医院病历管理制度

医院病历 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 总目录 病历书写基本 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 医院病历质量评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 门(急)诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 病案管理、借阅、丢失处理制度 病案管理员职责 病案回收制度 病历复印制度 医院病历书写质控管理目标 病历书写质量三级质控制度 关于病案管理、借阅、回收的通知 医院质量安全管理协调制度 医院病案管理委员会职责 医院病案管理委员会工作制度 医院病历书写质控管理制度 医院病历质量控制流程图 质控办公室工作职责 质控办工作制度 2 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病了资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 3 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况决定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜想患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 4 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要地阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求执行。 5 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书，输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时出入院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死忙记录应当于患者死忙后24小时内完成。 第十八条 入院记录要求及内容 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、史陈述者。 (二)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)序书写 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 6 1.发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况: 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状;记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(‘‘’’)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病的情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史、家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2. 婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月 7 经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况，有无于患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢、神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构的名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院 8 医嘱、医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院八小时之内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)，诊疗计划等。 1、病历特点;应当在对病史.体格检查和辅助检查进行全面分析.归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病历特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续 9 性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 .(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情.诊断鉴别诊断.当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名.专业技术职务.补充的病史和体征.诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况走.内容包括查房医师的姓名专业技术职务.对病情的分析和诊断意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录.内容包括查房医师的姓名.专业技术职务.对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持.召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期.主持人.参加人员姓名及专业技术职务.具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交接班记录是指患者经治医师发生变更之际.交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班 10 后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班活接班、日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断.诊疗经过.目前情况.目前诊断.交班注意事项或接班诊疗计划.医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期.转出或转入日期，转出.转入科室，患者姓名.姓名.年龄.主诉.入院情况.入院诊断.诊疗经过.目前情况.目前诊断.转科目的及注意事项或转入诊疗计划.医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期.小结日期，患者姓名.性别.年龄.主诉.入院情况.入院诊断.诊疗经过.目前情况.目前诊断.诊疗计划.医师签名等。交接班记录.转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况.抢救时间及措施.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断.治疗性操作(如胸腔穿刺.腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称.操作时间.操作步骤.结果及患者.一般情况，记录过程是否顺利.有无不良反应，术后注意事项及是否 11 想患者说明，操作医师签名等。