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急性上消化道出血接诊处理指南.doc

急性上消化道出血接诊处理指南

Alice少香
2019-06-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《急性上消化道出血接诊处理指南doc》,可适用于医药卫生领域

一急性上消化道出血接诊处理指南I常用知识I失血量的临床评估心率(次min)收缩压(mmHg)休克指数失血量()    I低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)指标分级血液丢失(ml)<>血液丢失(bv)<>脉率<>>>血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率>尿量>>精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液     I英国胃肠病学会推荐的部分术语I再出血是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积血红蛋白稳定后小时或以上后出现的新的呕血和黑便。I不能控制的活动性出血小时内不能控制的出血指小时内输血个单位以上仍不能使收缩压增加mmHg或收缩压>mmHg及或不能使脉率减少至<次分或较基线脉率减少次分小时以后不能控制出血指下列任何一项:小时后出现呕血小时后出现血压下降mmHg及或脉率增加>次分需要输血个单位或更多以使血细胞压积>或血红蛋白>gL。IRockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分年龄(岁)<≥ 生命征SBP>mmHgP<次分P>次分SBP>mmHgSBP<mmHgP>次分 伴发病无 心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断食管贲门粘膜撕裂无病变无近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病 显著近期出血迹象无或有黑点 上消化道中有血液、血凝块黏附可见喷血      总分<者伴有良好的预后总分>者伴有高死亡危险性I有关出血临床评估的注意事项以血流动力学状态了解出血严重程度时直立后收缩压下降mmHg或体位变化后脉搏增加次分均提示失血量至少超过血容量的出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用β受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。I紧急输血指征改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快收缩压低于mmHg或较基础血压下降血红蛋白低于gL或HCV低于。I急性消化道出血的血制品选择输注血制品有两个目的:改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应只对大量活动性出血者考虑用全血一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者HB在gL以上即可老年或有明确心血管病、出血活动者HB应在gL左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板不含凝血因子对肝硬化者每输个单位的浓缩红细胞补充单位新鲜冰冻血浆是合理的。I上消化道出血的共同处理原则I迅速稳定患者的生命体征对血流动力学不稳定者尽快补充血容量纠正周围循环衰竭必要时输血。I评估出血的严重程度评估失血量判断出血的严重程度。I判断出血部位有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血有反复规律性腹痛可能提示消化性溃疡有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血可能提示食管贲门粘膜撕裂症厌食、贫血、恶病质可能提示胃癌寒颤、发热、黄疸或胆道病史可能提示胆道出血。I判断出血原因除上述情况外服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。I准备急诊内镜决定下一步治疗方案急诊内镜前的准备除稳定生命体征外必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。II医嘱处理II饮食处理内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。II一般检查血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。II内镜检查溃疡出血的内镜下发现与住院建议:溃疡基底部干净可出院平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块住院天见喷血、渗血或可见的血管住院天以上积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。II抑制胃酸药物迅速将胃内pH提升至以上使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑mgBid法莫替丁mgBid静脉滴注。H受体拮抗剂的作用不肯定。II洗胃止血不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至°C以下才有效但可引全身温度降低降低心输出量血红蛋白携氧能力下降。