PDCA案例[1]

质量改进项目记录 质量改进项目名称：取检查检验报告流程 小组负责人：秦越萃 项目执行日期：2009.10 目标： 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 完善 参与人员：秦越萃、胡灵、张弋、李源、苏晴   计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 （Plan）—— 分析问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) 问题：工作人员发放报告缺乏规范化流程，对无人领取的报告无正式处置方式。 原因分析：各类检查检验报告整理、归档、销毁以及发放流程无相应制度，缺乏严格的管理。 改进措施：在原有的制度基础上拟订补充制度，严格规定了报告整理方法、病理报告发放登记制度、危急值处理等。 实施（Do）—— 具体整改措施：综合取报告处补充制度 1．报告整理制度 整理报告范围： 门诊CT、检验科、同位素室、皮肤科免疫室、神经免疫室、血液科实验室、糖尿病强化治疗室等科室的报告。 整理报告时间： ● 报告由上述科室送达后即整理 ● 每周六按姓氏拼音重新整理 ● 每月月初清理上月报告，按月份归档，综合取报告处保留当月及前两月报告，超过上述时限的报告作销毁处理（碎纸机粉碎处理）。 整理报告步骤： ● 各类报告按照姓氏的拼音有序摆放。 ● 同一拼音分类内的报告按时间先后摆放。 ● 归拢同一姓名、卡号的报告。 1. 病理报告发放登记制度 ● 病人凭病史卡、磁卡、病理检查申请单和发票领取病理报告。 ● 工作人员认真核对病人姓名、性别、年龄以及手术部位、手术日期后发放报告。 ● 当报告提示恶性肿瘤时，按恶性肿瘤上报流程： ? 登记恶性肿瘤上报表 ? 登记恶性肿瘤登记本 内容包括：病人姓名、性别、年龄、诊断和病理类型、家庭地址及电话、登记人签名 ? 防保科派专人获取病人信息后上报指定机构。 ● 无人领取的恶性肿瘤报告的处理：报告一周后确认无人认领，通知门诊病人接待室，联系到病人后来院领取，并在肿瘤登记本上注明经通知后领取。 ● 无人领取的非恶性肿瘤报告，按常规保留三月，三月后作统一销毁处理（碎纸机粉碎处理）。如病人来院领取，联系病理科补写报告。 2. 检验报告危急值处理 ● 检验检查科室上报门诊部 ● 门诊部通过挂号时留存的病人联系方式联系到病人。 ● 通知病人立即来院就诊 ● 在危急值登记本上记录         检查（Check）—— 检查执行效果，如：改进前后比较（数据支持） 制度传达到人，做到人人知晓 考察员工按制度执行情况   处理（Action）—— 反馈及进一步改进措施 具体制度指导下报告整理、归档、销毁以及病理报告的发放、危急值处理更规范，保证病人的同质服务。             l 注：可附页 质量改进项目记录 质量改进项目名称：门诊病史书写质量督察 小组负责人：朱会耕 项目执行日期：2009-1-2～2009-12-20-28 目标：期望门诊病史质量提高   参与人员：华文燕、冯蔚如等   计划（Plan）—— 分析问题、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) ● 问题：门诊病史质量合格率低 ● 原因分析：自费病历样版设计与JCI管理要求不符； 就诊病人多，医生来不及详细记录病史； 缺乏必要的病人情况评估（包括疼痛、营养、康复、心理四方面） ● 改进措施：重新设计自费病历，年内由JCI办公室、门诊办公室共同完成； 完善病人资料的填写与HIS输入，3月底前，由门诊办公室督促挂号员完成； 每月抽查各科门诊病历，按月反馈不合格病史的信息，并督促整改，由门诊办公室人员完成； 增加门诊病人筛查（评估）的具体内容，并督促做好该项内容，年内由JCI办公室、门诊办公室共同完成； 实施（Do）—— ● 重新设计自费病历，已经在2009年底由JCI办公室、门诊办公室共同完成，2010年1月正式启用。 ● 完善病人资料的填写与HIS输入，2009年3月底前，已完成； ● 每月抽查各科门诊病历，并按月向各科室主任反馈不合格病史的信息，并督促整改包括个人整改（与各科室人员进行面谈，个性化指导病史书写，并在通知整改单上签名，门办留存），由门诊办公室专职人员完成； ● 参与新职工岗前培训，进一步强调规范门诊病史书写的重要性，由门诊办公室专职人员完成； ● 增加门诊病人筛查（评估）的具体内容，并督促做好该项内容，2009年底，已由JCI办公室、门诊办公室共同完成； 检查（Check）—— 检查执行效果，如：改进前后比较（数据支持） ● 参见“2009年门诊病史质量合格率汇总表”   处理（Action）—— 反馈及进一步改进措施               l 注：可附页 质量改进项目记录 质量改进项目名称：缩短门诊病人（皮肤科、神经内科）就诊等候时间 小组负责人：朱会耕 项目执行日期：2009-9-1～2010-03-30 目标：病人就诊等候时间有所缩短 参与人员：、冯蔚如、方红燕、周慧珠、包雅红、彭福弟；医院后勤保障部动力维修科等   计划（Plan）—— 分析问题、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) * 问题：看病就诊时间长，病人“吃力”，家属耗时又费力，这一现象已经成为社会公认的“看病难”成因之一，同时也是医院门诊公众满意度测评之难点。 * 分析：目前，我院门诊因多环节使用电子排队叫号系统，在付费、取药环节上基本做到窗口无排长队现象，但在挂号、候诊环节上因供需关系不尽合理，故仍存在相对拥挤、排长队、等候时间长等问题，尤其以皮肤科和神经内科门诊表现突出。 具体：皮肤科门诊周一～周五平均日门诊量：3500（人次），诊室数29（间），每诊室平均接待病人120（人次）/日，3.5分钟/人次（+ -）；神经内科门诊周一～周五平均日门诊量：750（人次），诊室数9（间），每诊室平均接待病人83（人次）/日，5分钟/人次（+ -）； * 措施： l 充分利用门诊有限的空间，增加诊位，努力缩小供需差距， 具体做法：与神经科协商，改建TCD检查室，之后可增加神经内科诊位2个。 计划实施时间2009-11-10开始，11-20结束。 预计可缩短神经内科就诊病人候诊时间5’/人/次。 l 开通各种渠道门诊预约 开通我院自己的门诊预约挂号，包括现场预约、电话预约挂号、网上预约挂号； 与复旦医院管理公司合作，开通门诊预约挂号，包括现场预约、电话预约挂号、网上预约挂号； 利用原有的公共服务平台——助医网、爱康导医网，进一步做好免费门诊预约挂号，包括电话预约挂号、网上预约挂号； ● 记录各科室每天每诊室使用情况，督促各科室用足诊室，特别是皮肤科和神经内科，督促专家请假后科室代诊制度执行情况，以保证诊室使用率。 实施（Do）—— 具体整改措施 l 2009年9月1日起，启动并逐步完善我院自己的门诊预约挂号，包括现场预约、电话预约挂号、网上预约挂号；此项目至2009年10月31日已经完成。 l 2009年10月20日起，启动并逐步完善与复旦医院管理公司的合作项目，开通门诊预约挂号，包括现场预约、电话预约挂号、网上预约挂号；目前该项目处于调整运行中。 l 以上2个项目的预约工作目前都只限于皮肤科专家门诊（含疑难杂症专家门诊和特需专家门诊）、神经内科专家门诊（含疑难杂症专家门诊和特需专家门诊）。 l 以上2个项目的预约工作目前推进的是： ? 复诊患者的诊间（诊室内）预约/出院病人主诊医生要求的复诊预约，启动时间为2009年11月2日。 ? 神经外科专家门诊的预约，预计启动时间为2009年12月1日。 ● 其他科室专家门诊的预约工作推进时间待定。   检查（Check）—— 检查执行效果，如：改进前后比较（数据支持） 检查工作将在2009年12月、2010年1月、2010年2月进行（以上工作开展3各月后）， 主要征询对象为通过预约挂号就诊的患者，皮肤科、神经内科就诊的患者。 至2009年12月28日，完成调查50份（预约挂号的患者），平均缩短挂号、候诊时间1.5小时； 门诊TCD室改造项目因神经内科问题暂搁置。   处理（Action）—— 反馈及进一步改进措施 2010年1月～2010年2月继续完成病人问卷调查； 2010年1月起推出神经外科专家预约（现场、网上、电话）。             l 注：可附页