健康的最主要传染性疾病自年代以来性传播性疾病发病率迅速提高。营养与妇幼健康状况社区居民以大米为主食成人日均热能摄入量为kcal脂肪占总能量的儿童缺血性贫血患病率较高近几年均介于,之间已婚妇女宫颈炎检出率达。社区主要卫生问题)社区人群中意外伤害发生率较高意外伤害所致死亡率高达万居死因的第位自杀和车祸是意外伤害的两个主要原因。)社区人群心脑血管疾病患病率高、死亡率高社区人群心脑血管疾病死亡率居死因之首。中老年高血压、心脏病、脑卒中患病顺位分别占、、位血压mmHg以上者占。)社区人群饮食和营养方式不合理。社区人均自报日食盐摄入量为克高于WHO推荐的食盐日摄量,克的标准其中饱和脂肪与不饱和脂肪的比例为脂肪摄入量占总热量摄入高于要求居民营养状况欠佳及各营养素的比例搭配不当是造成诸如缺铁性贫血等疾病原因之一。二、社区健康教育诊断:针对社区高血压人群提出的健康教育诊断疾病知识缺乏生活方式不合理三、社区健康教育计划:社区健康教育目标长期目标:增强社区居民对高血压疾病的预防保健知识降低高血压患病率提高社区居民的健康水平。短期目标:病人及家属在一个月内学会测量血压连续次,准确。健康教育活动安排时间:次月地点:上高县社区卫生服务中心主讲:上高县县医院心血管科主任方法:专题讲座健康手册角色扮演橱窗报栏等。健康教育内容:讲座一高血压发病机制和临床表现讲座二高血压病人的家庭护理讲座三高血压病人的膳食指导个案二家庭健康教育案例分析一、家庭成员详细情况:父:陈XX)基本身体情况:身高:cm体重:kg年龄:y)接受疫苗:麻疹、脊髓灰质炎糖丸)健康情况:无既往史、现无任何身体不适、无任何慢性疾病现存生活习惯:吸烟(有二十年的烟龄):平均每天吸烟二十支饮食情况:平均每周一到二天食用脂肪含量较高的食物、腌制类食物、油炸类食物。平均每天食用~g的水果。运动情况:每周~天中等强度的运动(一)父亲:,告知其吸烟的危害有计划的每天减少烟的数量直到完全戒烟。如果不能完全戒除也应尽量控制吸烟的数量。平衡膳食少吃油炸熏制和腌制食物多吃蔬菜水果。预防高血压和高血脂。保持心情开朗教会其一些缓解压力的方法如进行户外运动听音乐等。母:雍XX)基本身体情况:身高:cm体重:kg年龄:y)接受疫苗:麻疹、脊髓灰质炎糖丸)健康情况:无既往史、现无任何身体不适、无任何慢性疾病)过敏史:磺胺类药物)现存生活习惯:饮酒:每月饮酒,,次平均每次,,,ml饮食情况:平均每周一到二天食用脂肪含量较高的食物、腌制类食物、油炸类食物。平均每天食用~g的水果。运动情况:每周,天以上每次,,分钟中等强度工作或家务劳动(每周,到,天每天,次每次,,分钟中等强度体育锻炼((二)母亲:处于被动吸烟的环境有引起呼吸道疾病的诱因因努力改善家庭和周围的环境尽量避免被动吸烟。平衡膳食少吃油炸熏制和腌制食物多吃蔬菜水果。预防高血压和高血脂。保持心情开朗教会其一些缓解压力的方法如进行户外运动听音乐等。告知其妇科检查的重要性需每年至少检查一次以预防乳腺癌等的发生。围绝经期:应保持心情开朗多进行体育锻炼可缓解失眠症状痛经问题:多喝热水或用热水袋热敷腹部如症状严重可在医生的指导下服用止痛药。教会其乳房自查的方法。经期护理子宫肌瘤专项宣教:定期到医院做随访观察肌瘤的生长情况如果生长过快或者有恶变等应咨询医生是否应该切除。平日生活中应保持心情的开朗避免过大的压力以免导致肌瘤生长速度的加快。每日保证八小时的睡眠适当的锻炼提高机体的抵抗力。告知患者与疾病相关的知识使其具有一定的自护能力并解除其对疾病的恐惧。女儿:陈X)基本身体情况:身高:cm体重:kg年龄:y)接受疫苗:麻疹、脊髓灰质炎糖丸、乙肝、甲肝、流感疫苗、精白破。)健康情况:无既往史、现无任何身体不适、无任何慢性疾病。)现存生活习惯:饮食情况:平均每周一到二天食用脂肪含量较高的食物、腌制类食、油炸类食物。