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师数字额的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况.申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊是会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见.会诊医师所在的科别或者医疗机构名称.会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情.术前诊断.手术指征.拟施手术名称和方式.拟施麻醉方式.注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况.手术指征.手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 .可能出现的意外及防范措施.参加讨论着的姓名及专业技术职务.具体讨论意见及主持人小结意见.讨论日期.记录着的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，页可在病程中记录。内容包括姓名.性别.年龄.科别.病案号.患者一般情况.简要病史.与麻醉相关的辅助检查结果.拟行手术方式.拟行麻醉方式.麻 12 醉适应证及麻醉中需注意的问题.术前麻醉医嘱.麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况.术前特殊情况.麻醉前用药.术前诊断.书中诊断.手术方式及日期.麻醉方式.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间.麻醉期间用药名称.方式及剂量.麻醉期间特殊或突发情况及处理.手术起止时间.麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况.手术经过.术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号).手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术者及助手姓名.麻醉方法.手术经过.术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师.麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前.手术开始前和病人理室前，共同对病人身份.手术部位.手术方式.麻醉及手术风险.手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型.用血量进行核对。应有手术医师.麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液.器械.料等的记录，应当在手术结束后及时完成。手术清点记录应当令页书写，内容包括患者姓名.住院病历号(或病案号).手术日期.手术名称.术中所用各种器械和料数量的清点核对.巡回护士和手术器械 13 护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间.术中诊断.麻醉方式.手术方式.手术简要经过.术后处理措施.术后应当特别注意观察的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名.性别.年龄.科别.病案号.患者一般情况.麻醉恢复情况.清醒时间.术后医嘱.是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期.出院日期.入院情况.入院诊断.诊疗经过.出院诊断.出院情况.出院医嘱.医师签名等。 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论，分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小姐意见、记录者的签名等。 14 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书施治麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和检测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指证、拟血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊 15 治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文学。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患房签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患房签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病例中保存。 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包患者姓名、性别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括遗嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。应抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补充医嘱。 第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验、检 16 查结果的记录。内容包括患者的姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检验项目、检查结果、报告日期、报告人员、签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等).打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和打印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发(2001)286号)的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994卫生部令第35号)的规定书写。 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制 定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起实行。我部于2002年颁 17 布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发(2002)190号)同时废 止。 医医院病历质量评价标准 项目书写基本要求 缺陷内容 扣分 分项 要求 标准 首页医疗信息未填写 单项 否决 未在患者入院当时准确填写一般信息 1.0 未在患者出院或死亡24小时内完成首页填写 5.0 传染病漏报 5.0 ?血型书写错误 5.0 ?首页医疗信息填写不全 0.5/项 ?缺主任和副主任医师以上人员签名 3.0 病 病 ?缺主治医师签名 2.0 案 案 ?缺住院医师签名 2.0 首 首 各项目填写完整、正确、规范。 ?门(急)诊诊断未填写 1.0 页 页 门(急)诊诊断填写有缺陷 0.5 5 ?入院诊断未填写 2.0 分 入院诊断填写有缺陷 0.5 ?