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类风湿关节炎单独甲氨蝶呤与三联疗法治疗的系统评价.doc

类风湿关节炎单独甲氨蝶呤与三联疗法治疗的系统评价

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2019-01-11 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《类风湿关节炎单独甲氨蝶呤与三联疗法治疗的系统评价doc》,可适用于医药卫生领域

类风湿关节炎单独甲氨蝶呤与三联疗法治疗的系统评价★张 磊努尔艾沙吾塔力阿依娜孜巴达力汗杨康华乌兰拜唐克杰黄 勇加莎热特杰力勒(新疆医科大学第一附属医院骨科中心显微修复重建外科新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 )文章亮点:文章结果显示甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的改善血沉情况明显其原因可能有甲氨蝶呤可以使免疫球蛋白减少减轻症状。而三联疗法血沉改善不明显其原因有待进一步研究。甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的不良反应两方法无差别三联疗法对类风湿关节炎的关节改善明显优于甲氨蝶呤单独疗法这对临床合理用药具有一定的参考价值。关键词:骨关节植入物骨与关节循证医学类风湿关节炎药物治疗甲氨蝶呤羟氯喹柳氮磺吡啶血沉不良反应主题词:关节炎类风湿甲氨蝶呤羟氯喹柳氮磺胺吡啶血沉摘要背景:目前类风湿关节炎在治疗上选择甲氨蝶呤单独疗法还是三联疗法存在争议。目的:系统评价甲氨蝶呤单独疗法与甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺吡啶三联疗法比较治疗类风湿关节炎的有效性和安全性。方法:计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、EMBASENRR()、CCT()和中国生物医学文献数据库(CBM)。手工检索(中文主要骨科杂志)。收集甲氨蝶呤单独疗法与甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺吡啶三联疗法比较治疗类风湿关节炎的随机对照试验,并评价纳入研究的方法学质量。统计采用Cochrane协作网提供的Revman软件进行分析。结果与结论:共纳入随机对照试验篇共例患者方法学质量均为B级。Meta分析结果表明,甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较甲氨蝶呤单独疗法在血沉方面的改善要大于三联疗法MD=CI()P=三联疗法在关节改善情况方面优于单独疗法OR=()P=在不良反应上两者差异无显著性意义。而ACR因文献未提供详细数据未能做Meta分析。与三联疗法治疗相比甲氨蝶呤单独疗法更明显降低成人类风湿关节炎的血沉但在关节功能改善方面三联疗法要优于甲氨蝶呤单独疗法。而在不良反应上两组差异无显著性意义。因这次系统评价纳入的病例数较少尚需更多设计严格的大样本随机对照研究来增加证据的强度。SystemevaluationofmethotrexatetherapyandtripletherapyforrheumatoidarthritisZhangLei,NueraiShawutali,AynazBadelhan,YangKanghua,WulanbaiTangkejie,HuangYong,JiashareteJielile(DepartmentofMicroscopeandReconstruction,OrthopedicsCenter,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi ,XinjiangUygurAutonomousRegion,China)张磊★男年生山东省德州市人汉族新疆医科大学研究生学院临床医学系在读硕士主要从事显微修复外科及创伤骨科方面的研究。jalonhacom通讯作者:加莎热特杰力勒博士副主任医师新疆医科大学第一附属医院骨科中心显微修复重建外科新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市jielilejfoxmailcom中图分类号:R文献标识码:B文章编号:()修回日期:(W·Q)ZhangLei★,Studyingformaster’sdegree,DepartmentofMicroscopeandReconstruction,OrthopedicsCenter,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,XinjiangUygurAutonomousRegion,ChinajalonhacomCorrespondingauthor:JiashareteJielile,PhD,Associatechiefphysician,DepartmentofMicroscopeandReconstruction,OrthopedicsCenter,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,XinjiangUygurAutonomousRegion,ChinajielilejfoxmailcomAccepted