如何正确标测脉波图形

如何正确标测脉波图形 安徽医科大学附属医院  黄其植 《XXG—A型心血管功能测试仪》是通过描记桡动脉脉波图，标测脉波图数值输入微电脑处理，然后打印出各种血流动力学参数。因此，如何描记出一个理想的脉波图以及如何正确标测脉波图，直接影响微电脑输出的血流动力学参数的可靠性。近年来有些用户反映：在《测试仪》使用过程比较难掌握的就是脉波图的标测。为此，特根据我院近两年来使用的经验体会和积累的资料，编写本手册，供同志们参考。部分脉图及参数已拍成照片，留档备查。 在编写过程中，承蒙本《测试仪》设计者，我院烧伤科陈国钧主任热心指导和积极支持，特此致谢。 （一） 如何描写出一个理想的脉波图 《XXG—A型心血管功能测试仪》测试出血流动力学参数的可靠性，主要决定于三个要素：1理想的脉波图和正确的标测。2正确的血压值3准确的身长体重。后两者已为临床所熟悉，因此，本文特根据我们在近两年内使用的经验体会着重介绍如何描记出一个理想的脉波图及注意事项。 1. 理想脉波图必须具备以下几个特点：（见图9） （1） 波幅在20—30mm范围。过大，可能会描到纸格外而失真，过小，往往会掩盖脉波图的微小变化。 （2） 有清晰的左室射血开始点（b点）、射血停止点（e点）和主动脉弹性回缩波（g点） （3） g波后，斜行向下直至下一个心动周期的a波和b点， （4） 图线清晰，热笔温度适宜有粗细浓淡可辨 （5） 基线平稳，b—b连线在同一水平线上，如有倾斜，b—b上下相差小于3mm， （6） 波幅大小一致，图纸走速均匀。 2. 在描记过程中，有时会碰到以下几种情况波幅过大或过小，这时应调节以下三个环节。 （1） 固定传感器袖带的压力，波幅过大，可适当减小袖带压力；波幅过小，可适当增加袖带压力（图10） （2）调节心电图机上的增益开关。过大可拨到”1/2”位置上，如过小可拨到“1”位置。 （3.）通过以上环节仍不理想时，可调节定准电压的微调螺丝，在描记脉波图时，原来心电图机上1mv=10mm的定准电压无意义，可以不必受他限制，可用螺丝刀调节，已描记出理想大小脉波图为准。 通过以上是哪个环节调整，一般都可以描记出大小适当的脉波图。如波幅仍过小，应检查桡动脉是否畸形狭窄以及传感器位置是否适当。如传感器位置不当，加以矫正即可，如属桡动脉畸形或狭窄，可更换另一侧桡动脉描记。 3. 基线不稳，波幅大小不一（图11）。除心房颤等心律失常外，在袖带压力稳定情况下，如出现基线不稳或波幅大小不一，应考虑： （1） 检查前休息不够，患者情绪尚未稳定下来，应嘱咐病人继续休息一会再做检查。 （2） 患者姿势不舒服，可及时调整为舒适位置。 （3） 呼吸幅度过大，可嘱咐病人呼吸幅度小一些或暂停几秒钟即时描记。少数患者因呼吸影响波幅相差1—2mm，对整个参数影响不大。 （4） 袖带因自动泄气而压力下降，造成波幅由大逐渐变小。 4. 波形怪异或没有主动脉回缩波（g波）（图12），应检查 （1）传感器放置的位置是否适当，有无倾斜，是否符合传感器    桡动脉      桡骨在一垂直线上。 （2）传感器液囊内水量是否充足，有无小气泡。 （3）传感器液囊周边的金属环是否高出液囊乳胶膜，如金属环明显高于液囊表明，必然会阻抑动脉壁的微小信息传递给传感器。 （4）袖带压力过大或过小。过大，某些小波被阻抑而显示不出来。过小，传感器对某些微小的压力变化不能感应。 （5）桡动脉近心端是否有因动脉内或动波外的原因而造成的狭窄以使阻抑部分波形特征，可更换另一侧桡动脉。 （6）心电图机描笔阻尼大小不 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。要求揿一下定准电压揿键时，描笔上下移动描笔一个矩形波形如  ，而不是  （阻尼过小）或  （阻尼过大。可调节描笔根部的螺丝松紧矫正之。 5.没有明确的左室射血停止点（e）点。根据我们886列观察，只有在圆滑型和尖滑型脉波图时才会出现e点不明确，如果经过第4类几种 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 处理后，然后c点不明确，只能从f点推导标测（见后）。 