课堂记录

1、瞳孔对光反射是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射:用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常眼受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小,移开光源后迅速复原。间接对光反射:用手隔开两眼观察对侧瞳孔反应的情况,正常当一侧受光刺激,对侧也立即缩小。瞳孔反应迟钝或消失见于昏迷病人。 样题:请演示对光反射检查 2,甲状腺触诊甲状腺位于甲状软骨下方,正常约15~25克, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面光滑,柔软不易触及,在作吞咽动作时可随吞咽向上移动。检查时:医师站病人背后,双拇指放在颈后,用其他手指从甲状软骨两侧进行触摸,也可在病人对面以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁进行触摸,并让病人做吞咽动作。甲状腺肿大可分为三度:不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度,能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度,超过胸锁乳突肌者即为Ⅲ度。 样题:请演示甲状腺触诊检查 3、肝脏触诊主要用于了解肝下缘的变化和硬度等。被检查者仰卧,两膝关节弯曲,使腹壁放松 双手触诊法:检查者位于被检查者右侧,用左手托住右后腰,相当与第11、12肋骨和稍下的部位,大拇指张开,置于季肋上,右手掌平放与右侧腹壁上,手指并拢,食指中指指端指向肋缘触诊自髂前上棘连线水平,右腹直肌的外侧开始,自下而上,逐渐向右季肋缘移动。被检查者进行缓慢自然的腹式深呼吸。 4、胆囊触痛检查法:医师以左手掌平放于病人的右季肋部,将左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。首先以大拇指用力按压腹壁,病人缓慢深吸气,如在吸气过程中因疼痛而突然停止,则称莫菲氏征阳性,又称为胆囊触痛征。可见于急性胆囊炎。由于发炎的胆囊随吸气下移时,碰到正在用力按压的大拇指引起疼痛所致。 样题:请演示墨菲征的检查方法,并指出其阳性的临床意义 6、脾脏触诊:正常脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降,可使脾向下移位除此之外触到脾脏则提示肿大。脾脏明显肿大而位置又较表浅,用浅部触诊法就可以查到。如果肿大的脾脏位置较深,双手触诊法检查,仰卧,两腿稍屈曲,医师左手自病人前方绕过,手掌置于左腰部第7~10肋处,试将脾脏从后向前托起,右手掌平放于腹部,与肋弓成垂直方向,以稍微弯曲的手指末端轻轻压向腹部深处,并随病人的腹式呼吸运动,逐渐由下向上接近左肋弓,有节奏的进行触诊检查。如脾脏肿大。当病人深吸气时手指可触到脾脏边缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时改右侧卧位检查,右下肢伸直,左下肢屈髋、屈膝进行检查,则较易触及。 7、腹部压痛及反跳痛:正常腹部在浅部触诊时一般不发生疼痛。如由浅入深按压,发生疼痛,称为压痛。压痛局限于一点时称为压痛点。如消化性溃疡患者在上腹部剑突下正中线偏左或偏右可有明显的压痛点;胆囊病变时,位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛,称为胆囊点;阑尾炎时,在右髂前上棘与脐的外1/3与内2/3交界处常有压痛,称为阑尾点,又称麦氏点。《当医师用手触诊腹部出现压痛后,手指可于原处稍停片刻,给病人一适应时间,然后迅速将手抬起,如此时病人感觉腹痛加剧,并有表情痛苦,称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛,多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时,也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器的炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅有压痛而无反跳痛。》 叩诊 1、心脏浊音界心脏及大血管为不含气的器官,叩诊呈绝对浊音(实音)。心脏被肺遮盖的部分则叩诊呈相对浊音。叩诊心脏右界时,自肝浊音界的上一肋间开始,依次按肋间上移至第二肋间为止;叩诊心脏左界时,在心尖搏动的肋间开始,从心尖搏动外2~3cm处由外向内进行叩诊,待确定心界后,再依次上移至第二肋间为止。当沿肋间隙由外向内进行叩诊,首 先发现叩诊音由清音变为相对浊音时,表示已达心脏边界,此界称心脏的相对浊音界。正常心界(相对浊音界), 心右界几乎与胸骨右缘相合,但第4肋间处可在胸骨右缘稍向外。心左界在第二肋间几乎与胸骨左缘相合,其下方则逐渐左移继续向左下形成向外凸起的弧形正常人左右相对浊音界与前正中线的平均距离: 右(cm)肋间左(cm) 2~3 Ⅱ2~3 2~3 Ⅱ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ5~6 Ⅴ7~9 2、肺部叩诊 肺下界:两侧大致相同。平静呼吸时与锁骨中线上第6肋间隙,于腋中线上第8肋间隙,于肩胛下角线上第10肋间隙。肺下界移动范围也可以表示膈肌移动范围,在临床上有一定意义。检查方法是:在平静呼吸时,先在双侧锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上,各叩出肺下界;嘱受检者深吸气后屏住呼吸,重新叩出肺下界,用笔标记。再做深呼气后屏住呼吸,这时肺下界上移,再以笔作标记,此时的肺下界比平静呼吸时高,两个标记间的距离为肺下界的移动范围,正常人移动范围距平静呼吸的肺下界向上向下各为3~4cm,即两标记间的距离为6~8cm。 