:AbstractBACKGROUND:Atpresent,itiscontroversialtochoosemethotrexatetherapyaloneortripletherapyinthetreatmentofrheumatoidarthritisOBJECTIVE:TosystemicallyevaluatetheefficacyandsafetyofmethotrexatetherapyandmethopterinhydroxychloroquinesulfasalazinetripletherapyinthetreatmentofrheumatoidarthritisMETHODS:ComputerretrievalwasperformedontheCochranelibrary,PubMed,EMBASENRR(),CCT()andtheChinesebiomedicalliteraturedatabaseManualretrievalwasperformedonChinesemajororthopedicjournalsRandomizedcontrolledtrialsofmethotrexatetherapyaloneandmethopterinhydroxychloroquinesulfasalazinetripletherapytreatmentforrheumatoidarthritiswerecollectedMethodologicalqualityoftheincludedstudieswasevaluatedThestatisticalsoftwareRevmanprovidedbytheCochranecollaborationwasusedRESULTSANDCONCLUSION:Atotaloffourliteraturesinarandomizedcontrolledtrial,atotalofcaseswereincludedthemethodologicalqualitywasallclassBMetaanalysisresultsshowedthatbloodsedimentationimprovementswerelargerinmethotrexatetherapyalonethaninthetripletherapymeandifference=,confidenceinterval(CI)(,),P=)ImprovementsofjointswerebetterintripletherapythanthatinsingletherapyOR=,CI(,),P=)Therewasnosignificantdifferenceinadverseevents MetaanalysiscouldnotbedoneinACR,becauseliteraturedidnotprovidedetaileddataComparedwiththetripletherapytreatment,methotrexatetherapyaloneobviouslyreducedthesedimentationofrheumatoidarthritisinadults,butintermsofjointfunctionimprovement,tripletherapywassuperiortomethotrexatetherapyaloneMoreover,ontheadverseevent,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsBecausethissystemevaluationincludedalessnumberofcases,itstillneedsstrictlargesamplerandomizedcontrolledstudiestoincreasethestrengthoftheevidenceSubjectheadings:arthritis,rheumatoidmethotrexatehydroxychloroquinesulfasalazinebloodsedimentationZhangL,NueraiShawutali,AynazBadelhan,YangKH,WulanbaiTangkejie,HuangY,JiashareteJielileSystemevaluationofmethotrexatetherapyandtripletherapyforrheumatoidarthritisZhongguoZuzhiGongchengYanjiu(): 引言 Introduction类风湿关节炎是一种慢性侵蚀性以累及关节为主要特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎以及由此造成的关节软骨和骨质破坏最终导致关节畸形。类风湿关节炎在各年龄中皆可发病高峰年龄在岁一般女性发病多于男性如果不经过正规治疗约的患者在年内出现残废。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等目前尚不清楚治疗类风湿关节炎首选何种改善病情的抗风湿药物。类风湿关节炎若不得到及时有效治疗致残率高其治疗的目的在于控制病情改善关节功能和预后且应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。目前药物治疗方面以甲氨蝶呤疗法和甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺吡啶三联疗法使用较普遍。