6.脉波描线过浓或过淡。过浓或过淡都会使脉搏描线分不出粗细浓淡，给标测e点带来困难，可调节描笔温度，使之温度适宜常可描出粗细浓淡的脉波图。 如果在描记时，切实注意并矫正以上几个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，描记出一个比较理想的脉波图形，是可以做到的。 （二） 脉波图和心动周期的关系 波期图在心动周期中，是桡动脉血流压力波和血管弹性阻尼波的综合。因此，他严格地按心动周期而周期地有规律地变化，为了进一步对脉波图理解，我们先复习一下心动周期的概念。 1. 根据心动周期中，心室内压力、容积、瓣膜关闭与血流情况，生理学将一个心动周期分为以下几个时期。 (1) 等容收缩期：心室收缩开始后，室内压急剧上升，当心室内高于心房内压时房室瓣关闭，左室压继续急剧上升，但还未超过主动脉内压时，主动脉仍处于关闭状态。因此，在这一短暂时间内房室压和主动脉压均处于关闭状态。这一时期称为等容收缩期，大约占时50—60ms。 (2) 急速射血期：随着心室肌继续收缩，心室压力继续上升，当超过主动脉内压力时，血液即冲开主动肌瓣而急速射向主动脉内。从主动脉瓣开发起约80—120ms，即占心缩期时间的1/3左右，为急速射血期。 (3) 缓慢射血期：随着急速射血后，心室内血量减少，主动脉内压力相应增高，射血速度随之减慢，直至心室收缩停止，此期为120—140ms。 (4) 舒张前期：心室收缩终止即射血停止，随即舒张开始，心室内压力急剧下降，当心室内压力低于主动波内压力时主动脉瓣立即关闭。从心室舒张开始到主动脉瓣关闭为止，这段时间称为舒张前期，约30—40ms。在脉波图上相当于e—e2点。 (5) 等容舒张期：在主动脉瓣关闭后，随着心室继续舒张，室内压力继续下降，当心室内压力低于心房内压力时，二尖瓣立即打开，在主动脉瓣关闭后至二尖瓣打开前这一段时间，心室内容积未变，所以叫等容舒张期，约50—80ms。 (6) 急速充盈期：当二尖瓣开放后，心室继续舒张，室内压力明显低于房内压力，积聚在房内及大静脉血液急速充盈心室，此期约为110ms左右。 (7) 缓慢充盈期：随着心室内血液充盈，大静脉和心房内血液进入心室速度减慢，称之为缓慢充盈期，此期约190—200ms。 2. 根据脉图的研究，随着心动周期桡动脉血流压力及血管弹性阻尼的变化，典型脉波图应有如下波点。 A波：心房收缩波，相当于等容收缩期。 B波：主动脉开放点，急速射血期开始。 C点：大动瓣内压最高点，相当于收缩压和颈动脉脉波图的pw。 D点：主动脉弹性扩张降压点。 E点：左室射血停止点，相当于舒张前期开始，大动脉内压开始迅速下降。 E1点：左室舒张开始点，大动脉内压继续迅即下降。 E2点：主动脉瓣关闭点，相当舒张前期结束等容张期结束，急速充盈期开始。 G点：主动脉弹性回缩波。 L点：主动脉静压排空点。 图13是一份假设不考虑脉波图因信息传递到桡动脉而引起的时间延搁设计的心动周期同步图解。图中可见，从新设收缩终止  心室舒张开始  主动脉瓣关闭，这段时间为舒张前期。即从e点  e2点，占时限为30—40ms，询标e1点即在这个时限内。 （三） 标测脉波图的程序及几个具体问题 如果获得一份典型的脉波图，标测是不困难的，但有部分不典型脉波图，标测时必须仔细，否则容易出现人为误差，数据部可靠，根据我们两年 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 1500多列的体会，介绍如下。 1. 标测的步骤与方法 （1） 在两个心动周期的b点，划一条连线（b—b1），以此连线作为底标基准，垂直测量bc振幅值（mm） （2） 寻找c1点，根据上文介绍，c1点是在心室收缩终止射血停止随即心室舒张开始的哪一点，即在e点和e2点之间，即舒张期的30—40ms时限内。E点表示心室收缩终止射血停止后，大动脉内压力急剧下降，在这急剧下降过程中（即e点—e2点）心室开始舒张，这样，在心室开始舒张时，对大动脉内压力产生一个微小的影响，使e—e2之间产生一个微小的顿挫。