【doc】带血管胚胎器官腹腔内移植

【doc】带血管胚胎器官腹腔内移植 带血管胚胎器官腹腔内移植 152堕庄.旦堂兰新 带血管胚胎器官腹腔内移植 西安医科大学附属第二医院普外科秦兆寅黎一鸣 同种器官移植在国内,外已较为广泛的开 展.用同种胚胎组织或器官治疗多种难治性疾 患,是其中重要课题之一.采用显微外科技 术,将带血管的胚胎脏器移植于受者腹腔,是 一 种安全,有效的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 . 一 ,胚胎器官移植的理论基础t 移植于腹腔的胚胎脏器目前主要有胰腺, 甲状腺和甲状旁腺.对胎儿胰腺的基础研究,特 别是对其内分泌功能的研究,国内,外均有报 道.胎胰内分泌组织与外分泌组织的比例较成 年人为高,约占10和.有人计算,约需200rag的 日细胞即可供应成年糖尿病病人所需胰岛素. 38周以上胎胰重约3克,组织学研究证实其胰 岛B细胞及分泌颗粒丰富,形态正常.从功能上 看,胎胰在"周即可分泌胰岛素,我们对7O饲新 生儿和早产儿血清胰岛素进行了测定,结果分 别为I2.18?3.78ttu/ml,l2.3I?4.2.au/m1, 均迭到正常人水平.其他研究结粜亦类似. 国外有学者对胎儿胰岛组织进行功能试验,证 实口细胞经过一定时间高血糖的慢性刺激,能 够出现与成人相近似的,有意义的胰岛素分泌 反应.这些工作 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,用大胎龄胎胰腺做为供 胰治疗糖屎病是可行的. 目前有关胎儿甲状腺,甲状旁腺基础研究 的报道较少.我们对胎儿甲状腺,甲状旁腺的 解剖学,组织学进行了观察,结果表明其形态 与组织学结构在7个月胎儿,已大致正常.临 床实践也证实,无论是胎儿甲状腺,甲状旁腺 薄片移植,还是带血管移植,均可获得满意疗 效. 二供体来源与选择 胚胎供体主要来源于水囊引产死胎或重度 畸形死胎.取用 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 为(1)母体无急,慢 性感染性疾病或严重呼吸循环系统疾病. (2)无明显胎儿富内窘迫或宫内死胎.(3) 胎儿无明显感染性疾患(4)胎胰移植选甩 胎龄8月以上者,胎儿甲状腺,甲状旁腺移植, 7月即可.(5)供,受体血型一致 三,取材与保存方法: I.胎儿胰腺取材时,选用上腹部十字 切口,充分显露胎胰,脾脏.分离多从脾脏, 胰尾部开始.游离脾周韧带时,特别注意脾肾 韧带处,应远离脾脏切开后腹膜,在其下方疏橙 组织中钝性分离,以避免撕裂脾包膜.在胰腺 下缘游离时,注意结扎肠系膜下静脉.肠系膜 上静脉应靠近远端央闭,切断后备用.胎儿门 静脉长约8,lOmm,宜靠近肝门或门静脉分叉 处切断,保留一定长度,利于吻台操作.腹腔 动脉切取时,应先在其起始部上,下各l厘米 游离腹主动脉,然后连同腹腔动脉整块取下修 剪.游离胰头部位应紧靠十二指肠环,保留尽 可能多的胰岛组织.胰管处理采用开放式,固 胎胰外分泌发育较差,分泌量少,易被腹膜吸 收,且没有肠激酶激活,不致造成受体损害 切取前,应先经腹主动脉灌注,缩短热缺血时 间. 2.胎儿甲状腺,甲状旁腺多取一侧.取材 平面上极应在甲状腺上动脉,静脉的起始或 汇入部远删,切断颈外动脉和颈内静脉.血管 蒂动脉为颈总动脉,甲状腺下动脉可不予保 留静脉平面应视甲状腺中静脉的有无而定. 如有,可用顼内静脉否则,应保留无名静脉 (50嘶甲状腺下静脉汇入无名静脉).游离甲 状腺,甲状旁腺时,虞包括气管前筋膜,以保 证甲状旁腺存在. 3.灌注保存液分为晶体液和胶体液两 种.肢体液保存效佳,但制做较难,且价格昂 贵,尚难推广.日前在胚胎器官移植中,多选 用晶体保存液.常用者为肝素一乳酸林格氏液 和wMO一1号液(同济医大器官移植研究所 研制)..前者为细胞外液型液体,用其灌注并 做短时保存,更符台生理状态,人们多将其用 于脏器的新鲜移植后翥为细胞内液型液体, 其离子成分是高钾,低钠,且具有高渗性,可 避免或减少离子的转移稻细胞水肿,故多用于 较长时间的保存.我们对一组胎儿胰胰采用细 胞形态计量学并结合组织光,电镜形态观察, 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 了两种保存液对始胰的保存效果.