出院诊断未填写 2.0 出院诊断填写有缺陷 0.5/项 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2.0 手术名称栏未填写 2.0 手术名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1.0 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2.0 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 入 入院记录(或再次入院记录)由经治医?无入院记录;或入院记录未在患者入院24小单项 院 师在24小时内完成。 时内完成;或非职业医师书写入院记录 否决 记 应书写再(多)次入院记录，但书写成入院记1.0 入 录 录 院 未按规定书写再次或多次入院记录 1.0 18 记 一 一般项目填写不全或不准确 0.5/项 录 般 25 情 分 况 一般项目填写齐全、准确 1 分 主 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第缺主诉 3.0 诉 一诊断。 主诉不超过20个字，未导出第一诊断 2.0 2 2.主要症状、持续时间，原则上不用诊主诉不规范(无症状及持续时间或用诊断代替，1.0 分 断名称代替。 而在现病史中发现有症状的) 1.现病史必须与主诉相关、相符。 缺现病史 5.0 2起病时间与诱因。 现病史与主诉不相关、不相符 2.0 3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;现病史发病时间与诱因描述不准确或未写1.0 现 伴随症状与体征描述。 有无诱因 病 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 现病史中主要症状、体征的部位、时间、性1.0/项 史 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者质、程度及伴随症状描述不清楚 8 提供的药名、诊断和手术名称需加(“”)以示区别。 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1.0/项 分 6.一般情况(饮食、睡眠、二便、体重等) 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或1.0/项 描述有缺陷，患者提供的药名、诊断、手术 名称未加引号(“”) 饮食、睡眠、二便、体重等一般情况未描述1.0 或描述不全 既 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌既往史中缺一般健康情况，缺重要脏器疾病1.0/项 往 系统等重要的疾病史。 史，尤其与鉴别诊断相关的 史 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 1.0/项 3 3药物过敏及食物过敏史。 缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、1.0/项 分 或与首页也不一致 个 1.记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、缺个人史(有无烟、酒、药物等嗜好，职业 人 酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性0.5/项 史 粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 物质接触史，有无冶游史)、或遗漏与诊治1 相关的个人史 分 2.婚育史、月经史:婚姻、月经、生育史。 缺婚姻、月经、生育史、或不规则范 0.5/项 家 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及缺遗传史 1.0 族 类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。 家庭中有死亡者，死因未描述;或未记录父 1 母、兄弟、姐妹健康情况及患者类似情况 0.5 分 体 1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺 格 征(如肝大等)必要时用图表示 任何一项;明显扩大的心界、明显肿大的肝1.0/项 检 脾大、明显的腹部包块未用图表示 查 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤2.0/项 5 别诊断有关的体检项目充分 或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 分 3.专科检查情况全面、正确(现有专科要求的病历) 专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记2.0/项 录或记录不全 19 辅记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按已有辅助检查结果未记录或记录有缺陷(未 助 检查时间顺序记录结果，如系在其他医疗机构所做按时间顺序记录、未写明检查医院及检查号1.0 检 检查应当写明该机构名称及检查号。 等) 查 1 分 诊 1.初步诊断合理，诊断名称规范，主次排列有序。 无初步诊断 3.0 断 2.对待查房病历应列出可能性较大的诊断。3.有医师仅以症状或体征待查代替诊断;诊断不合 3 签名。 理、不规范、 1.0 分 缺医师签名 2.0 1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院8小?缺首次病程记录或未在患者入院8小时单项 时内完成。 内完成 否决 病 首 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病照搬入院病史、体检及辅助检查，为归纳提 程 次 历特点。要求重点突出，逻辑性强。 炼，调理不清 2.0/项 记 病 3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思初步诊断不正确，或疾病名称不规范 2.0 录 程 考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗诊断依据不充分，或不正确(如:以无关的2.0 40 5 中的难点进行分析讨论 阴性症状、体征做诊断依据) 分 分 4.针对病情制定具体明确的诊治计划。 无分析讨论、无鉴别诊断 4.0/项 分析讨论不够、鉴别诊断不够 2.0/项 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2.0 1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完无上级医师首次查房记录或未在患者入院单项 上级 成。 后48内完成 否决 医师 2.记录上级医师首次查房对病史有无补充，查体有未记录上级医师首次查房对病史有无补充、1.0/项 首次 无新发现。 查体有无新发现。 查房 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴上级医师首次查房无分析讨论，无鉴别诊断 4.0 记录 别诊断的分析) 上级医师查房分析讨论不够，或与首次病程3.0 5分 记录中内容雷同 上级医师首次查房记录中无上级医师本人1.0 签名 1.