亲爱的同学:
您好!非常感谢您能抽出时间填写这份调查问卷!本调查采用不记名方式,我们将严格遵循保密原则,请您放心作答!所有选项无对错之分,调查结果保密,所以希望您能按真实情况作答。在此衷心感谢您真诚的合作!
基本情况:
性别( 1. 男 2. 女)专业类型(1. 文 2. 理 3. 工 4. 农林 5. 医 6. 艺术)
指导语:请仔细阅读每一个问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
,在合适的选项处划“√”,请您按实际情况作答,问题不存在对错之分,因此不要花很多时间去想。
1.你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)?
①好极了②精神很好③精神不错④精神时好时坏⑤精神不好⑥精神很不好
2.你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)?
①极端烦恼②相当烦恼③有些烦恼④很少烦恼⑤一点也不烦恼
3.你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)?
①绝对的②大部分似的③一般来说是的④控制得不太好⑤有些混乱⑥非常混乱
4.你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一个月里)?
①极端怀疑②非常怀疑③相当怀疑④有些怀疑⑤略微怀疑⑥一点也不怀疑
5.你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)?
①相当多②不少③有些④不多⑤没有
6.你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)?
①非常幸福②相当幸福③满足④略有些不满足⑤非常不满足
7.你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去的一个月里)?
①一点也没有②只有一点点③有些,不严重④有些,相当严重⑤是的,非常严重
8.你是否感到焦虑、担心或不安(在过去的一个月里)?
①极端严重②非常严重③相当严重④有些⑤很少⑥无
9.你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛(在过去的一个月里)?
①天天如此②几乎天天③相当频繁④不多⑤很少⑥无
10.你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对病患的恐惧而烦恼(在过去的一个月里)?
①所有的时间②大部分时间③很多时间④有时⑤偶尔⑥无
11.你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情(在过去的一个月里)?
①所有的时间②大部分时间③很多时间④有时⑤偶尔⑥无
12.你是否感到沮丧和忧郁(在过去的一个月里)?
①所有的时间②大部分时间③很多时间④有时⑤偶尔⑥无
13.你是否情绪稳定并能把握住自己(在过去的一个月里)?
①所有的时间②大部分时间③很多时间④有时⑤偶尔⑥无
14.你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭(在过去的一个月里)?
①所有的时间②大部分时间③很多时间④有时⑤偶尔⑥无
15.你对自己健康关心或担忧的程度如何(在过去的一个月里)?
不关心0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常关心
16.你感到放松或紧张的程度如何(在过去的一个月里)?
松弛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10紧张
17.你感觉自己的精力、精神和活力如何(在过去的一个月里)?
无精打采0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10精力充沛
18.你忧郁或快乐的程度如何(在过去的一个月里)?
非常忧郁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常快乐
19.你是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助(在过去的一年里)?
①是的,曾寻求帮助②是的,但未寻求帮助③有严重的问题④几乎没有问题⑤没有问题
20.你是否曾感到将要精神崩溃或接近精神崩溃?
①是的,在过去的一年里②是的,在一年以前③无
21.你是否曾有国精神崩溃?
①是的,在过去一年里②是的,在一年以前③无
22.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题在精神病院、综合医院精神病科或精神卫生诊所治疗?
①是的,在过去的一年里②是的,在一年以前③无
23.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题求助于精神科医生、心理学家?
①是的,在过去的一年里②是的,在一年以前③无
24.你是否因为性格、情感、行为或精神问题求助于以下人员?
A.普通医生(真正的躯体疾病或常规检查除外)1. 是 2. 否
B.脑科或神经外专家 1. 是 2. 否
C.护士(一般内科疾病除外) 1. 是 2. 否
D.律师(常规的法律问题除外) 1. 是 2. 否
E.警察(单纯的交通违章除外) 1. 是 2. 否
F.牧师、神父等各种神职人员 1. 是 2. 否
G.婚姻咨询专家 1. 是 2. 否
H.社会工作者 1. 是 2. 否
I.其他正式的帮助 1. 是 2. 否
25.你是否曾与家庭成员或朋友谈论自己的问题?
①是的,很有帮助②是的,有些帮助③是的,但没有帮助④否,没有人可与之谈论⑤否,没有人愿意与我谈论
⑥否,不愿与人谈论⑦没有问题
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