平均每天食用~g的水果。运动情况:每周天以上每次分钟中等强度工作或家务劳动。每周,到天每天一次每次二十分钟的中等强度的体育锻炼。(三)女儿:陈X,平衡膳食少吃油炸熏制和腌制食物多吃蔬菜水果。保持心情开朗教会其一些缓解压力的方法如进行户外运动听音乐等。教会其乳房自查(同母亲)勤洗外阴保持清洁。沐浴方式选择淋浴。月经期勤换卫生巾平均到小时换一次。多吃富含纤维素的食物如蔬菜水果等。多进行户外运动增强体质。清淡饮食忌辛辣忌油腻。每天保持充足睡眠注意劳逸结合。保持心情愉悦。(四)家庭成员共有的饮食问题:,食用过多脂肪含量较高的食物。,水果蔬菜等纤维素含量较高的食物摄入较少。,腌制类食物等含钠量较高的食物摄入偏多。个案三社区精神障碍者案例分析月日清晨在哈尔滨市南岗区通达街号院内一名岁的男子因“爱犬”被车轧死一时想不开竟从自家楼纵身跳下不治身亡。据了解男青年从小性格就孤僻自我封闭心理严重不愿意和人接触。年前家人为他买了一条小狗此后这条狗就成了他惟一的朋友。自我封闭缺乏与家人朋友交流和沟通才会导致他随爱犬而去。分析:自我封闭是一种环境不适的病态心理现象自我封闭是指将自己与外界隔绝开来很少或根本没有社交活动除了必要的工作、学习、购物以外大部分时间将自己关在家里不与他人来往。自我封闭者都很孤独没有朋友甚至害怕社交活动因而是一种环境不适的病态心理现象。自我封闭心理实质上是一种心理防御机制。由于个人在生活及成长过程中常常可能遇到一些挫折引起个人的焦虑。有些人抗挫折的能力较差使得焦虑越积越多他只能以自我封闭的方式来回避环境以降低挫折感。另外自我封闭心理与人格发展的某些偏差有因果关系。自卑感是产生自我封闭心理的根源而且是在青少年时代埋藏的祸根。父母与教师对孩子的评价都会对孩子产生巨大的影响特别是贬抑性的评价:如“太笨”、“脑瓜不开窍”、“饭桶”、“蠢驴”等都可能严重挫伤孩子的自尊心使他(她)产生自卑感。渐渐地蔓延、扩散从而产生错误的心理定势引发出人际关系障碍和许多行为上的困扰妨碍学习、生活和人际交往这些活动的正常进行。自卑犹如孤独的孪生姐妹有自卑的存在就摆脱不了孤独的阴霾。人人都可能有孤独的时候但孤独并不意味着就是独来独往。如果一个人长期沉浸于孤独的心理状态将对智力发展、情绪、语言交流等方面产生障碍。心理调适:一、学会将成功归因于自己把失败归结于外部因素不在乎别人说三道四。二、提高对社会交往与开放自我的认识既要了解他人又要让他人了解自己在社会交往中确认自己的价值实现人生的目标成为生活的强者。三、不妨试一试精神转移法即将过分关注自我的精力转移到其他事物上去以减轻心理压力如练字、作画、唱歌、练琴等。四、学习交往技巧真诚坦率地对待他人。要敢于与别人交往虚心听取别人的意见同时要有与任何人成为朋友的愿望。五、要正确看待交往挫折不要因为交往中的一两次失败而否定了世上的所有人其实大多数人还是十分友好坦诚的。个案家庭健康护理诊断案例女儿岁是小学教师去年退休。父亲岁瘫痪卧床年多生活不能自理目前在家中由女儿护理。护理者(女儿)出现腰痛、肩痛和头痛。从家庭访视的现场观察中发现:尽管病人(父亲)下肢有部分活动能力但在移动时其女儿为了不让父亲多用力把全部的重力压在自己身上。同时也发现其父亲依赖性很强不主动做力所能及的事把所有的事情都留给女儿去做。此外病人的床太低导致护理者护理时弯腰过度。通过访谈得知女婿是某公司的经理每天工作很忙晚上回来很晚几乎不能帮助妻子照顾岳父。护理者有一个儿子在外地工作。护理者不愿意拖累他不让自己的孩子放弃工作或请假回来护理外公。护理者认为护理工作实在太辛苦了感到生活暗淡、烦躁和苦恼自己有些承受不了。但由于责任心和亲情的关系依然每天坚持护理父亲。对案例分析作出家庭健康护理诊断(优先原则)。社区护士通过深入病人家庭进行家庭访视用观察和面谈的方法收集的资料。