结果表 明,采用肝素一乳酸林格氏液,胎胰冷缺血时 间应限制在2小时以内;而用WMO一1号液保 存,冷缺血时间不宜超过9小时一般供体器 官取下后,即应放入相应的,预冷至4.e的灌 注保存液中.秘脉置管应选用软质硅胶管,缓 慢插入大动脉中(如胎胰腹主动脉),做重力 灌注胎儿瞳腔动脉较细,直接置管灌注,易 造成血管内膜的机械性损伤,导致移植后吻台 日血栓形成重力灌注匿控铷在50~80cm HO,速度每分钟60~70滴压力过高易导致 组织,细胞水肿,影响移植体质量灌注至移 植体色转淡,静脉流出渡清亮无血为止移植 前,需对血管栅多余组织进行修剪,腹腔动脉 应带有腹主动酥盘,以增加血管口径,避免回 缩此后,移植体即可交移植组移植或冷贮. 四,受区选择和显徽外科技术应用 1.多数学者将髂窝或股三角部做为受区, 使移植体静脉血回流于体循环中.然而,这一 受区对某些器官,如胰睬,并非完善肝脏在 调节胰岛素和葡萄蒲内环境稳定中起着重要作 用,而肝细胞生理功能的维持,有赖于门静脉 血的洪给,其中胰岛素对肝细胞的营养作用最 为重要实验证明,外周注射胰岛素,不能纠 正某些中闻反应盼代谢紊乱,抑血中乳酸,丙 酮酸,游离脂肪酸等水平异常而适当浓度胰 岛素进入门静脉后,则可烈正肝糖输出及再缩 蔷f=,并维持正常肝细胞线谊体氧化磷酸化功能, 从而茛肝细胞正常地发挥生物台成,分解,代 ?l53? 谢和再生功能因此,我们将受区选为胃羽膜 右血管区,从而使移植体静脉血直接圆流于门 静脉系统这一术式的优越性在于:(1)可直 接提高门静脉血中胰岛素水平,使肝细胞获得 营养作用,并通过肝脏的摄取,代谢作用避免高 胰岛素血症的出现.(2)胃网膜右血管易暴露, 与移植物血管口径相当吻台,易于成功(3)移 植体血运再通后,用大网膜将其包裹,可得到网 蠖血管长入韵后继血供,提高移植体成活率. 因为甲状腺素和甲状旁腺索(PTH)在60C才 被破坏,故腹内移植对其功能并无影响.我们 有关血清PTH含量的测定结果亦证实了这点. 2.显微外科技术的应用,对带血管胚胎器 官移植的开展,具有关键作用我们从8o倒带 血管胎儿胰腺移植和胎儿甲状腺,甲状旁腺移 植中体会到:(1)手术显微镜的使用,是良好 的小血管吻台的必要条件与四肢部移植手术 不同,腹腔内移植受呼吸的影响而上,下浮动, 因此要求有足够的景深,才B使镜下手术野始 终保持清晰.放大倍数越大,景深越小.实践 中,我们体会到手术显微镜放大5倍左右,手术 野的放大和景深最为合适.(2)移植体血管, 组织的修剪以及胃嗣膜右血管的游离宜在镜下 进行,以免引起血管损伤痉挛胃网膜右血管 应取用无分支段,以免术后分叉口血液涡流导 致血栓形成游离长度以1.o,1.5cm为宜 (3)血管吻合多采用二定点或三定点端端 吻台法进行特剐是对静脉血管吻合,三定点 法可解决静脉壁塌陷给吻台带来的困难通常 动脉吻合6,8针,静脉缝台t0,l2针即可.当 两血管I:1径相差一倍以上时,宜行端侧吻合术 (4)成人胃网膜右动脉压力较大,可造成移 植体静脉回流的相对不足.我院5o铡胎胰移植 中,有7倒移植胰瘀血,水肿,体积增大.将腑 系膜上静脉与胃网膜右静脉远端再傲一吻合 后,移植体水肿明显改善这样的吻台使胎胰 门静脉,肠系膜上静咏在胃网膜右静脉中问形 成娇式,血流呈直线型,流速加快,对胎胰脾 静脉产生抽吸作用,使血液回流量得增加 因此,这一术式在胎胰移植中更为可取(5) l艇? 移植物固定颇为重要.良好的固定可避免血管 扭瞳,吻合口张力过大,血管避撕裂等.我们 将移植体固定于胃大弯,这是保证血管吻合的 最佳位置.(6)本组33例行胎胰脾联合移植, 此术式使移植体血液循环呈生理状态,缓解了 单纯胰腺移植动脉供血大,静脉回流相对不足 的矛盾.术后束觅明显移植体抗宿主反应发生. 另外,带脾移植者术后可通过B超和ZCT脾扫 描,来观察移植物存活情况.(T)本组50例 胎胰移植中,有5倒出现动脉吻合口血栓形成, 其中3铡,清除血栓,吻合后血运再通.考虑 血栓形成可能与胎胰腹腔动脉分支多,易形成 涡流,血管内膜在置管,灌注,保存时受损, 昀台技术不当以及超急性排斥反应等有芄一 般血栓形成多发生在血流再通后30分钟以内. 为观察吻合口有无血栓形成并加以及时处理, 血运再通后至少观察30分钟后再关腹. 五,术后移植体血运及功能观察: 1.