工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书 工伤赔偿申请书 篇一: 工伤赔偿申请书 工伤赔偿申请书 申请人: 尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项: 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共6613 6.51元。 事实和理由: 在201X年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 H6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为: 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于201X年12月8日作出(201X)第0012号Z忻人社工认字 《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费1536 6.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000 元，共合计6613 6.51元。 此致 申请人: 尹卯文 201X年12月25日 篇二: 工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿仲裁申请书 申 请 人: ×××，男，汉族，×年×月×日出生 身份证号: ××××××××××××××× 工作单位: ×××××××××××× 住 址: ×××××××××××× 电 话: ×××××××× 被申请人: ××××××××× 地 址: ××××××××× 法定代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 人: ××× 电 话: ×××××××× 仲裁请求: 裁决被申请人支付工伤待遇共计‎‎ 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下: 1.工伤鉴定费用为: 2.一次性伤残补助金为: ×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为: ×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为: ×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为: ×天*×元/天=×元 6.住院护理费为: ×天*×元/天=×元 7.停工留薪为: ×月*×元/月=×元 8.交通费: 9.住宿费: 10.经济补偿金为: ×月*×元/月=×元 事实与理由: ×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不 慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为: ×××××××××××××××××××××。 ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致 长沙市劳动仲裁委员会 申请人: 年 月 日 ‎‎ 篇三: 工伤赔偿仲裁申请书 X工伤赔偿仲裁申请书 申 请 人 : X，男，汉族， 初中 初中体育教案免费下载初中各年级劳动技术教案初中阶段各学科核心素养一览表初中二次函数知识点汇总初中化学新课程标准 文化，1970年4月 工作单位: 宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 址: 宣威市格宜镇龙泉村委会 电 话: 被申请人: 宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址: 宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人: 电话: 业务人员: 仲裁请求: 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下: 1、住院期间生活补助: 4480元(35元*2/人*80天); 2、住院期间工资: 57810元(2710/30 *80); 3、住院期间家人的护理费: 3840元(45*80天); 4、一次性医疗补助: 5420元(2710元*2月); 5、一次性伤残就业补助: 32520元(2710元*12月); 6、一次性伤残补助金: 24390元(2710元*9月); 7、鉴定费: 300元; 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿(131号令): 65040元(271元*12月*2); 事实及理由: 201X年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为: 1、右足背挫裂伤; 2、左第五指骨开放性骨折; 3、左足背异物残留; 4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于201X年12月26日会议讨论 决定予以认定为工伤(曲人工认字【201X】第30440号)。201X年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔201X〕第 号)。 综上所述，申请人因工受伤， 依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此 致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人: X 二0一二年 月 日 附件: 1、《工伤认定通知书》复印件一份; 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份; 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份; 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份篇四: 工伤赔偿申请书 工伤赔偿申请书(强制执行) 来源: 作者: 时间: 1970/01/01 推荐损害赔偿律师: 申请人: 王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话: ********* 被申请人: 北京市******有限责任公司 地址: 北京市朝阳区***街道***号 法定代表人: 李** 职务: 董事长 电话: ******** 邮编: 1000** 申请事项和 申请人: 王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话: ********* 被申请人: 北京市******有限责任公司 地址: 北京市朝阳区***街道***号 法定代表人: 李** 职务: 董事长 电话: ******** 邮编: 1000** 申请事项和理由: 申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院 于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。 此致 北京市**区人民法院 申请人: 王** ****年**月**日 附件: **人民法院民事判决书1份 201X年陕西省工伤事故赔偿项目和 计算标准 参考数据: 陕西省201X年在岗职工平均工资25391元 陕西省201X年农民人均纯收入为3136元 陕西省201X年城镇居民人均可支配收入为 12858元 陕西省201X年农民人均消费性支出2712元 陕西省201X年城镇居民人均消费性支出9772元 (具体数据参见陕西省统计局于 201X年3月2日发布的《201X年陕西省国民经济和社会发展统计公 报》)篇五: 工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿仲裁申请书 申 请 人 : ，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位: 住 址: 电 话: 被申请人: 地 址: 法定代表人: 电话: 业务人员: 仲裁请求: 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤 矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下: 1、住院期间生活补助: 4480元(35元*2/人*64天); 2、住院期间工资: 57810元(2710/30 *64); 3、住院期间家人的护理费: 2880元(45*64天); 4、一次性医疗补助: 5420元(2710元*2月); 5、一次性伤残就业补助: 32520元(2710元*12月); 6、一次性伤残补助金: 24390元(2710元*9月); 7、鉴定费: 300元; 8、煤矿企业伤残赔偿(131号令): 65040元(271元*12月*2); 事实及理由: 201X年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为: 多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈 骨折。201X年7月22日被 市人力资源和社会保障局会认定为工伤( 人工 认字〔201X〕第40731号)。201X年10月28日经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为 (曲人鉴委字〔201X〕第1046号)。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此 致 劳动仲裁委员会 申诉人: *** 二0一二年二月二十日 附件: 1、《工伤认定通知书》复印件一份; 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份; 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份; 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份