分析获得的资料判断该家庭主要有四个健康问题:女儿自己的责任观念。女儿既不能很好地利用父亲的残存功能也不求助其他家属的帮助。父亲过强的依赖性。父亲自己能做的事情也依靠女儿。父亲的床位过低。女儿对父亲进行日常生活照顾时多次过度弯腰用力不当很容易扭伤腰部。女儿的身心症状。由于照顾父亲的只有女儿一人影响女儿夜间睡眠护理导致的疲劳长期积累使女儿出现腰痛、肩痛和头痛等症状。、问题:护理者腰痛、肩痛和头痛家庭失能性应对能力失调、主客观资料:女儿腰痛、肩痛、头痛。女儿既照顾生病卧床的父亲又要料理家务并认为这是自己的责任不愿意麻烦其他人。父亲不去做力所能及的事日常生活全部依赖女儿的照顾没有认识到自理能力训练有利于疾病的恢复也没有考虑女儿负担过重。病人的床太低女儿护理父亲时需要过度弯腰。、相关因素或危险因素:与病人的床过低护理病人时过度弯腰有关与不能建设性地处理压力有关继发于:护理者(女儿)和被照顾者(父亲)对照顾的认识错误和相关知识不足。社区护士通过以上分析和判断认为如果目前的状况不及时得到解决很容易导致护理者(女儿)患病造成无人承担护理病人和料理家务的工作影响家庭的正常生活。、护理计划短期目标女儿能够正确认识病人下肢的残存功能和发挥其功能的意义让病人做力所能及的事情。具体对策)向病人和护理者举例说明病人自己发挥残存功能的意义。)指导病人和护理者如何完成病人的排泄。嘱卧床病人处于仰卧位自己抬起腰部指导女儿如何把便器置于病人臀下。)与家属和病人共同寻找日常生活的最佳援助方法。对病人进行康复指导从哪些地方进行配合讨论女儿如何对父亲做援助和护理。结果(目标):护理者重新认识病人自身的能力得到病人的配合从中感受到护理是一件很快乐的事情。案四原发性高血压病居家护理案例王某女岁高血压病史年一直服用心痛定(mg次、次日)控制血压半月来头痛、头晕、乏力、视力模糊自行将心痛定次数增加为每日次仍不见好转来社区卫生服务中心就诊。现血压mmHg(服药后)查眼底显示视网膜动脉变细血脂略高血糖正常。无高血压家族史经主管医师诊断为高血压控制血压失败的主要原因为降压方案不合理应加用小剂量利尿剂并配合非药物疗法进行综合治疗和护理收入居家护理中心。患者现已退休在家平日喜欢高盐、高脂饮食近日睡眠不规律、烦躁易怒不爱运动无烟酒嗜好日常生活能力正常喜欢看电视、打麻将等娱乐活动无宗教信仰。老伴杨先生身体健康他们住在一处普通居民小区两居室有单独的洗手间及浴室小区环境好。两位老人初中文化对高血压的认识不足误以为可以自行调整服药量控制血压由于此次的病情加重使病人及家属对居家护理的期望较高希望能得到医务人员的帮助。他们有一个岁的女儿已结婚生子独立居住节假日回家看望老人家庭关系融洽。经济状况和家庭支持系统良好。【护理评估】病史现病史、用药情况、主要的临床症状和体征日常生活情况及心里社会史生活史、生活习惯、日常生活能力、兴趣爱好、认知及判断能力等。家庭环境情况家庭成员的构成和数量、年龄、性别、健康状况、居住条件及居住环境。社会经济情况资源使用情况社区资源、家庭资源对疾病及居家护理的认识【护理诊断】疼痛与血压升高有关有受伤的危险与血压增高致头晕、视力模糊知识缺乏与缺乏原发性高血压饮食、药物治疗等方面知识有关焦虑与血压控制不满意有关营养失调高于机体需要量与摄入过多、缺少运动有关潜在并发症高血压急症、脑血管意外、心功能衰竭、肾功能衰竭【护理目标】病人血压基本控制在正常范围内。病人能坚持遵医嘱合理用药。病人能说出非药物疗法对高血压控制的作用。病人每日膳食中食盐量不超过g。病人情绪稳定。病人无合并症发生。【护理措施】(一)增进病人的心理健康安排安静的环境减少可能影响病人情绪激动的因素。解释要做的诊断检查及治疗措施减轻病人的焦虑、不安。协助病人合理安排生活保持活动与休息平衡保持生活规律每天应有充足的休息和睡眠午餐后休息,分钟可使紧张的身心得到放松。