移植体血运及成活情况的检查;目前常 采用的四种. (1)B超:对带脾脏胎胰移植效果较好. 囡有脾脏存在,且体积较大,故在受区可探及 明显的移植脾脏及与其相连的胎胰.通过动态 观察,还可了解其生长情况.单纯胎胰移植和 舱儿甲状腺,甲状旁腺移植,因体积较小,与周 围组织分辨率低,故B超难以判别. (2)选择性臌腔动脉造影:适用于各种 旺舱器官移植,可显示胃网膜在血管近端相连 一 嚼状血管团,其形态与移植物大致相当.但 该法为剖伤性,造影剂可能对移植物有一定影 响;操作需有一定经验,广泛应用尚较困难. (3)ZCT:是将.锝标记的红细胞注入 受体血液,运用计算机控制的X线扫描成像, 使受者脾脏和移植脾显影.本法可用于带脾胎 酸移植,成像清晰.但其价格昂贵,需特殊仪 器,且有射线损伤之忧,应用需慎重. (4)"I扫描:骀儿甲状腺,甲状旁腺移 植,可用"I扫描甲状腺组织,阔接推论甲状旁 腺成活情况.本法在一般医院可开展. 2.移植体功能观察:胎儿胰腺移植后,应 常规检查血精,尿糖,血清胰岛素和c肽含量, 定期做葡萄糖耐量试验和睫岛素,C肽释放试 验C肽是胰岛日细胞制造胰岛素过程中产生 的中间代谢产物,其含量可反映体内胰岛素分 泌水平,故可准确的推断移植胰功能情况.胰 岛素,C肽释放试验反映了移植胰对高血糖刺 激的反应能力及其在受体内生长,成熟的程 度.此外,对移值胎胰功能的估计还需结合受 者每天外源性胰岛素用量的减少情况和临床控 制程度一并考虑.本组5o例胎胰移植,术后空 腹血糖明显减低,血清胰岛素和C肽含量显着 升高,外源性胰岛素甩量较术前减少l/3以上, 其中5例先后完全摆脱外源性胰岛素.术后有 效率78%,1年有投率37.8啊.本组无手术死 亡,术后病人1年生存率迭97.6啊.此结果与 其他作者的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 大致相同 胎儿甲状腺甲状旁濂移植后,其功能主 要通过病人症状,体征的改善情况以及血清钙, 磷含量和血清甲状旁腺素(PTH)水平来观 察.最简单,可靠的方法是测定血清PTH.移 植体存活后,甲状旁腺将产生PTH,并通过 其调节使血钙升高.铡定PTH,可完全排除外 源性钙剂的影响.本组病例术后PTH值上升 至正常范围,患者血钙升高,症状改善,摆脱 或明显减少了外源性钙剂的应甩术后有效率 100%,1年有效率93晒,疗效满意. 六,排斥反应和抗排斥治疗: 胚胎器官是否存在抗原性,文献尚有争论. 有人认为胚胎组织表面抗原少,移植时不必考 虑血型和组织配型问题.T~tek对58铡(15属 ,骨髓和牌的淋巴细 以上)采自胚胎肝,胸腺 胞进行测定,结果发现64嘧有HLA-DR抗原, 57%有A,B抗原我们对船饲胎龄6月以上胎 儿的肝,胰腺,甲状腺和胸腺组织进行了测定, 均获得了HLA—DR抗原.这些工作证实胚胎 器官存在着组织表面抗原.临床资料办表明排 斥反应是存在的.本组1例出现吻合口的血栓 形成,清除血栓后仍不通,后做移植胰病理学 检查,发现组织中广泛微血栓形成,提示发生 (下按173丽) 参考文献 1.La~nosB,Cacc1…a?CthehPatLchilas=…g ialnagemc口【and【h川…fFecc【ion.A?? 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(上接154贝) 超急性排斥反应,1侧术后3周发热上腹隐痛 恶心,呕吐不止,开腹探查见胰腺呈暗红色, 肿胀,病理示间质水肿,较多的圆细胞浸润, 考虑为急性排斥反应发生.另l侧移植后半年, 二次开腹发现移植胎胰萎缩,成条索状,病理 检查示间质纤维化,血管内膜增厚,管腔闭塞, 部分小团细胞浸润,呈慢性排斥反应改变.由 此可知,在胚胎器官移植中,各型排斥反应均 存在,但慢性排斥为主.多数病人随时问的 延长,逐渐失去移植体功能说明了这一点. 为使胚胎移植俸长期存活,供,受体组织 相容性抗原相配合是必要的,但限于目前条件, 不易在术前做到.在这样的条件下,抗排斥药 物的应用更显重要.目前多采用硫唑嘌呤,强 的松或环磷酰胺,强的松二联用药.根据本组 经验,维持剂量宜使用9,12十月,1989年以 来,我们先后对3捌糖屎痛患者,于移植后使用 环孢霉素,硫唑嘌呤和强的橙三联用药,至夸 已分别随访6,12和15个月移植胰功能蘸好, 现正在进一步观察中.