肝切除手术的有关问题

肝切除手术的有关问题 中国现代手术学杂志2003年2月第7卷第1— [文章编号]1009—2188(2003)01—0001一o3 肝切除手术的有关问题 [关键词]肝切除术 [中图分类号]R657.3[文献标识码]B 吕新生,郑岩松 肝切除手术是一种常用手术,现已广泛用于治 疗各种肝脏外科疾病,如肝脏良恶性肿瘤,肝内胆管 结石,肝外伤,肝脓肿,肝包囊虫病,肝门部胆管癌 等.肝切除手术也是一种复杂的手术,有时手术难 度大,容易发生大出血和急慢性肝功能衰竭等并发 症,甚至危及生命.因此,对患者术前准确评估,术 中的精细操作和准确判断,围手术期的严密观察和 正确处理是保证肝切除手术成功的关键. 1肝切除手术患者的术前评估 肝脏是人体内功能最复杂的脏器,具有复杂的 代谢功能.肝脏发生疾病后,肝功能都会有不同程 度的损害,特别是合并肝硬化者,肝脏储备功能会进 一 步受损,甚至发生功能失代偿,削弱机体对手术特 别是对肝脏手术的耐受能力.因此,术前准确评估 患者的肝脏储备功能非常重要.目前临床上较为常 用的评估方法有: 1.1Child—Pugh肝功能分级法 目前临床上使用最广的仍然是Child肝功能分 级法及改良的Child—Pugh分级法.肝功能分级:A 级,表示肝脏储备功能基本正常或仅有轻度损伤; B级,表示肝功能有中度损害;C级,显示肝功能严 重损害,对麻醉和手术的耐受性均差,手术后并发症 和死亡率较A级者高4,5倍,任何肝脏手术均属 禁忌. 1.2吲哚氰(indocyaninegreen,ICG)试验 正常15min的潴留率(ICG.)<10%,最大廓清 [收稿日期]2003一o2一O8 [作者简介】吕新生,男,68岁,中南大学湘雅医院普外科教授, 博士生导师.长沙410008 1 ? 述评? 率(ICGRma~)为每分钟>0.8me,/kg.当ICGRmax 每分钟>0.8mg/kg,则提示肝储备功能良好,可耐 受半肝切除;如果ICG15为30%,40%,或ICGRmax 为每分.4,0.8mg/kg,则仅可作肝段切除;倘若 ICGs>4o%,或ICGRmax为每分专中o.3,0.4mg/kg, 则只能作局部肝切除或肝包膜下肿瘤切除;而当 ICGRmax<0.2mg/kg时,则禁作任何类型肝切除. 1.3磺溴酞钠(sulfobromophthalein,BSP)试验 正常人注射45min后,其BSP潴留率<8%. 若潴留率为20%,40%,表示有轻度肝功能损害; 50%,60%表示中度肝功能损害;超过90%为重度 肝功能损害.BSP潴留率通常在其它肝功能试验异 常出现之前即有反映,而BSP潴留率<25%者,一 般能耐受肝切除手术. 1.4转氨酶 血清转氨酶升高提示肝细胞坏死或肝细胞损伤 后通透性增加.有学者认为,当谷丙转氨酶>80, 100IU/L(正常值<40IU/L)时,忌行肝切除手术, 特别是肝硬化合并慢性活动性肝炎者. 2精确的术中判断及手术操作 2.1切口选择和肝脏显露 任何肝切除手术都必须在直视下进行,因此, 切口选择要求对第一,二肝门均有良好的显露并能 使病变部位充分游离.对位于右侧半肝的病变,多 采用右肋缘下斜切口,外侧延伸至腋前线处,可完 成右半肝和右三叶切除术,避免开胸带来的并发 症.应用可调框架式腹腔牵开器,可使手术野显露 更佳,也可减轻助手牵拉腹腔拉钩的疲劳.需作左 侧肝切除者,右肋缘下切口可向左肋缘下延伸,或 作右上腹直肌切口,上端延至剑突的左侧. 