肺下界移动度减弱可见于:肺气肿,肺不张,肺组织炎症和水肿,局部胸膜粘连,胸腔大量积液肺下界不能测出移动范围也不能叩出。 3、脊椎压痛与叩击痛:直接叩诊法是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突,此法多用于检查胸椎和腰椎。间接叩击法为:病人端坐,医师用左手掌面放在病人的头顶,右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手观察病人有无疼痛,正常人脊椎无叩击痛。叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎间盘突出。 检查脊椎压痛时医生用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突,正常人脊椎无压痛,有上述病变时,局部有明显压痛。 脊椎两旁肌肉有压痛时,常为急性腰背肌劳损所致。 神经反射检查 (一)浅反射刺激皮肤或粘膜引起反射称为浅反射。 1、角膜反射被检查者向内上方注视,医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常可见眼睑迅速闭合,称为直接角膜反射。反射弧为刺激三叉神经眼支传至桥脑,再传至面神经核支配眼轮匝肌作出反应。如刺激一侧角膜,对侧也出现眼睑闭合反应,称为间接角膜反射,两反射消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失,间接反射存在,见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。 2、腹壁反射病人仰卧,下肢稍屈腹壁放松,然后用火柴杆或钝头竹签按上中下三个部位轻划腹壁皮肤。正常在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部反射消失见于胸髓7~8病损,中部反射消失见于胸髓9~10病损,下部反射消失见于胸髓11~12病损。 双侧上中下三部反射消失见于昏迷或急腹症患者,一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。 3、跖反射医师以手持病人踝部,由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向MU指侧,正常足跖向跖面屈曲(巴彬斯基征阴性)。反射中枢在骶髓1~2节 (二)深反射刺激骨膜、肌腱引起的反射上通过深部感觉器完成的故称深部反射。 1、肱二头肌反射医师以左手托扶病人屈曲的肘部,并将拇指置于肱二头肌肌腱上,然后以叩诊锤叩击拇指,正常反应为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5~6节。 2、肱三头肌反射医师以左手托扶病人的肘部,嘱病人肘部弯曲然后以叩诊锤直接叩 击鹰嘴突上方的肱三头肌腱,反应为肱三头肌收缩,前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7~8节。 3、挠骨骨膜反射左手轻托腕部,腕关节自然下垂,叩诊锤轻叩挠骨茎突,正常反应为前臂旋前、屈肘。反射中枢在颈髓5~8节。 4、膝腱反射座位检查时,小腿自然下垂叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在腰髓2~4节。 5、跟腱反射嘱病人仰卧,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位,医师用左手托病人足掌,使足呈过伸位,然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠收缩,足向跖面屈曲。如卧位不能测出时,可嘱病人跪于椅面上,双足自然下垂,然后轻叩跟腱,反应同前。反射中枢在骶髓1-2节。 (三)病理反射是指锥体束病损时,失去了对脑干和脊髓的抑制功能,而释放出的踝和拇指背伸的反射作用。 1、巴彬斯基征阳性表现为拇指缓缓背伸,其它四趾呈扇形展开,见于锥体束损害。 2、奥本海姆征医师用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性表现同巴彬斯基征。 3、戈登氏征检查时用拇指和其它四指分置于肠肌部位,然后以适度的力量捏压,阳性表现同巴彬斯基征。 4、查多克氏征用竹签在外踝下方由后向前划至趾掌关节处为止。阳性表现同巴彬斯基征。 5、霍夫曼氏征医师左手持病人腕关节上方,右手以中指及示指夹持病人中指,稍向上提,使腕部处于轻度过伸位,然后以拇指迅速刮患者中指指甲,由于中指深屈受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应,称为霍夫曼征阳性。此征为上肢锥体束征,但一般较多见于颈髓病变。 (四)脑膜刺激征:见于各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等: (1)颈项强直嘱病人仰卧,以手托扶病人枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。颈强直表现为被动屈颈时抵抗力增强,此为伸肌在患病时最易受刺激所致。除见于上述颅内疾患外,颈椎病、骨折、肌肉损伤也可出现颈项强直; (2)克尼格氏征嘱病人仰卧,先将一侧髋关节屈成直角,再用手抬高小腿,正常人可将小腿伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限,并伴有疼痛与屈肌痉挛。 (3)布拉林斯基征嘱病人仰卧,下肢自然伸直,医生一手托病人枕部,一手置于病人胸前,然后使头部前屈,阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。