主治医师日常查房记录内容包括对病情演变的分未按规定次数书写上级医师常规查房记录 3.0/次 析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理1.0—日常 2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分意见或其他缺陷 3.0 上级 析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的1.0—医师 3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员意见 3.0 查房 进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑1.0—记 参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录3.0 录 内容有明显缺陷 5 疑难病例讨论中无主持者签名(电脑和手签2.0/次 分 名) 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员5.0 查房记录 上级医师常规查房记录中无上级医师本人1.0/次 签名 20 日常1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对未及时记录患者病情变化、观察记录无针对1.0/次 病程性地观察并记录所采取的措施及效果。 性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 记录2.按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，缺少病程记录 1.0/次 (手病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天一次) 术病3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、未记录异常的检查结果，或无分析、判断、1.0/次 历处理意见及效果 处理的记录 15)4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的1.0/次 (非由及效果 药物、治疗方式进行说明 手术 记录 25分 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项对病情危重者，病程中未记录向患者近亲属 及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名。 告知的相关情况 2.0 6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成。 无会诊意见或在发出申请后48小时内未完2.0/ 成。 次 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，无2.0/ 的，会诊意见要具体。 会诊意见、会诊记录有缺陷 次 8.病程记录中应记录会诊医师意见及执行情况。 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1.0/次 9.有创检查(治疗)操作记录应有操作者在操作结无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结单项 束后24小时内完成。 束后24小时内完成 否决 10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应书有创诊疗操作(介入、胸穿等)记录未记录 写操作时间时间、名称、步骤、结果及患者一般情操作过程、有无不良反应、注意事项及是否1.0/次 况，记录过程是否顺利，患者有无不良反应及术后向患者说明、操作者姓名 注意事项及是否向患者说明，以及操作者姓名。 11.输血或者使用血液制品当天病程中应有记录，内.输血或者使用血液制品当天病程中无记录 容包括输血指征、输血种类及量，有无输血反应。 或记录有缺陷(输血指征、数学种类及量，2.0/次 有无输血反应) 12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完无抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小10.0 成。 时内完成。 13.交接班记录，转科记录，阶段小结应在规定时间抢救记录内容有缺陷 1.0/次 内完成。 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2.0/项 无交、接班记录，转科记录，阶段小结(交3.0/项 接班记录、转科记录可代替阶段小结) 未在规定时间内完成交、接班记录、转科记2.0 录、阶段小结 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 2.0 14.出院前应有上级医师录同意出院的记录 缺上级医师同意出院记录 2.0 缺出院前一天病程记录 2.0 1.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记 录，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的择期中等以上手术无术前讨论 单项 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结否决 围手意见、讨论日期、记录者的签名等。 术期2.术前小结是经管医师手术前对患者病情所做的总无术前小结或有缺项、漏项等 1.0 21 记录结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手无手术者术前查看患者的记录 3.0 10分 术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项，并记录手无手术前一天病程记录 2.0 术者术前查看患者相关情况等 无术前、后麻醉师查看患者的记录 2.0 3.应有手术者术前查看患者的记录 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 单项 4.有手术前一天的病程记录 否决 5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 非手术者或一助书写的手术记录 5.0 手术记录缺项或写错或不规范 0.5/项 6.手术记录于手术者在术后24小时内完成，手术记录无手术医生签字(包括由一助书写2.0 内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术的) 中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉缺术后病程记录或记录不规范 2.0 方法。 术后病程记录缺项或写错或不规范 0.5/项 7.术后病程记录有参加手术者在术后即刻书无术后连续3天病程记录 1.0/次 写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉术后3天内无手术者或上级医师查看患者1.0 方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措的记录 施、术后应当特别注意观察的事项等。 无麻醉记录 单项 8.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记否决 录;术后3天内应有手术者查看患者的记录。 未记录麻醉中的病情或处理措施 1.0/项 9.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括麻醉记录缺项或写错或不规范 0.5/项 患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、无手术风险评估表和手术安全核查表 5.0 手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及手术风险评估表和手术安全核查表项目填0.5/项 结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及写不准确、不完整 处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 手术风险评估表和手术安全核查记录中手2.0/项 10.