病历书写规范考试试题答案

病历书写规范考试试题答案病历书写规范考试试题答案姓名科室分数一、选择题:(共40分,每题2分) 1、一般住院患者入院后( C )必须至少有一次医患沟通记录。 A 8小时内 B 24小时内 C 48小时内 D 72小时内 2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名( A ) A需要B不需要 C 可签可不签 D 只要是患方的人授不授权均可签 3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写,本人按右手拇指印确认,同时予于注明,如果缺右拇指就用左拇指( A ) A 正确 B 不正确 C 不需...

病历书写规范考试试题答案姓名科室分数一、选择题:(共40分,每题2分) 1、一般住院患者入院后( C )必须至少有一次医患沟通记录。 A 8小时内 B 24小时内 C 48小时内 D 72小时内 2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名( A ) A需要B不需要 C 可签可不签 D 只要是患方的人授不授权均可签 3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写,本人按右手拇指印确认,同时予于注明,如果缺右拇指就用左拇指( A ) A 正确 B 不正确 C 不需要注明 D 可注明可不注明 4、术后首次病程记录完成时限为( D ) A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 5、死亡病历讨论记录应在( A )内完成 A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 6、病情稳定的慢性病患者至少( B )记录一次病程记录。 A. 5天 B. 3天C2天.D.4天 7、患者住院时间较长,应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 8、首次病程记录的时间要精确到( B ) A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 9、首次病程记录应在入院(B )内完成。 A 1小时内B8小时内C24小时内 D 48小时内 10、抢救记录在抢救结束后(B )内据实补记完成。 A 8小时内 B 6小时内 C 24小时内 D 48小时内 1 11、术后首次病程记录在手术结束(C )完成。 A 1小时 B 8小时C即刻 D 24小时 12、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。 A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 13、科间普通会诊一般应在( B )小时内完成。 A. 24小时 B.48小时 C.72小时 D.10分钟 14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( C )到场 A . 30分钟内 B. 1小时内 C. 10分钟内 D. 2小时内 15、病程记录书写下列哪项不正确( D ) A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 16\住院患者知情同意告知范围包括(ABCD ) A 病情变化时,如病重、病危; B 各种手术、有创操作 C 麻醉风险、方式等内容 ; D 特殊检查、特殊治疗 17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录(ABCDEF ) A新入院病人B诊断明确后、 C 住院期间病情发生变化时D主要诊疗措施更改后 E拒绝、放弃主要医学建议或行为的 F 未达出院条件出院和转院者 18、下列哪些内容应另页书写(ABCE ) A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结 19、现病史内容包括(ABCD ) A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 20、对告病重患者,至少每( C )完成1次病程记录。 A .3天 B. 1天 C. 2天 D .5天二、填空题:(共30分,每题2分) 1、手术记录应在(24 )小时内由( 手术者)完成,特殊情况下由第一助手书写,经(手术者)审阅后签名。 2、上级医师查房每周不少于(2 )次,主治医师首次查房记录应于患者入院(48 )小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于(48 )小时内完成。 3、病历书写应遵循(客观)、(真实)、(准确)、(及时)、(完整)(规范)的原则。 4、手术安全核查记录需有(手术医师)、(麻醉医师)、(巡回护士) 三方(3)次核对,并签字。三、判断题:(共10分,每题2分) 1、主诉书写字数应不超过18个字。(错) 2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。(对) 3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。(错) 4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。(错) 5、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。(对) 四、简答题:(共20分,每题10分) 1、应在24小时内完成的记录有哪些? 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 2、出院记录内容包括什么? 入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

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