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护理文书书写细则.doc

护理文书书写细则

wang瑞娟j
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理文书书写细则doc》,可适用于医药卫生领域

驻马店市第二人民医院住院病历质量(护理文书)考核评价细则(版)项目书写项目项目分值检查要求扣分标准及分值扣分扣分原因护理文书分医嘱单、页面整洁无涂改。一处不符合要求扣分  、临时医嘱执行时间准确、及时。  、未注册护士不得单独执行医嘱。未注册护士签名扣分  、谁执行谁签字签字工整。签字不规范一处扣分  体温单、楣栏及底栏项目填写齐全、准确页面整洁无涂改、刀刮字迹工整药物过敏试验标识方法正确。一处不符合要求扣分  、体温、脉搏、呼吸绘制准确美观点圆、叉正连线直与原始记录相符。绘制不美观扣分与原始记录不符扣分。  、物理降温、脉搏短绌、使用呼吸机者绘制方法正确。绘制不正确一处扣分  、新入院和发热患者体温测量次数符合要求体温≥℃者建立时间温。一处不符合要求扣分  、入院、转科、手术等填写方法正确。一处填写不正确扣分  入院评估单、护理评估表及精神检查项目完整、齐全字体工整用蓝黑墨水书写无涂改。一处不符合要求扣分  、评估内容真实、准确、客观医护一致与病情相符。一处不符合要求扣分  、评估单填写及时无漏项小时内完成。一处不符合要求扣分  、护理问题客观、全面。护理问题不全面扣分  、护士长及时审阅、签名。护士长签名不及时扣分  护理记录单、项目齐全、无漏项字迹工整页面清洁、无涂改修改方法符合要求。一处不符合要求扣分  、记录内容符合《医疗文书规范与管理的要求》。()新入、转入患者护理记录应在当班完成每班记录一次记录小时。及时记录患者主要症状、护理级别主要用药、治疗原则、处置情况、主要护理措施及观察重点和饮食情况。对有自杀、自伤、冲动、伤人、毁物及压疮、坠床、跌倒等危险因素的患者要有评估记录。一处不符合要求扣分  ()住院过程的护理记录要及时、准确对患者采取的处置及护理措施记录完整(有原因、措施和效果)。记录内容简明扼要重点突出、措施全面、效果评价及时准确医学术语运用恰当。一处不符合要求扣分()特、一级及危重患者要有护理计划及观察记录及时记录患者病情变化包括生命体征、神志、精神症状、饮食、睡眠及排泄情况等。更改护理级别后要及时记录于护理记录单。  ()约束保护患者要记录保护原因、时间、保护带数量、肢体位置及保护期间的病情变化、解除保护时间及肢体情况。  ()高压氧治疗应记录治疗的原因、目的、方法及注意事项首次治疗后记录患者治疗情况及有无不良反应停高压氧治疗后应有护理小结记录患者治疗次数及疗效。  ()抢救记录按时间顺序准确记录患者的生命体征抢救用药、抢救护理措施及停止抢救时间。来不及记录的必须在抢救结束后小时内及时补记并加以说明。  ()转科或出院患者要有简短的护理小结记录患者在住院期间治疗、护理后的疾病转归。  、未注册或实习护士书写的记录要有注册护士或老师签名。  、护士长对下级护士书写的护理记录应在小时内进行审核修改并用红笔签名。未及时审阅签字扣分  电休克护理记录单、项目齐全、无漏项字迹工整页面清洁、无涂改修改符合要求。一处不符合要求扣分  、记录内容符合《医疗文书规范与管理的要求》。  、首次术前告知及术后观察记录规范、及时生命体征记录完整及时。术前告知患者电休克治疗目的、时间、方法术前禁食、水小时等注意事项术后记录患者电休克术中情况、术后注意事项。  、电休克治疗停止后要有护理小结记录电休克治疗次数治疗效果。  健康教育计划单、一般项目填写齐全用蓝黑墨水字体工整无涂改。一处不符合要求扣分  、健康教育内容全面方法恰当符合病人情况并及时进行效果评价。  、教育及评估时间真实准确。  、护士签名规范。  、有教育对象的签名并注明关系。         

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