手术风险评估表、手术安全核查记录，应术医师、麻醉医师、巡回护士未签名 有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、开展的新业务、新技术(手术)及大型手术5.0 确认并签字。 无科主任或授权的上级医师签字 使用人体植入物但无产品识别码 5.0 院外专家会诊手术无申请书 5.0 1.于患者出院(死亡)24小时内完成，记录内容?缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或单项 包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡)后24小时内完成 否决 出院出院出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱、死亡出院(或死亡)记录缺某一部分内容或记录1.0/项 死亡死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢有缺陷 记录记录救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 ?出院记录缺医师签名 2.0 10分 10分 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1.0/项 3.住院期间诊断，治疗方案的合理，符合诊疗出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1.0-2.0 规范的要求。 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要3.0-10.0 4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死求 亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及缺死亡病例讨论记录 10.0 参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见及主死亡病例讨论记录不规范(包括日期、姓名、1.0/项 持人小结意见等。 职称、讨论意见、主持人小结意见等) 1.麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意手术、有创操作、麻醉、输血知情同意书缺单项 知情知情见并签名的知情同意书。 患者签名 否决 22 同意同意2.麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范， 书10书10内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、知情同意书缺项或写错或不规范 0.5/项 分 分 风险、患者签名、医师签名等。 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的使用自费项目无患者签名的知情同意书 1.0 知情同意书 4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签1.0 意见并签名的医疗文书 名的医疗文书 5.非患者签名的应签署授权委托书 非患者签名无授权委托书 2.0 6.手术同意书内容包括术前诊断、手术非授权委托人签署知情同意书 1.0 称、术中或术后可能出现的并发症、手手术知情同意书无经治医师签名 2.0 术风险、患者签署意见并签名、经治医手术知情同意书无术者签名 2.0 师和术者签名等 医 医 每项医嘱应有明确的开具或停止时间。 医嘱开具或停止时间不明确 1.0 嘱 嘱 医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1.0 单 单 有非医嘱内容。 2 2 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲医嘱无医师签名 1.0 分 分 笔签名。 1.住院48小时以上要有血尿常规化验住院48小时以上无血尿常规化验结果 1.0 结果。 2.已输血病例中应有输血前九项检查报已输血病例中无输血前九项检查报告单或5.0 告单或化验结果记录。 化验结果记录 3.新住院病人应完成通用检查项目(血缺通用检查项目(血尿RT、胸片、心电、 尿常规、胸片、心电、肝功、血糖、肾肝功、血糖、肾功、离子:K+、Na+、CL-、0.5/项 功、离子:K+、Na+、CL-、Ca+)。 Ca+) 辅助辅助4.手术病例术前完成常规检查(血型、未完成术前常规检查(血型、出凝血时间、 检查检查出凝血时间、梅毒、艾兹、丙肝抗体、梅毒、艾兹、丙肝抗体、乙肝六项) 0.5/项 3分 3分 乙肝六项)。 5.辅助检查报告单黏贴整齐规范，结果检查报告单黏贴不规范、异常结果无标记 1.0 有标记。 化验报告单黏贴错误 1.0 认可的外院检查结果报告单缺少原件或复1.0 6.化验单黏贴准确无误 印件 有医嘱或病程中已记录某项辅助检查结果，1.0/项 但缺报告单 辅助检查报告格式不规范，项目不全或无报0.5/项 7.住院期间检查报告单完整无遗漏。 告人员及核对者签名 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告5.0 单 1.严禁涂改、伪造病历记录。 病历记录有涂改或伪造行为 单项 否决 书 书 2.修改时，应在错处用双划线标识，修修改不规范(缺修改日期、修改者签名) 1.0/处 写 写 改处注明修改日期及修改人签名。 基 基 3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名各种记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 1.0次 23 本 本 并字迹清楚，不得模仿或代替他人的签在病历中模仿他人或代替他人签名 5.0 原 原 名 则 则 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓在记录单中一般项目(姓名、住院号等)填1.0 5 5 名、住院号等)患者一般信息记录准确写不完整或信息记录有误 分 分 无误。 5.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，排版格式、字体字号混乱，有错别字，用语0.5/项 不缺页、少页。 不规范、页面排序错误 缺整页病历记录造成病历不完整 5.0 字迹潦草不易辨认、页面欠整洁 1.0—2.0 24 6.内容应客观准确不得相互矛盾。 病历记录中内容相互矛盾 0.2 7.病历中严禁拷贝错误。 系拷贝行为导致的严重错误 单项 否决 8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写时间未按要求书写日期和时间 2.0 和日期，采用二十四小时制记录。 药物过敏试验结果无记录(入院记2.0 录、医嘱) 说明:1.终末病历总分100分，甲级病历:100—93分;乙级病历:,93—80分;丙级病历:,80分。 2.运行病历总分85分，甲级病历:85—80分;乙级病历:,80—70分;丙级病历:,70分。 3.单项否决共12项，入院记录25分，其他11项均为10分。 4.每一书写项目内扣分采取累加的积分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计 入内) 5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 6. ?