疾病查房教案
查房题目:骨盆骨折
查房时间:
主查老师姓名:职称:
查房对象一般资料:
姓名:吴丽娟性别:女年龄27岁床号:20 住院号:467208
学时数:2h
查房目标:
1.掌握骨盆骨折的临床
表
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现,治疗原则和护理。
2.掌握骨盆骨折合并症的观察和急救处理。
3.熟悉髋部手术后下肢静脉栓塞和肺栓塞的临床表现、预防和急救的
流程
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。
4.了解骨盆骨折的治疗、护理、功能锻炼方法。
重点分析内容:
1.骨盆骨折合并症的观察和急救处理。
2.髋部手术后下肢静脉栓塞和肺栓塞的临床表现、预防和急救的流程。
3.骨盆骨折的治疗护理、功能锻炼方法。
拟提的问题:
1.股骨髁上牵引的重量?
2.骨盆分离试验和挤压试验阳性?
3.骨盆骨折合并症?
4.骨盆骨折并发低血容量休克的原因
6.抗凝药物治疗期间最常见的并发症是什么?从哪些方面观察?
7.肺栓塞最常见的临床表现。
小结:
通过此次查房,大家已基本掌握了骨盆骨折病人术前术后观察要点,术前术后的主要并发症的观察及护理,掌握了髋部手术后下肢静脉栓塞和肺栓塞的临床表现、预防和急救的流程,使我们对同种疾病的护理有了进一步的了解,为更好的为病人服务提供了保障。
10月份疾病查房
日期:地点:
主持人:主查人:
查房病人:
床号 20床姓名:吴丽娟性别女年龄27岁住院号 467208
疾病诊断:左髋臼粉碎性骨折,左耻骨上下支骨折,左坐骨支骨折,坐骨神经损伤,双跟骨骨折。
手术方式:骨盆骨折外固定支架固定术
(一)简要病史
责任护士:
汇报病史:患者吴丽娟,女性,27岁,因“高处坠落致臀部疼痛,双足肿痛,活动受限2小时”于2011年10月07日16:30入院。入院诊断:左髋臼粉碎性骨折,左耻骨上下支骨折,左坐骨支骨折,坐骨神经损伤,双跟骨骨折。急诊x 线示:左髋臼粉碎性骨折,左耻骨上下支骨折,双跟骨骨折。胸、腹CT、B超无异常。
体格检查:T 35.8 ℃,P 128次/min,R 28次/min,BP 94/70 mmHg,SpO2 95%。神志清醒,口唇苍白,呼吸急促,四肢偏凉,双侧瞳孔0.25㎝,等大等圆,对光反射存在,腹软,左下腹压痛,无反跳痛、肌紧张。左髋、双足跟部、足背肿胀触痛,疼痛评分:4分,双足背动脉搏动减弱,骨盆分离挤压试验阳性,左髋、双踝活动受限,左下肢及左足背感麻木。
入院诊断:入院诊断:左髋臼粉碎性骨折,左耻骨上下支骨折,左坐骨支骨折,坐骨神经损伤,双跟骨骨折。
既往史:既往身体健康,4年前做过剖宫产手术,否认有“高血压”病史,否认有“糖尿病”病史,否认输血史,否认有药物、食物过敏史。无烟酒嗜好,日常生活规律。
个人史:
患者桐乡本地人,农民,否认除血吸虫外疫源疫地接触史。否认饮酒、吸烟、药物等不良嗜好,无冶游史。育有1女,配偶及女儿均体健,家庭关系和睦。经济条件可,能承受住院费用。
家族史:父亲死于胰腺癌,母亲体健,一兄弟体健。
治疗经过及主要病情经过:
10月07日医嘱予以一级护理,吸氧、心电监护,抗休克治疗:输液(706代血浆1000ml)、输悬浮红细胞4U,头孢呋辛抗感染。完善相关检查,明确受伤情况及是否合并其他重要脏器的损伤,动态检测血常规与血凝时间。骨科处理:行左股骨髁上牵引,牵引重量8 kg,双下肢小腿石膏固定。实验室检查:10月07日血常规:RBC:2.92×1012/L,HGB82 g/L ,WBC5.0×109/L。PT 13.5s,D2聚体1359ng/mL
10月08日T 37.3℃,P 94次/min,R 20次/min,BP 128/66 mmHg,SpO2 97%。患者左下腹压痛好转,左髋、双足跟部、足背肿胀(+),疼痛评分3分。双足背动脉搏动能扪及。左下肢及左足背仍感麻木。实验室检查:PT:12.6s,D2聚体>10000ng/mL。医嘱予以低分子肝素钙3000u/ih QD抗凝治疗,输悬浮红细胞4U,血浆400ML。
患者2011年10月10日在全麻下行骨盆骨折外固定支架固定术及左跟骨切复内固定手术。16∶45返回病房,BP 120/70 mm /Hg,P 100次/min,R 20次/min, SpO2 98%。患者神志清,左髋部及左足部敷料干燥。左足趾感麻木,双足背动脉搏动可扪及。带回髋部切口负压球一个,呈淡血性液体,量为30ml。双上肢静脉留置针各一路通畅,留置导尿通畅,色清。医嘱予以:骨科一级护理,吸氧,心电监护,输悬浮红细胞4U,补液,抗炎,护胃,营养神经,能量支持治疗。22∶40患者主诉切口疼痛,评分4分,医嘱予以盐酸布桂嗪针100mg im。23∶10患者疼痛较前好转。评分2分.
