解读《CVD合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识》

解读《CVD合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识》 导读 我国是糖尿病和心血管疾病（CVD）的高发国家。2型糖尿病（T2DM）和冠心病（CHD）、高血压可互为因果，共同导致心血管事件，加重肾功能不全。由此，《CVD合并糖尿病口服降糖药物（OAD）应用专家共识》（以下简称“共识”）应运而生。     我国是糖尿病和心血管疾病（CVD）的高发国家。2型糖尿病（T2DM）和冠心病（CHD）、高血压可互为因果，共同导致心血管事件，加重肾功能不全。由此，《CVD合并糖尿病口服降糖药物（OAD）应用专家共识》（以下简称“共识”）应运而生，共识深入浅出、简明扼要、实用性强，不仅推荐了CVD合并糖尿病患者的筛查 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 、诊断标准、用药原则和治疗目标，还对糖尿病合并CHD、糖尿病合并高血压伴肾功能不全的患者提出了具体的治疗建议。 识别CVD患者中的糖尿病高危人群 2013年国际糖尿病联盟发布的第6版“糖尿病地图”显示，我国糖尿病患病人数为9840万，居全球首位。同年《美国医学会杂志》（JAMA）发表的中国成年人糖尿病患病率调查表明，我国成年人糖尿病患病率为11.6%，高于全球水平（8.3%），而糖尿病前期的患病率已高达50.1%。CVD与糖尿病关系密切，2006年的中国心脏调查发现，CVD住院患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常，其中糖尿病占52.9%，糖尿病前期占26.4%。 糖尿病可显著增加CVD风险，荟萃分析表明，糖化血红蛋白（HbA1c）＞5%的患者，HbA1c每增加1%，心血管事件风险增加21%。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，早期严格血糖控制对降低大血管并发症非常重要。因此，应当有针对性地筛查CVD患者中的糖尿病高危人群，尽早实现其血糖达标。 共识建议，成人具有下列任何一个及以上危险因素，可被定义为糖尿病高危人群，应进行糖尿病筛查：有糖调节受损史，年龄≥40岁，超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）向心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm），T2DM患者的一级亲属，高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗，血脂异常或正接受调脂治疗，动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者及其他因素等。筛查措施包括空腹静脉血浆血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和HbA1c检测等。 个体化用药实现CVD合并糖尿病患者血糖达标 对于CVD合并糖尿病患者，共识指出，应当综合循证医学证据，充分平衡风险和血管获益，结合患者的年龄、糖尿病病程以及CVD病史等，将血糖控制目标个体化。 共识建议，糖尿病血糖控制可根据自我血糖监测（SMBG）的结果和HbA1c综合判断。血糖控制目标为：HbA1c<7.0%，FPG<7.0mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）<10mmol/L；糖尿病病史较短、预期寿命较长、无并发症的患者，在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至＜6.5%，否则可放宽血糖目标值至HbA1c<7.5%~8.0%；慢性疾病终末期患者的HbA1c可放宽至<8.5%。 共识列出了目前常见的心内科临床应用的各种OAD：包括双胍类、磺脲类胰岛素促泌剂、格列奈类胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂和噻唑烷二酮类等。UKPDS显示，二甲双胍可减少超重或肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡。共识建议，若无禁忌且能耐受，二甲双胍是T2DM患者的基础用药。但二甲双胍禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>1.5mg/dl（132.6μmol/L），女性>1.4mg/dl（123.8μmol/L）；或肾小球滤过率<45ml/（min?1.73m2）]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。