为电脑自动检测项目。 25 病案管理员职责 1、在质控办公室主任领导下进行工作。 2、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 3、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4、负责病案资料的索引、登记、编目工作。 5、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案手续。 6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 7、做好病案室的管理工作。保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂，虫蛀和火灾。 26 病案回收制度 1. 患者出院3天内(死亡病历一周内)回收至病案室，如3天内未归档，每超期1天扣科主任和主管医师工资各10元。 2. 严格执行院内病案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临 床科室查询未归档病历下落。 3. 病案室每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。 4. 病案回收情况纳入科室考核内容。 27 病历复印制度 (一) 患者在本院住院期间，需复印住院病历的，先填写病 历复印申请书，病区诊疗组长或主任同意签字，有病 区工作人员复印，加盖病区印章。 (二) 患者需复印出院归档病历的，直接到病案室办理登 记、审批手续。 1、 复印本人病历者，需出示本人身份证;委托复印者，需 患者本人的委托书、身份证及代理人身份证。 2、 法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务需要，需 复印病历的，应出具单位介绍信和办理人有效证件。 3、 保险公司因理赔需要复印病历的，应出具病人委托或授 权书(汗病人有效证件)、单位介绍信和办理人有效证 件。 4、 复印病历档案由相关职能科室授权病案室工作人员登 记、核对无误并审核同意，陪同复印，加盖印章。 (三) 特殊情况下病历档案复印，如医疗争议、病历等由医 务科负责审批同意后，病案室方可负责办理登记、复 印手续。 (四) 本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书，否则后 果自负。 28 医院 病历书写质控管理目标 为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。 二、分项目标 (一)病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。 4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 29 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟; 2、对病重患者，至少2天记录一次; 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次; 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次; 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定; 7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 (二)病历书写的完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整; 2、各类医师的签字齐全; 3、病人各种同意书的签字齐全; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; (三)法律法规规定的要求 1、拒绝出现不合法的修改记录 2、严禁医师代签字 30 病历书写质量三级质控制度 一、科内病历质量一级质控制度 科主任和病历质量控制员(责任主治医师)负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习(进修)医师书写的病案及时进行审查、修正;经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。 二、病案室负责病历质量的二级监控考核 病案室配备专职人员，成立终末质量专家组，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。 三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核 (一)病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查 。 (二)病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核奖金挂钩。 31 关于病案管理、借阅、回收的通知 各临床医生: 根据病历管理的要求，为了保证终末病历、借阅病历、返科修改病历及时回收至病案室，每位临床医生须知: 1、 病案借阅期限为一周，若不及时归还，不得借阅其他病案;如一周内未归还，每超期一天扣科主任和主管医师工资各10元。 2、 借阅病案丢失要及时上报病案室，写出检查，并按医院规定进 行处罚。(凡丢失一份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同 时根据有关规定追究当事人的责任。) 3、 患者出院3天内(死亡病历一周内)将病案交至病案室，如3 天内未归档，每超期一天扣科主任和主管医师工资各10元。 32 医院 质量安全管理协调制度 为了保障医疗安全～提高医疗质量～医院设立医疗质量管理委员会～由分管院长负责～成员医务科、护理部及主要临床、医技科室主任组成。本着加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动～医院制定了此协调制度～具体内容如下: 1、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。 2、医务科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查～尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理～对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈～提出整改措施和对策。 3、医院每季度召开一次医疗质量管理会议～各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结～对医疗质量存在的问题进行讨论分析～提出具体整改意见～并评估落实效果。 4、对医院医疗质量工作要进行调查研究～质量分析～做好文字记录～以医疗质量通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。 5、各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 6、成立医院医疗质量检查小组～由院长担任组长～分管院长担 33 任副组长～医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组～对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。 