因此，在寻找e1时，应寻找（a）在e—e2之间出现微小顿挫的部位。（b）e点后描线突然变细变淡的部位。（c）描线突然剧陡而下的部位。在一份描的多个心动周期的脉波图。E1点确定后，再从b—b1点线垂直测量be1振幅值（mm）。 （3） 以e1点作一垂直线和b—b1线相交，将一个心动周期划分为收缩期舒张期，再分别测量T1、T2和T1+T2=T三个时间值（均为mm值计算）。至此，测出五个标测数值。加上身长（cm）体重（kg）血压值（收缩压和舒张压以mmHg计）即可输入微电脑计算。如做体外反搏测定用，还要另外加上反流波的附加振幅和反流波的时限。 2. 不典型的脉波图的测量 （1） 没有明确的e点。通常见于圆滑型和尖滑型波形，甚至连e2点即主动脉瓣关闭点也不太清楚，这时可寻找g波（即主动脉弹性回缩波）前的f点（即二尖开放点）。以f点向前时间推移1mm+(1/25)心动周期，以此点作垂直线，相交于脉波图曲线，此相交点即为推导的c1点。（若以心率75—100次/分计算，相当于从f点向前移推72—80ms，即2mm或2mm不到一点。 （2） 心房颤动心房扑动。心室节律不规则，应选大中小三个以上心动周期标测，然后取其平均值，输入微电脑。其测试参数应加以注明，以便评价时参考。 （3） 交替脉。应选连续两个脉波标测取其平均值以减少误差。 （4） 过早搏动时，不要选早搏后第一个窄性节律的脉波标测，因早搏后第一个窄性节律心室充盈往往较多，早搏前一个窄性节律也不要选，因其舒张期短，心动周期不正确，如遇过早搏动呈二联律，则选择标测的心动周期困难。 （5） 休克患者。当其血压测不出或过低时，脉波图描不出或描出很小的很不典型的脉波图。此时应首先升高血压，然后再作脉波图描记，根据其测出的血流动力学参数调节用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 （6） 如有条件，可同步描记脉波图与心音图然后根据s1和b点的时间差距，将s2向前推移消除桡动脉信息传递的时间延差找出e2点（主动脉瓣关闭点），e2点前的30—40ms处为即舒张前期，因此，从e2点即s2点再向前推移10—20ms即作为推导的e1点。 (四)脉波图测量误差的观察 《XG—2型血液循环功能测试仪》是通过测量描记的脉波图有关数值，输入微电脑，计算出多种血流动力学参数。因此，脉波图的形态大小不同，标测的先后不同，以及同一脉波图不同医生标测，都可能会有一定的人为的误差。为进一步了解其误差大小，本文特作加下观察，现报道于后（表8） 1. 方法与结果 在886列干部体检中国，随意选择30列，分为三组。 甲组：同一体检对象同义词连续描记的脉波图（即形态大小相同的脉波图），由同一医生间隔数日后单盲标测。 乙组：同一体检对象，描记脉波图时，由于袖带压力改变而出现形态大小的脉波图，由同一医生标测。 丙组:同一体检对象同一次连续描记的脉波图（形态大小相同）由不同医生标测（互不参照），然后收标测的数值输入微电脑，计算出血流动力学参数，再取平均值计算其误差的百分率。（见表8） 本资料选择脉率（P）、血粘度（η）、每搏出量（SV）、心脏指数（CI）、总周阻力（TRP）、左室有效泵力(VP)、微循环平均滞留时间（TM）、左心室喷射阻抗（VR）八项主要参数为观察比较指标。 2. 讨论 从表中可见在三组配对比较重，甲组、乙组最大的平均误差率为2.6%（左室喷射阻抗），最小的平均误差率仅有0.08%（血粘度）而丙组最大的平均误差率为4.6%（左室喷射阻抗）。最小平均误差率为0.2%（血粘度）。是否可以说；同一医生标测，其误差率较小（≦2.6%）。而不用医生标测其误差率较大，但仍小于5%。 其误差产生的原因是多方面的，1心率变化，如窄性心率不齐。在乙组中曾有1列前后心率变化相差8.5%；2呼吸影响，尤其在青年人呼吸性窄心律不齐更为明显；3情绪变化；4基线不稳，波形变异；5心电图图纸的分辨度6心电图机纸的走速不均。前四项是患者本身因素，后两项是仪器因素。因此，可以相信，即时有这些影响因素，其平均误差率仍然是小的，低于5%。 （五）886列脉波图图型的分类及其特点 我院在干部和职工体检中共描记脉波图886列。男性777列，女性106列。50岁以下91列，50—59岁227列，60—69岁455列，70岁以上115列。其中最小的20岁，最大的90岁。为便于今后进一步探讨研究，我们试讲886列脉波图根据其图型特点分为如下几种类型。 各种类型脉波图图型特点 1典型脉波图（图14） 表8  脉波图测量误差的观察   脉率 血粘度 每搏搏出量 心脏指数   1 2 差率（%） 1 2 差率（%） 1 2 差率（%） 1 2 差率（%） 甲组 乙 组 丙组 80.1 80.2 74.8 78.5 80.8 73.7 2% 0.7% 1.5% 3.686 3.54 3.804 3.686 3.53 3.812 0.08% 0.3% 0.2% 98.74 114.4 116.68 98.88 113.22 118.33 0．14% 1.1% 1.4% 4.9 5.38 5.012 4.81 5.36 5.031 1.9% 0.4% 0.4%   总周阻力 左室有效泵力 微循环平均滞留时间 左室喷射阻抗   1 2 差率（%） 1 2 差率（%） 1 2 差率（%） 1 2 差率（%） 甲组 乙 组 丙组 816.6 779.5 746.6 862.6 783.9 786.4 0.2% 8.6% 1.4% 2.005% 2.209 2.216% 2.007 2.196 2.234% 0.1% 0.6% 0.8% 18.29 17.503 18.628 18.7 17.37 18.696 2.2% 0.8% 0.4% 2.25 0.235 2.185 2.31 2.24 2.078 2.6% 0.2% 4.9%                             注1. 各项目单位：不同指标按不同单位计算，同说明书 2.（1）（2）代表先后、或甲乙两种波形或甲乙两位医生 3.甲、乙、丙三组每组均为10列。、 特点:（a）有三个斜坡： C—e斜坡：c—e联系和水平线夹角＞10° e—f斜坡：陡于c—e斜坡 g—b ` (b)有清晰脉e点、f点及g波。 （c）如e点低于b—c振幅的2/3，波形显得尖细作为典型脉波图亚型 3方头脉波图（图15） 特点：（a）c—e连线呈水平状或稍向下倾斜，但c—e连线和水平线夹角〈10°，或c—e连线向上倾斜。 （b）有明确的e点、f点和g波。。 4双峰型脉波图（图16） 特点：g波较高，f—g振幅﹥f—c振幅的1/3或f—g高度﹥3mm 5三峰型脉波图（图17） 特点：（a）d点明显低于e点1mm以上。 （b）有清晰的e点和g波，且g波亦高于f点1mm以上。 6圆滑型脉波图（图18） 特点（a）有明确的c点，顶呈尖峰状，两边近平对称，b—c线和c—f线夹角＜30° （b）无明确的e点、e1点、e2点。 （c）可有f点 7锥形脉波图 特点：（a）b—c线上升到一定高度时明显倾斜向上至顶点。（c点）然后又倾斜向下两侧近似对称，形成锥形。 （b）有明确的e点,f点及g波。 8滑坡型脉没图（图21） 特点：（a）从脉波顶峰（尖顶或圆顶）至下一个心动周期的a坡或b点之间，形成一个光滑的弧状连线。 （b）没有e点、f点及g波。 2.各种类型脉波图出现率   典型 方头型 双峰型 三峰型 圆滑型 尖滑型 锥型 滑坡型 合计 列数 625 38 2 26 110 82 2 1 886 出现率（%） 70.5 4.3 0.2 2.9 12.4 9.3 0.2 0.1 100%                     从以上统计典型脉波图占70.5%，如果把方头型，双峰型，三峰型即锥型这些有较明确e点的类型加起来共占78.2%，说明有20%左右的脉波图e点欠明确。 在分析中，我们发现圆滑型多见于心动过缓者，尖滑型多见于心动攻速或青年人。由于本资料中老年人居多，老年人心动过缓者较多，故圆滑型脉波图出现率较高可能与此有关。 上述不同脉波图和祖国医学脉象的关系，以及为什么会出现各种不同类型脉波图，还有待进一步探讨。