若存在二甲双胍禁忌或不能耐受，可考虑应用胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂。 除一线用药外，共识还推荐了联合用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。指出如果起始HbA1c≥9%或生活方式干预联合一线OAD单药治疗3个月不能使血糖达标，需联合OAD治疗；若两种OAD联合治疗3个月不能使患者血糖达标，可考虑联合第3种OAD，或者联合胰岛素或胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂治疗。共识强调，选择联合用药方案应根据患者的情况。欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南也指出，应根据糖代谢异常的特点选择降糖药物。 我国新诊断CHD合并糖尿病患者约97%存在餐后高血糖。与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切。共识建议，以餐后血糖升高为主者，可优先选用格列奈类降糖药、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂。因此，应用二甲双胍联合格列奈类以干预空腹+餐后血糖，能获得更佳的HbA1c降低，进而获得降低大/微血管病变等临床获益。 高血压合并糖尿病的降糖药物选择 我国医院门诊高血压患者中糖尿病患病率为24.3%。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，1991-2000年部分三甲医院的住院T2DM患者中合并高血压者占34.2%，合并其他CVD者占17.1%。高血压和糖尿病患者均是慢性肾脏疾病（CKD）的高发人群，高血压和糖尿病也是终末期肾病（ESRD）最常见的两大病因。一方面，由于糖尿病患者的代谢紊乱、血流动力学改变等多种因素可导致糖尿病肾病（DN）发生；另一方面，由于糖尿病患者存在胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，导致内皮功能受损，进一步造成小动脉硬化，最终可导致高血压。由此可见，糖尿病、高血压和CKD三者在病理生理机制上是密切相关的，应对高血压合并糖尿病患者实施早期监测和干预，尽早避免三者之间的恶性循环。 在糖尿病监测方面，2013年欧洲高血压学会（ESH）/ESC动脉高血压管理指南、2014年美国糖尿病学会（ADA）指南、中国2型糖尿病防治指南（2013年版）和中国高血压防治指南（2010年版）均建议动态监测高血压和糖尿病患者的肾功能，包括血清肌酐浓度、尿蛋白排泄率和估计肾小球滤过率（eGFR）。 有效控制血糖，兼顾肾脏安全性是高血压合并糖尿病患者的治疗需求。日本一项研究表明，严格血糖控制使T2DM患者的CKD风险降低70%；UKPDS显示，严格血糖控制使T2DM患者蛋白尿降低34%；君（Jun M）等的研究表明，糖尿病患者血糖控制不佳会导致微血管及大血管病变及不良预后，无论对于1型糖尿病（T1DM）还是T2DM，严格控制血糖，均可推迟或减缓DN的发展。另一方面，血糖控制必须兼顾有效性和安全性。首先，肾功能不全患者因存在肾糖异生作用减弱、药物清除率降低和胰岛素半衰期延长等情况，导致其低血糖的发生风险增加，急性低血糖可减少约22%的肾血流，进一步加重肾功能不全；其次，高血压合并糖尿病患者宜优先选择从肾排泄较少的降糖药，以减小对肾功能的影响。 因此，共识指出，CKD患者应基于药物的药代动力学特征及患者肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药物并调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。与磺脲类和双胍类等药物相比，瑞格列奈在体内快速起效和代谢，半衰期不受肾功能影响，可发挥血糖依赖性降糖作用模拟生理胰岛素分泌，在避免低血糖方面具有优势；瑞格列奈较少经肾脏途径排泄（<8%），体内代谢在正常人群和CKD患者间无明显差异；瑞格列奈可恢复早相胰岛素分泌，共识推荐优先用于餐后血糖升高患者。因此，共识指出瑞格列奈在肾功能不全时无需调整剂量，可用于GFR低于60ml/（min?1.73m2）（CKD1~5期）的高血压合并糖尿病患者（图）。 小 结 纵览共识，CVD合并糖尿病的规范、安全和个体化治疗跃然纸上。共识不仅为临床医师提供了处置CVD合并糖尿病的基本原则，还始终强调了糖尿病治疗的目的要兼顾心血管获益和用药安全。CVD合并糖尿病治疗应以二甲双胍为基础，必要时联合用药。高血压合并糖尿病患者可应用瑞格列奈等药物以有效控制血糖，最大程度减少低血糖事件和对肾功能的影响。（转化医学网360zhyx.com）