从疗效和费用考虑一般首选甲氨蝶呤但是其可以产生耐受还引起胃肠道反应、骨髓抑制、肾脏损害、皮疹等不良反应。甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺吡啶联合疗法据报道疗效好但其有胃肠道反应、骨髓抑制、肾脏损害、皮疹、肝脏损害、过敏等不良反应。因此对于用哪一种方法治疗类风湿关节炎最佳尚未达成共识。由于各家的研究结果不一致再加上纳入的病例数少且分散很难做到大样本多中心治疗观察分析。因此系统评价甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的有效性和安全性很有必要。 资料和方法 Dataandmethods纳入标准研究类型:纳入国内外发表与未发表的、比较甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法治疗成人类风湿关节炎疗效和安全性的随机对照试验。研究对象:选择治疗的患者符合()美国风湿病协会年提出的诊断标准并且关节功能为ⅡⅢ级筛查时病情活动。病情活动的指标为:①关节肿胀数≥个。②关节压痛数≥个。③晨僵持续时间≥min。④血沉(魏氏法)≥mmh。⑤C反应蛋白(CRP)≥ mgL。凡同时符合①、②以及③、④、⑤项中任一项者可诊断为活动性类风湿关节炎。()年龄岁。()如原来曾接受抗风湿药物治疗停用至少周者。()如果受试者正在服用非类固醇类抗炎药则剂量至少已稳定周。干预措施:治疗组采用甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺吡啶联合疗法治疗类风湿关节炎对照组采用甲氨蝶呤治疗。结局测量指标:①主要测量指标:关节改善及血沉改善情况。②不良反应。排除标准 对于药物过敏和具有肝、肾、肺、血液及心血管疾病者。检索策略计算机检索:计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE、NRR(comNational)、CCT()和中国生物医学文献数据库(CBM)和中文学术期刊全文数据库和国家科技图书文献中心。(govcom)。手工检索:手工检索《中华外科杂志》《中华骨科杂志》《中华内科杂志》《中华风湿病学杂志》《实用骨科杂志》。所有杂志均从创刊号检索至年月。检索词:英文检索词为:(methotrexateMTXhydroxychloroquineHCQsulfasalazineSSZtripletherapycombinationtherapycombinationofthreediseaseantirheumaticdiseasemodifyingantirheumaticdrugs(DMARDs)MTXHCQSSZMTXHCQSSZmonotherapyrheumatoid arthritisRA)中文检索词为:三联用药类风湿关节炎甲氨蝶呤氨甲喋呤甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺吡啶。文献的方法学质量评价 由名评价者独立评价所有纳入研究的质量并提取资料如存在分歧则征求第方的意见解决。在评价质量和提取数据的过程中遇到不确定的问题及时与试验的主要研究人员联系提取相关资料。纳入研究的方法学质量评价按照随机对照试验的条质量评价标准进行:①随机方法是否正确。随机分配的质量分个等级包括随机方法正确随机方法未描述随机方法不正确。②是否做到分配隐藏。分配隐藏的质量分个等级包括隐藏方法正确隐藏方法未描述隐藏方法不正确未采用分配隐藏。③是否采用盲法。④有无失访或退出对有失访或退出的研究应做意向治疗分析。⑤基线情况纳入研究各组间人数、年龄等基线情况是否可比以判断选择性偏倚和机遇影响的大小。如上述条质量评价标准均完全满足且方法学正确则该研究存在偏倚的可能性最小(A级)如果其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足(方法不清楚者)则该研究存在相应偏倚的中等度可能性(B级)如果其中任一条或多条质量评价标准完全不满足(方法错误或未使用)则该研究存在相应偏倚的高度可能性(C级)。统计学分析 使用Cochrane系统评价软件Revman进行Meta分析。首先采用χ检验分析纳入研究之间的异质性P<I>时纳入研究间存在较大异质性。无异质性文献数据的合并分析使用固定效应模型有异质性者首先分析异质性产生的原因并使用敏感性分析处理对仍然无法消除统计学异质性的文献若其具有临床一致性可用随机效应模型合并分析否则采用描述性分析。疗效效应量同时采用区间估计和假设检验二分类变量用PetoOR或OR表示区间估计均采用CI假设检验采用u检验用Z值和P值表示。当P<时表示甲氨蝶呤与三联疗法之间的疗效或不良反应的差异有显著性意义区间估计和假设检验结果均在森林图中列出。由于纳入的研究多未描述失访的具体情况本研究在分析时采用按方案集(perProtoColPP)分析的方法只计算了随访到的情况失访仅在文中进行了讨论。 结果 Results 检索结果 纳入研究的基本情况:初检到文献篇经阅读题目和摘要初筛得到篇文献再通过阅读全文排除篇不符合纳入标准的文献最后通过Email询问作者及仔细阅读原文并提取资料进一步排除重复发表的文献篇最终纳入篇英文文献和篇俄文文献。  纳入研究的设计:纳入的个研究均为随机对照试验研究地点分别在美国俄国。纳入研究对象:个研究共纳入例类风湿关节炎患者均为甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较。