必要时给予镇静剂。(二)合理膳食低盐饮食限制钠盐摄入一般每日摄入食盐量以不超过g为宜。低盐饮食配合利尿剂使用可促进利尿剂的效果。应禁食含钠高的食物如熏肉、熏鱼、肉酱、香肠、罐头食品、蜜饯、汽水等。低脂肪、低胆固醇饮食应适当限制饱和脂肪及高胆固醇食物如猪油、牛油、牡蛎、鱼籽、内脏、蛋黄等。补充适量蛋白质。限制饮酒及避免刺激性饮料如咖啡、浓茶、可乐等。摄入低热量或中等热量的均衡饮食多吃水果、蔬菜。因热量过高容易肥胖使心脏负担增加导致血压升高。少食多餐因进食过饱会增加心脏负担。(三)适当运动制定适度的运动计划每天散步分钟是一项有益的运动但应避免爬楼梯若必须爬楼梯速度应放慢爬数阶楼梯即休息几种钟。平时应避免提重物或自高处取物因屏气用力会导致血压升高。鼓励从事有兴趣的娱乐活动但不宜参加能造成精神紧张的刺激性活动。如可以养花、养鸟、画画、书法等。但不宜打麻将、下棋。(四)家庭环境指导环境安静舒适室内保持适当的温度、湿度和空气新鲜。冬季注意保暖外出时应戴帽子和手套穿外套及毛袜以免因寒冷刺激使血压升高。(五)用药指导遵医嘱服药只服用医嘱规定的药物不可根据自身感觉血压高或低来增减药物。必须准时服药绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃漏服的剂量。避免突然停药否则可能导致血压突然升高。观察药物副作用服药后如有副作用出现应通知医师处理。预防和处理体位性低血压许多治疗高血压的药物都有体位性低血压的副作用其症状有晕倒、眩晕、头昏眼花、恶心等。护士应教导病人预防和处理的方法。)预防体位性低血压的方法:避免洗热水澡、大量饮酒、剧烈运动后立即停止引起的血管扩张所致的血压下降。变换姿势宜缓慢使循环系统有足够的时间适应姿势的改变。避免站立太久特别是服药后的最初几个小时因为站立时会使腿部血管扩张血液淤积在下肢脑部或其他重要器官的血流量减少导致昏倒。预防便秘。因便秘会使降压药的吸收增加或变得不规则导致血压下降。下床活动时应穿上弹性袜促进下肢静脉回流减少腿部的血液淤积。)发生体位性低血压时的处理方法:立即采取仰卧位下肢抬高增加脑血流量。若经常发生体位性低血压指导病人起床活动时应先穿上弹性袜再离床活动。(定期复查指导病人定期到医院复查便于早期发现问题及时处理。若血压控制不满意或有心动过缓等不良反应应及时就诊。(六)指导血压计的使用教会病人家属正确使用血压计测量血压的方法帮助病人创造在家中自测血压的条件教会病人及家属准确判断测量的血压数值以便能动态监测血压变化正确判断降压效果。密切观察血压时应做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。尽量在病人舒适的情况下测量血压防止外来因素的影响。保持一定的姿势五分钟后进行测量。测量前半小时不可进食、吸烟、运动或暴露在寒冷的环境中。手臂不可被衣袖口束缚。在安静的房间内测量。(七)预防并发症预防脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变等高血压的四大并发症应注意以下几个方面:避免危险因素教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时注意遵照医嘱服药规律测量血压选择适当的饮食保证每日充足的休息与睡眠避免情绪紧张。病情监测定期监测血压如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力以便及早发现有无脑血管疾病等并发症。注意观察有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现以便早期发现、早期治疗。【护理评价】病人血压基本控制在正常范围内无体位性低血压的发生。