10月11日复查血常规血常规:RBC3.45×1012/L,HGB88 g/L,WBC4.6×109, PT 12.6s,D2聚体>10000ng/mL。16∶50查电解质:K:3.23mmol/L,医嘱予以静脉补钾,21∶30补钾后复查电解质:K:3.63mmol/L。左髋、双足跟部、足背肿胀(+),疼痛评分3分。指导双下肢股四头肌舒缩锻炼及被动肌肉按摩。大便三天未解,予以开塞露灌肠后接大便一次。
10月13日D2聚体>7560ng/mL,双下肢血管彩超正常。医嘱予以改二级护理,拔除髋部切口负压球,停留置导尿后小便能自解。
10月24日左髋部、双足肿胀消退,足背麻木好转,大便正常。复查血常规,
电解质,PT均正常,D2聚体2646ng/mL。目前患者切口部分拆线,能坚持进行功能锻炼,近日将出院。
(二)根据病情,提出下列护理问题及护理措施:
术前(10-7)
P1.体液不足的危险/与骨盆损伤、出血有关
P2.周围神经血管受损加重的危险/与骨折有关
P3.有感染的危险/与机体抵抗力下降有关
P4.知识缺乏/与疾病知识不了解有关
P5.自理缺陷/与骨折有关
1.4 术前护理
P1:体液不足的危险/与骨盆损伤,出血有关
1.将患者置于抢救室,尽量减少搬动。
2.体位:平卧,双下肢抬高位,增加回心血量。
3.迅速建立两条或两条以上的静脉通路。选择肘关节以上部位或颈外静脉,不宜注射在下肢。根据补液原则有
计划
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按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血。
4.吸氧:4~5L/分,保持呼吸道通畅。
5.心电监护
6.严密监测生命体征。根据病情每30-60分钟测量一次P、R、BP、SpO2等变化,及时向医生提供准确的信息,随时调整治疗
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。平稳后改2-4小时监测一次。
7.观察神志、意识,皮肤粘膜、弹性、四肢温度、色泽。观察胸、腹、脑部表现和体征以及多发骨折情况。
8.监测尿量。必要时留置导尿管,既可以了解有无泌尿系损伤,又可以准确
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尿量以指导抗休克治疗。
9. 保暖,加盖被子,不能用热水袋在体表加温。以免皮肤毛细血管扩张,使内脏器官的血流移向体表,进一步减少重要器官的血液灌流。而且加热可提高新陈代谢,组织耗氧量增加,加重组织缺氧。
O1 10-08 患者生命体征稳定
P2:周围神经血管受损加重的危险/与骨折有关
1.严密观察患者的意识,脉搏,血压,血氧饱和度,尿量,肢端皮温,足背动脉搏动情况的变化。
2.观察患肢的肿胀及感觉和血运情况。
3.体位,取平卧双下肢抬高位,避免肢体外旋。
O2 10月10日坐骨神经损伤未加重
P3:有感染的危险/与机体抵抗力下降有关
1.监测患者体温,脉搏、血象变化
2.骨牵引针眼处,用碘伏消毒/Bid(及时清除血痂),观察针眼处有无感染情况。
3.教会患者有效咳嗽和深呼吸的方法,定时叩肺。
4.Q2-4H抬臀,观察皮肤情况。
O3 10月10日牵引针眼无感染,体温正常,皮肤完整
P4:知识缺乏/与对疾病不了解有关
1.多巡视病房,听取主诉,并宣教疾病相关知识。
2.发放骨科知识宣教本,向病人和家属同时宣教功能锻炼的重要性。
3. 指导抬臀、深呼吸有效咳嗽、踝泵活动、股四头肌锻炼的方法。
O4 10月10日患者初步了解相关知识,配合锻炼
P5.自理缺陷/与骨折有关
1.家属二人陪护。
2.护士多巡视病房,观察患者病情及生活所需,做好基础、皮肤和口腔护理,使其增加舒适感。
3.传呼铃以及常用物品应放置在患者可取处,协助患者完成进食、穿着、修饰、床上擦浴、卫生、床上大小便。
4.加好床栏,防止坠床。
O5 10月10日满足患者的生活所需,对护理工作满意
术后(10-10)
P1:周围神经血管受损加重的危险/与手术有关
P2: 疼痛/与手术有关
P3:PC:栓塞/与手术、长期卧床有关
