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2型糖尿病患者随访表.doc

2型糖尿病患者随访表

一抹红尘丶伴残阳
2019-06-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2型糖尿病患者随访表doc》,可适用于医药卫生领域

国家基本公共卫生服务项目型糖尿病患者随访服务记录表姓名:    性别: 年龄:  联系电话:       编号□□□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式门诊家庭电话□门诊家庭电话□门诊家庭电话□门诊家庭电话□症状无症状多饮多食多尿视力模糊感染手脚麻木下肢浮肿体重明显下降□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他其他其他其他体征血压(mmHg)    身高(cm)    体重(kg)体质指数(kg㎡)足背动脉搏动触及正常□减弱(双侧左侧右侧)消失(双侧左侧右侧)触及正常□减弱(双侧左侧右侧)消失(双侧左侧右侧)触及正常□减弱(双侧左侧右侧)消失(双侧左侧右侧)触及正常□减弱(双侧左侧右侧)消失(双侧左侧右侧)其他    生活方式指导日吸烟量支支支支日饮酒量 两 两 两 两运动次周分钟次次周分钟次次周分钟次次周分钟次次周分钟次次周分钟次次周分钟次次周分钟次主食(克天)心理调整良好一般差□良好一般差□良好一般差□良好一般差□遵医行为良好一般差□良好一般差□良好一般差□良好一般差□辅助检查空腹血糖值mmolLmmolLmmolLmmolL其他检查*糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日目前用药情况药物名称    用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称        用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称        用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次胰岛素种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:服药依从性规律间断不服药□规律间断不服药□规律间断不服药□规律间断不服药□药物不良反应无有□无有□无有□无有□□低血糖反应无偶尔频繁□无偶尔频繁□无偶尔频繁□无偶尔频繁□此次随访分类控制满意控制不满意不良反应并发症□控制满意控制不满意不良反应并发症□控制满意控制不满意不良反应并发症□控制满意控制不满意不良反应并发症□下一步管理措施常规随访第次控制不满意周随访两次控制不满意转诊随访紧急转诊□常规随访第次控制不满意周随访两次控制不满意转诊随访紧急转诊□常规随访第次控制不满意周随访两次控制不满意转诊随访紧急转诊□常规随访第次控制不满意周随访两次控制不满意转诊随访紧急转诊□调整用药意见药物名称    用法用量每日次每次mg每日次次每次mg每日次次每次mg每日次次每次mg药物名称    用法用量每日次次每次mg每日次次每次mg每日次次每次mg每日次每日次次每次mg药物名称    用法用量每日次次每次mg每日次次每次mg每日次次每次mg每日次每次mg胰岛素种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:转诊原因    机构及科别    联系人及电话    结果到位不到位□到位不到位□到位不到位□到位不到位□下次随访日期    随访医生签名    居民签名    备注               

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