病人已经了解按时服药的重要意义并能坚持遵医嘱合理用药。病人能说出非药物疗法对高血压控制的作用病人病情稳定。病人能摄取低盐、低脂及低胆固醇的饮食。病人能保证适当的运动、充足的休息和睡眠。病人无合并并发症发生。个案六家庭发展阶段中主要问题案例分析、寻找援助对象的经过:在儿童健康检查时小李家个月的儿子对声音反应迟钝在医院做了进一步的检查目前正在等待检查结果。小李抱着孩子来到社区卫生站向护士咨询孩子耳朵会不会聋护士看到她除担心外还很忧愁于是决定进行家访。在家庭访视时了解到在儿子出生不久小李就随丈夫调转工作来到现在的社区。小李的丈夫是计算机软件公司的职员小李所在社区缺乏有婴幼儿的家庭由于新搬到此地邻居不熟也没有朋友她打算在孩子周岁后再上班。目前在家里照顾儿子社区护士看到小李不和孩子说话也不抱孩子只是自己呆呆地坐在那里好像很疲劳。、事情的经过:孩子的检查结果“正常”。医生指示“请尽量增加和孩子接触的机会”但小李不知道该如何做。目前丈夫正为公司开发一个软件每天加班到很晚回家。在家时也只是休息看电视对孩子的照顾较少。、家庭生活史:小李姐妹两人她是妹妹。小李大学毕业后在银行工作经朋友介绍和丈夫相识、结婚。小李性格内向不善于和人交往自己的父母在外地。丈夫是兄弟人中最小的大学毕业后在当地一家计算机公司就职最近因公司调转工作从A市调到B市。他工作认真热情受到领导的重视和好评。根据以上案例分析在家庭发展阶段存在的主要问题是什么,)抑郁、低沉:小李性格内向不善于和人交往。这次就随丈夫调转工作来到现在的社区邻居不熟也没有朋友缺乏人际交往等加上丈夫忙于工作对小李关心不够更加感到压抑出现心理问题而削弱自己家庭角色的行为。)家庭情感功能不足:小李本来性格内向不善交往身边又没有亲人加上新的环境而不适应。丈夫在家时也只是休息、看电视不照顾孩子也不与小李交流关心小李。丈夫虽然工作认真热情受到领导的重视和好评但却没有扮演好丈夫的家庭角色。)此家庭处在扩张期家庭人员的增加更需要保持正常的家庭生活促进小孩的生长发育和夫妻情感的维持但小李和丈夫都此认识不够。亚健康状态案例分析(一)的年龄岁的身体李女士岁企业高层领导。平时因为工作过于紧张老是觉得疲劳、乏力。进几年来总疑神疑鬼感觉丈夫有外遇换件干净的衣服也要被她奚落半天对下属失去耐心一点小毛病就忍不住大声呵斥。尤其不能容忍的是睡到半夜突然起来给远在美国的儿子打电话„„她接受丈夫和朋友的建议到市体质监测指导中心作体质检查。根据心肺功能、平衡感、柔韧度、耐力、爆发力、敏捷度等个方面评价:亚健康状态。体质年龄为岁比实际年龄整整大岁。(二)王小姐大把大把掉头发李小姐一身时髦的名牌衣着和面部精致的化妆都掩饰不住她眉宇间透露出来的疲惫与憔悴。她夜间长期失眠早上没有动力起床大量掉头发对烟酒依赖加重经常出现一时间记不起同事姓名的情况。一位典型的高级白领毕业于国内名牌大学受过良好的高等教育凭着优秀的外语水平受雇于一家跨国公司。她常抱怨“感觉很累~件件事都累每天下来疲惫不堪逐渐对一切都失去了兴趣。我的世界很灰有时候甚至想到死一了百了。”一向信心十足的她甚至对自己工作能力产生了怀疑。更让她感到无奈的是她感到心理上非常孤独。“明年我就岁了想起事业无进展爱情没有着落年龄逐年增大新人又层出不穷我就一阵阵恐慌。”分析亚健康状态产生的原因:李女士和王小姐都是因为工作过于紧张压力大而伴随有各种行为障碍、自主神经功能紊乱等。表现睡眠生物节律失调短期记忆下降老是觉得疲劳、乏力每天下来疲惫不堪总疑神疑鬼甚至对自己工作能力产生了怀疑情绪不稳定、失控对下属失去耐心一点小毛病就忍不住大声呵斥抑郁、低沉感到无助对一切都失去了兴趣大把大把掉头发等临床症状。

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