、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、7 输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 8、各职能部门要定期下科室进行质量检查～重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况～上级医师查房指导能力～住院医师“三基”能力和“三严”作风。 9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人～进行节假日前检查～突击性检查及夜查房～督促检查质量管理工作。 10、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 11、医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等～分析后提出整改意见～及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施～并上 报相关职能部门。 34 医院病案管理委员会职责 一、在业务院长领导下工作，负责全院病历管理，质量控制，成员由富有临床经验的副主任医师、护师以上人员组成。 二、病案管理委员会负责全院住院病历、归档病历、门诊病历的质量监督、 检查、评比，提出奖惩意见。 三、定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见。 四、对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。 35 医院病案管理委员会工作制度 一、每周 1 次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见。 二、每月 1 次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结。 三、每年 2 次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》 。 四、每年召开 1—2 次会议，分析、讨论、通报病案质量。 五、每年至少 1 次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。 六、可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。 36 医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 ,一,设立医院病历质量管理委员会～分管院长任主任～并下设办公室。主要职责: 1(负责确立病历质量管理目标, 2(对全院病历质量进行全程监控, 3(对重大病历质量问题进行研究处理, 4(病历质量进行督促检查并提出改进意见, ,二,各科室成立病历质量监控小组～科主任任组长～3-4名高年资主治及以上医师任质控医师～科室护士长或高年资护师任质控护士～全面负责本科室病历质量～科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责: 1(确立本科室病历质量管理目标 2(对本科室病历质量进行全程监控 3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 ,一,严格执行内古卫生厅《病历书写基本规范》,最新版,的有关要求。 ,二,病历中纸张要统一～各科室自行 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的表格、检查报告单等一律为A4纸～左边预留装订线～宋体打印～并提交病案质量管理委员会讨论～通过后方可使用～病历书写规范中有明确规定的表格～打印时应按要求设计打印～不得自行更改格式。 37 ,三,打印病历应符合卫生部《病历书写规范》,最新版,的相关要求。 ,四,医师在规定时限内完成入院记录后～要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 ,五,电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范,试行,》,卫医政发[2010]24号,文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行内古卫生厅《病历书写基本规范》,最新版,中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围: 包括:门,急,诊病历～运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 ,一,基础教育质量控制 1(新职工入院教育期间～医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2(各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3(医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 ,二,环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理～按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 38 1(严格执行三级医师负责制。 ,1,住院医师严格按照卫生厅《病历书写基本规范》的要求书写病历。 ,2,主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量～及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 ,3,主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量,认真审核每份出院病历质量～确保每份出院病历质量合格。 2(患者出院,或死亡,后～主管医师应按规定在24小时内填写出院,死亡,记录、病历首页等～并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全～补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分～确保病历质量合格后～在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容～按规定排列顺序整理病历～并在病历首页“质控护士”栏签字～将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。 3(科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量～及时发现问题并纠正。 4(科主任应重视病历质量管理～经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。 5(医院每季度定期抽查病历质量～对检查存在的缺陷～及时反馈并按相关规定进行处罚。 ,三,终末质量控制 1(医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人～ 39 任病案室专职“病案质控员”～脱产到病案室工作～全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高～也有利于规范科室的病历书写工作～有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。 