*****医院家庭私人医生服务
协议
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书
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协议号:
甲方: 乙方(户主)
家庭医生姓名: 家庭成员姓名
手机: 手机
医疗小组成员: 备用联系方式
手机: 居住地址:
24小时服务电话:
本着自主平等、相互尊重的原则,乙方自愿聘请甲方为自己的家庭医生,成为甲方的服务对象,甲方愿意为乙方提供相应的健康服务。经甲、乙双方协商,签订本协议,具体如下:
第一条、协议的期限
本协议自20 年 月 日至20 年 月 日,有效期为壹年。有效期结束后,双方可根据自己的意愿重新签约或续约。
第二条、服务
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
及服务费用的缴纳
签约时,乙方须及时向甲方缴纳自行选择的家庭私人医生服务套餐服务费为 元,大写: 。该套餐费享受的具体服务内容附后。
第三条、甲方职责与义务:
1、免费为乙方建立统一、
规范
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、完整的居民健康档案,并妥善保存,及时更新相关健康资料和信息,并为健康档案隐私尽保护责任。
2、为乙方家庭提供24小时电话咨询服务。
3、为签约居民家庭免费提供家庭常用保健医药箱一个,并保证保健箱内物品的有效期。
4、为乙方健康状况出现紧急情况时及时委派120车急救。并根据病情开辟绿色通道转运到甲方院内进一步诊疗,不承担乙方病情变化引起的法律责任。
第四条、乙方责任与义务
(一)提供详实的住址信息和个人资料、家庭成员的健康信息、病史信息,并保证各项资料的真实性。如因隐瞒健康信息而出现的不良后果概由乙方自行承担。
(二)为每一次预约登记提供保证,对预约上门访视的家庭医生给予便利;
(三)定期管理和维护个人及家庭的信息;
(四)按照家庭医生要求进行周期性体检;
(五)在医疗救治时,服从甲方的安排;
(六)及时为付费项目结账。
第五条、协议的解除及终止
本协议一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日生效,有效期1年。协议期满自行终止。双方如需中途解除协议需提前15个工作日书面通知对方;因不可抗力的因素造成协议内容无法履行将本着友好协商方式进行协商解决,如无法达成共识可走法律途径。
附:家庭医生服务套餐 元标准服务内容:
1、为家庭成员的不同人群,提供针对性的服务:年度内提供一次常规体检,根据体检情况进行个人健康评估,提供规范的健康管理服务;提供生理、心理的健康相关知识咨询和健康指导服务。认真详细的解答体检结果。
2、为乙方家庭成员每年至少提供一次上门健康咨询和指导服务、一次上门测血压服务、一次上门物理查体服务;
3、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展一次常规体检及心理健康指导、家庭照顾指导;
4、为家庭成员中0-6岁儿童开展2次系统保健管理指导服务(健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等),为新生儿进行家庭访视;
5、为家庭成员中孕期妇女提供每月1次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康心理健康指导等);
6、为家庭成员中脑梗、高血压、糖尿病等慢病提供专属用药、膳食、养生、运动等健康指导等服务。
7、为乙方家庭成员因疾病提供医院预约就诊和住院绿色通道服务,并委派医护人员陪同协助办理相关手续。