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武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审请表

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武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审请表武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审请表姓名性别年龄人员类别工作单位参保时间贴照片处身份证号码医保证编码特殊疾病门诊就医证编码联系电话所选医疗机构申请病种单位意见盖章年月日社保局审查盖章意见年月日盖章医学专家确认意见年月日注:一、特殊疾病门诊医疗费补助的病种范围:1、恶性肿瘤放、化疗,2、器官移植术后抗排斥治疗,3、肾衰竭透析治疗,4、糖尿病伴并发症,5、肺源性心脏病,6、脑血管病后遗,7、慢性肾功能不全,8、原发性高血压,9、慢性肝炎、肝硬化,10、类风湿症,11、精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍,12慢性再生障碍性贫血。二、特殊疾病半年半年确认一次～人员类别栏内填在职或退休。三、患者在本市范围内选择一家一级以上的定点医疗机构作为本人特殊疾病门诊的定点医疗机构。四、所需材料 :1、申请表。2、住院病历。3、疾病证明书。4、检查化验资料。5、医疗保证。6、一寸免冠照片二张。

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