2(病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级～将存在问题登记到“病案质控记录本”上～并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后～应在3个工作日内完善～病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档～病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。 3(各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历～对自查中存在问题～科室定期召开讨论会～针对存在问题制定整改措施～不断改进病案质量。 4(病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。 ,四,护理文书书写管理办法 1(严格执行卫生厅《护理文书书写基本要求与管理》有关要求。 2(护理文书由取得护士执业证书的护士书写。 3(医院从全院各科室抽调护师以上的人员～任“护理病案质控员”～全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。“护理病案质控员”在病案室工作期间由病案室统一报考勤～管理、奖惩原则上同医师。 4(护理质量管理委员会下设护理文书检查组～由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。 40 5(各科室成立护理文书质量控制小组～及时检查科室护理文书书写情况～发现问题及时纠正～并做好记录～严把科室护理文书质量关。 6(科室每份出院病历由值班护士认真检查～交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。 7(护理文书送达病案室后～由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作～对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单～并通知护士长签收～科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善～完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况～并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。 8(新职工入院后～由护理办公室对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座～不断提高护理人员的护理文书书写水平。 六、医疗、护理病历奖惩办法 ,一,每季度评选优秀病历十份～每份病历中医疗病历得分占总分值的90%～护理病历得分占总分值的10%～每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各100元～年终予以表彰。 ,二,出现乙级病历一份～扣科室奖金:科主任、质控医师、三级医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各200元～并与职称晋升挂钩。 ,三,出现丙级病历一份～扣科室奖金:科主任、质控医 41 师、三级医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各400元～并与职称晋升挂钩。 ,四,病历首页未完成签字的出院病历～病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历～出院病历未按时送达病案室者～每超期一天扣科主任和主管医师工资各10元。 ,五,科室接到病历检查通知单逾期不完善者～每天扣科主任和主管医师工资各10元。5个工作日以后未完善的～除相应扣款外～绩效考核不计入工作量。 ,六,每年出现乙级病历3次或丙级病历1次～质控医师到病案室脱产学习1个月。 ,七,进修医师累积出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格改为参观学习～进修结束时不发进修医师结业证。 ,八,由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误～导致病案不合格者～每份扣责任人100元。 ,九,门,急,诊病历不合格者～每份扣责任者奖金50元～并与职称晋升挂钩。 ,十,因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者～每份扣责任者奖金50元～并与职称晋升挂钩。 ,十一,出院病历未完善率与相应科室的处罚措施如下: 1(未完善率30%以下,不含30%,不扣款。 2(未完善率在30-50%之间每增加5个百分点加扣50元 42 ,达50%扣款200元,。 3(未完善率在50(01-70%之间每增加5个百分点加扣100元,达70%扣款600元,。 4(未完善率在70(01-90%之间每增加5个百分点加扣150元,达90%扣款1200元,。 5(未完善率在90(01-100%之间每增加5个百分点加扣200元,达100%扣款1600元,。 ,十二,医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查～出现不合格病历～按上述规定处理～如出院病历存在问题为病案室质控员漏检的～医院将按照上述规定对相关科室责任人和相关的病案室质控员进行同等处罚,如病案室质控员已指出存在的问题～科室责任人未完善或无法完善～只处罚科室责任人。 ,十三,凡丢失1份病历者～当事人赔偿人民币2000元～同时根据有关规定追究当事人的责任。 ,十四,私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者～一次罚款1000元。 ,十五,借阅病历,一周,延期不还者～每天扣当事人10元。 43 医院病历质量控制流程图 科室自查 住院病历 质控医师签字 严格按照三级医师负责制 质控护士签字 出科 合格病历 送病案室 检查、评定等级 合格 不合格 科室完善 归档 合格后归档 不合格 再次完善至合格 44 质控办公室工作职责 1(在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量监控工作。 2(负责全院住院归档、运行病历质控～根据病历质控情况及时总结反馈给临床科室～并提出改进措施。 3(负责全院临床医务人员病历书写培训～提出病历书写要求和指导意见。 4(参加医院医疗质量管理委员会会议和医疗质量管理小组会议～并做好总结。 5(对在医疗质控中发现的问题及时向院长、分管院长汇报～并提出相关的建议。 6(组织质控办人员和科室质控员不定期下病房进行运行病历检查。 7(深入病房就病历书写有关问题与临床医生讲解及沟通。 8(负责全院临床科室医疗质量奖惩考核工作。 45 质控办工作制度 1、在院长、主管院长领导下，做好全院临床、医技的医疗、护理 质量控制与管理工作。 2、 严格按照行业标准，结合本院实际拟定全院医疗质量控制计 划、质量控制标准及考核办法，经医务部 、医疗质量管理 委员会审定后实施。 3、 严格按照临床、医技、护理各部门质量控制与考核细则，对 各类医疗过程及医疗文书进行质检与信息反馈工作。质检认 定有缺陷的要限期整改、并定期复核。 4、 病区架上病历和急诊留观病历，每周每科抽查不少于一次， 抽查率不少于20,;每月抽查一次处方和各项检查申请与 挂号单质量;每月抽查一次终末病历，其中包括全部死亡病 历。 5、 认真做好每季度 质量小姐并存档，每季度召开一次质量讲 评会，将质量中发现的共性缺陷、错误进行通报点评，每季 出版一期《医疗质量与医疗安全通报》，每半年进行一次病 历质量评比与奖励，每年度进行一次质量表彰奖励。 6、 、协助医务部解决有关医疗质量问题，热情接待临床、医技、 护理人员查询。 7、 认真做好住院医师强化质控指导工作。 8、 按时参加医院行政与质控查房。 46 47