各研究的结局测量指标:个研究均比较了治疗后疗效和不良反应情况如血沉改善及关节改善情况以及不良反应等。 方法学质量评价 纳入研究的基本特征见表方法学质量评价见表。表纳入研究的基本特征TableBasiccharacteristicsofincludedstudies表纳入研究的方法学质量评价TableMethodologicalqualityassessmentoftheincludedstudiesMeta分析结果甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎改善血沉情况 个研究均报告了甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎改善血沉情况共例其中接受甲氨蝶呤单独疗法者例甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺吡啶者例。各研究间无异质性(P=I=)采用固定效应模型分析。结果显示甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的改善血沉情况差异有显著性意义MD=CI()P=。见图。 甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的不良反应 个研究均报告了甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的不良反应各研究间无异质性(P=I=)采用固定效应模型分析结果显示与甲氨蝶呤单独疗法相比三联疗的不良反应和其一样其差异无显著性意义OR=CI()P=。见图。 甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的关节改善情况 个研究均报告了甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的关节改善情况各研究间无异质性(P=I=)采用固定效应模型分析结果显示甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的关节改善情况差异有显著性意义OR=CI()P=。见图。注:与甲氨蝶呤单独疗法相比三联疗法的不良反应和其一样其差异无显著性意义。图甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎改善血沉情况FigureMethotrexatetherapyaloneversustripletherapyintreatmentofrheumatoidarthritisandintheimprovementofbloodsedimentation图甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的不良反应FigureSideeffectsofmethotrexatetherapyversustripletherapyintreatmentofrheumatoidarthritis注:甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的关节改善情况差异有显著性意义。注:经治疗后甲氨蝶呤组的血沉要明显低于三联疗法组说明甲氨蝶呤单独疗法更明显降低成人类风湿关节炎的血沉。图甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的关节改善情况FigureMethotrexatetherapyaloneversustripletherapyforjointimprovementafterrheumatoidarthritis 讨论 Discussion研究质量小结 本系统评价纳入的个研究均为B级代表性尚可所有研究均有明确的纳入排除标准有个研究随机方法清楚个研究未描述具体的随机方法因而存在选择性偏倚的中度可能性。有个研究未描述分配隐藏个研究正确使用了密闭信封有实施偏倚的中度可能性。个研究都提及评价者盲法本系统评价纳入研究的方法学质量评价表明其代表性尚可各研究间具有较高的同质性在年龄、性别、病情、血沉、关节受累数等基线水平比较差异无显著性意义。由于本系统评价纳入的文献质量均为B级故未做敏感性分析。 疗效分析 甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的改善血沉情况明显其原因可能有甲氨蝶呤可以使免疫球蛋白减少减轻症状。而三联疗法血沉改善不明显其原因有待进一步研究。甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的不良反应两方法无差别。这对临床合理用药具有一定的参考价值这也提示两种治疗干预措施可能有着不同的作用机制和要动力学。个研究均报告了甲氨蝶呤单独疗法与三联疗法比较治疗类风湿关节炎的关节改善情况三联疗法明显优于甲氨蝶呤单独疗法。这对临床用药具有很大的意义。本系统评价的局限性和对未来研究的启示:本研究纳入文献质量均为报道具体的随机方法及采用或未采用分配隐藏提示以后的研究应采用正确的随机方法、分配隐藏方案及盲法。该研究为二次研究因此受制于原始研究潜在的偏倚。建议以后的研究应该按照CONSORT声明的要求全面报道研究结果。

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