II生长抑素可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌减少内脏血管量但并不直接收缩血管可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持天停药不需减量。善宁mgivst继以mgivQh持续给药。或者施他宁ugivst继以mgQh持续iv用以门脉高压出血II三腔二囊管不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰呼吸衰竭心律紊乱不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过小时食管囊不超过小时每小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。II氨甲环酸纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。II血管加压素仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量Umin最大可增至Umin。动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。硝甘可含服mgqh也可静脉用μgmin起每min加μgmin最大至μgmin维持动脉收缩压mmHg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。III病历书写要点III部分少见疾病或特殊体征黑棘皮病提示胃腺癌口唇粘膜黑斑提示PeutzJeghers综合征毛细血管扩张除见于肝病外也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。III部分特殊病史特点有腹主动瘤修补术史需除外腹主动脉小肠瘘有鼻出血史或家族史及毛细血管扩张体征时应考虑遗传性毛细血管扩张症。III拟诊讨论策略首先确定上消化道出血是否存在再根据共同处理原则I至I的内容对病情进行分析病因讨论除常见的消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌外还需要对一些相对少见的出血原因进行鉴别。III门脉高压性胃病门脉高压患者非静脉曲张性出血的最常见原因多为慢性隐性失血内镜下表现多发红斑区呈蛇皮样外观其病理基础是胃粘膜下静脉的扩张扭曲以及胃粘膜血管的扩张但无慢性炎细胞浸润。治疗的关键是降低门静脉压而不是制酸及保护胃粘膜。III十二指肠炎占上消化道出血的糜烂性十二指肠炎可以消化道出血为唯一症状。III出血性食管炎占上消化道出血的最常源于反流也可继发于感染、药物所致的损伤、摄入腐蚀物、异位胰腺及放疗。III食管贲门粘膜撕裂综合征占上消化道出血的好发于恶心、心肺复苏、咳嗽、提重物、用力排便、分娩、呃逆等腹内压急剧升高的情况呕吐不是必备症状常在小时内愈合内镜下表现有粘膜上红色或白色的纵行裂隙。治疗以支持治疗为主可自愈。可考虑内镜治疗、介入血管栓塞、撕裂粘膜叠层缝合或局部切除。III血管发育不良表现为粘膜和粘膜下的静脉和毛细血管壁薄、扩张是老年人慢性间歇性或急性下消化道出血的常见原因与真性动静脉畸形不同后者多于青少年时期发病。可见于慢性肾功能不全。可能是继发于结缔组织异常的获得性疾病。内镜下表现为扁平或圆形、边缘不规则略突起的红斑样病变偶有周围苍白圆。治疗可选择雌孕激素联合治疗(提高凝血活性和血管内皮完整性)、外科手术、选择性动脉内注射缩血管药或栓塞以及内镜下注射硬化剂或电凝。IIIOslerWeberRendu综合征即遗传性出血性毛细血管扩张症。为常染色体显性遗传可问出家族史。血管畸形可以毛细血管扩张、真性动静脉畸形和动脉瘤种方式存在。消化道出血的特点是慢性、复发性、无痛性。治疗以支持治疗为主可在内镜下分期分批处理病灶。有报道雌激素治疗有效。手术治疗应尽量避免。III胃窦血管扩张即西瓜样胃内镜下表现为多血管的胃窦皱襞似纵行血管覆盖于幽门部。多见于老年女性虽常为特发性但也可能与原发性胆汁性肝硬化、硬皮病等有关。组织学特点与门脉高压性胃病相似但前者有特征性的粘膜内毛细血管纤维栓子。治疗主要选择内镜下多次热探头闭塞病变血管也可考虑手术切除。III胆道出血仅不足出现右上腹痛、黄疸和消化道出血三联征。胆管损伤后的出血可迟至数周至数月后才发现。多数情况下胆管出血较严重需外科手术或介入治疗。IIIDieulafoy单纯性溃疡即曲张性动脉瘤占上消化道出血的。特点为突发的无痛性、间歇性出血常为大出血。出血为小至针尖样的胃粘膜缺损处大的、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致周围粘膜形态正常。内镜发现病变时应尽量镜下电凝或硬化剂止血。IV外科治疗的时机与内镜治疗IV主要手术适应证虽大量输液复苏并输全血单位以上仍持续低血压内镜找不到静止的出血部位稳定后再出血(二次内镜未能控制)持续慢性出血需每日输全血个单位主动脉肠管瘘出血。IV次要或相对手术适应证罕见血型交叉配型困难入院时休克年龄大或合并多种内科疾病慢性消化性溃疡尤其是胃溃疡引起的出血。IV连续非手术治疗控制出血的适应证急性粘膜糜烂出血药物所致的溃疡食管贲门粘膜撕裂年轻或相对健康者。IV内镜止血指征食管曲张静脉出血有近期出血迹象的溃疡不论是喷射状、渗血性活动性出血还是无出血的可见血管或有血凝块附着均应进行内镜治疗。内镜检查显示溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的患者发生再出血的危险性小不应进行内镜治疗。

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