P4:有感染的危险/与手术、机体抵抗力下降有关
P5:有皮肤完整性受损的危险/与长期卧床、局部皮肤受压有关
P6:自理缺陷/与骨折有关
P1:周围神经血管受损加重的危险/与手术有关
1.严密观察患者的意识,脉搏,血压,血氧饱和度,尿量,肢端皮温,足背动脉搏动情况的变化。
2.观察患肢的肿胀及感觉和血运情况。
3.体位取平卧,双下肢抬高位,避免肢体外旋。
O1 10月13日周围神经血管受损未加重
P2: 疼痛/与手术有关
1.观察患者疼痛情况,正确疼痛评分
2.遵医嘱使用止痛药物,并观察用药不良反应
3.安慰病人,指导其用听音乐等转移注意力的方法
O2 10月13日患者疼痛评分:2分
P3:PC 栓塞/与手术,长期卧床致血粘度增加有关
1.严密观察患肢皮温,肿胀,足背动脉搏动,感觉,活动情况,观察胸痛、呼吸困难情况。
2.指导踝泵活动、股四头肌锻炼的方法。督促患者锻炼4-5次/天,100-200次/每次。
3.给予合适的体位,家属给予双下肢按摩。
4.给予高热量、高蛋白、粗纤维的饮食,保持大便通畅,忌用力排便。
5.腹部顺时针按摩,空腹饮蜂蜜水,养成排便习惯。排便困难时可使用开塞露或缓泻剂。
6.定时监测PT,D2聚体。
O3 10月24日患者住院期间未发生栓塞
P4:有感染的危险/与手术、机体抵抗力下降有关
1.监测患者体温,脉搏、血象变化。
2.观察伤口敷料情况,观察切口引流液颜色、质、量情况。
3. 教会患者有效咳嗽和深呼吸的方法,定时叩肺。
4. Q2-4H抬臀,观察皮肤情况。
5.观察做好尿道口的清洁工作,鼓励患者多饮水,观察尿液的颜色,性状,量,必要时做尿液培养
6.合理安排时间使用抗菌药物。
7.保持病室空气通畅。
O4 10月24日住院期间无感染发生
P5:有皮肤完整性受损的危险/与长期卧床、局部皮肤受压有关
1.保持床单位,衣物的清洁干燥平整。
2. Q2-4H抬臀,观察骨突处受压皮肤情况。碘伏消毒,每天2-3次。
3.定时按摩受压部位的皮肤。
4.正确放置便盆,勿用力拖拉便盆。
5.增加营养。
O5 10月24日住院期间皮肤无破损
P6:自理缺陷/与骨折有关
1.家属二人陪护。
2.护士多巡视病房,观察患者病情及生活所需,做好基础、皮肤和口腔护理,使其增加舒适感。
3.传呼铃以及常用物品应放置在患者可取处,协助患者完成进食、穿着、修饰、床上擦浴、卫生、床上大小便。
4.加好床栏,防止坠床。
O6 10月24日满足患者的生活所需,对护理工作满意
P7:便秘/与长期卧床肠蠕动有关(10-11)
1.给予高热量、高蛋白、粗纤维的饮食,保持大便通畅。
3.予以开塞露灌肠。
2.养成腹部顺时针按摩,空腹饮蜂蜜水习惯。
4.解大便时围帘保护。
O7 10月14日患者每天排便一次。
(三)责任组长补充
1、功能锻炼中增加双上肢扩胸运动等。
2、术前D2聚体>10000ng/mL,护理问题未提出,但相关的护理能在“知识缺乏”中体现。
3、病史中D2聚体>10000ng/mL后复查结果动态不够及时。
(四)讨论内容
骨盆骨折多由于强大的暴力造成,可以引起很严重的并发症。而且常较骨折本身更为严重,骨盆骨折较常见的并发症有休克、直肠及女性生殖道损伤、膀胱及尿道损伤、神经损伤。骨盆骨折本身并不可怕,因为骨盆周围肌肉多,血液供应丰富,骨折后易于愈合。而这些并发症危及病人的生命。休克、DIC、呼吸窘迫综合征、继发多器官功能衰竭而死亡。早期有效的抗休克、制动和心理护理至关重要。内外固定手术后应密切观察病情,注意预防深静脉血栓、肺栓塞、脂肪栓塞、肺部感染、尿路感染,褥疮等并发症。作为骨科护士,在接诊骨盆骨折患者时,首先思想上做好一切抢救的准备工作。因为及时、合理的早期救治是控制出血、降低死亡率的首要环节。“救命第一”开展有序抢救工作。
六、护士长讲解:骨盆骨折的治疗及新进展
七、解决问题:
通过本次护理查房,使大家掌握骨盆骨折的临床表现,治疗原则和护理,掌握骨盆骨折合并症的观察和急救处理,熟悉髋部手术后下肢静脉栓塞和肺栓塞的临床表现、预防和急救的流程。了解骨盆骨折的治疗、护理、功能锻炼方法。使得大家在今后的工作中能对该种病人进行正确的护理,提高护理质量。