2ChineseJournalofModemOperativeSurgery,Feb.2003,Vo1.7,No.1 为充分显露肝脏,必须彻底游离患侧肝周韧带 及粘连.病变在左肝,准备切除左外叶或左半肝时, 须切断肝镰状韧带,肝圆韧带,左侧三角韧带和左侧 冠状韧带以及肝胃韧带;准备切除右半肝,右三叶或 中肝叶时,除切断镰状韧带和圆韧带外,须将手术台 向左侧倾斜15.一30.,同时将右胸廓,特别是下 胸部用沙袋垫高,以利暴露和切断右三角韧带,右 冠状韧带和肝肾韧带,彻底游离肝裸区,直到下腔 静脉的右缘.病变位于右肝膈顶部且粘连严重致显 露困难时,可将肋弓处肋软骨切断或切除1根肋软 骨的前端以增加显露,必要时可改作右侧胸腹联合 切口. 2.2手术切除范围的判断 正常肝脏具有很强的再生能力.实验证明,切 除动物70%一80%的肝脏后.残留肝细胞可通过再 生使其结构和功能恢复到原有状况.人类的正常肝 脏可切除70%一75%,术后7—10d开始再生,约6 个月可完全恢复功能.但临床上有不少需行肝切除 的患者合并有不同程度的肝硬化,特别是原发性肝 癌患者,难以耐受大范围的肝脏切除,其切除范围应 根据年龄,肝功能代偿程度,肝硬化程度综合判断. 一 般来说,即使患者年轻,肝功能代偿良好,肝硬化 程度较轻,切肝范围也不应超过40%一50%;如患 者年龄较大,肝硬化严重,切肝范围以不超过15% 为宜.正常情况下,右半肝约占全肝体积的65%, 左半肝占35%;其中右前叶占30%,右后叶占 35%,左内叶占20%,左外叶占15%. 近来有学者报道,对肝硬化患者,在行肝切除前 先作病侧肝脏的门静脉栓塞,待健侧肝脏代偿性肥 大后,再行病肝切除术,可提高肝硬化患者的肝切除 耐受能力.另有学者报道,对肝硬化患者行肝切除 手术时行脾动脉结扎,可有效降低肝硬化患者肝切 除后过度升高的门静脉压力.从而减轻肝切除术后 肝损伤,降低术后并发症发生率和死亡率. 2.3出血的控制 肝脏是人体最大的实质性器官,血运极其丰富, 肝切除术中和术后都会发生不同程度的出血.业已 证实,肝切除手术的出血量与其术后的并发症发生 率和死亡率呈正相关.肝切除术时的大出血,不仅 可发生休克,也可诱发肝衰竭,是引起肝切除患者死 亡的重要原因.因此,控制和减少肝切除手术的出 血是减少术后并发症率和死亡率的重要措施. 2.3.1入肝血流阻断下切肝目前临床上最常采 用的是常温下入肝血流阻断法,即用橡胶管套过肝 十二指肠韧带,予以束紧后阻断入肝血流,然后切肝 及止血.笔者及其他作者的动物实验和临床研究均 已证实,正常肝脏可以良好耐受常温下入肝血流阻 断60min.临床应用时可采用持续阻断或间歇阻 断,肝脏正常者一般控制在每次30min左右;对肝 硬化者则以每次15—20rain为宜.分次阻断的间 隔时间为3—5min.入肝血流阻断复流后,将不可 避免地发生肝脏缺血一再灌注损伤.笔者等经动物 实验及临床研究证实,在持续阻断入肝血流前先作 5min的缺血预处理可有效减轻肝脏缺血一再灌注 损伤.另外,丹参注射液,激素,维生素E等可也减 轻缺血一再灌注损伤. 2.3.2全肝血流阻断下切肝(无血肝切除)即同 时阻断第一肝门和肝上,下腔静脉血流,一般在常 温下进行,也可在全肝和健侧肝脏冷灌注下进行. 适用于肝中央区的肿瘤,或侵犯主肝静脉千和侵犯 下腔静脉的肝脏肿瘤切除,以及肝周大静脉损伤的 治疗.全肝血流阻断可先分离肝上,下腔静脉并预 置阻断带(管),然后阻断第一肝门,当需要时再 阻断肝上,下腔静脉血流.尽可能缩短全肝血流阻 断时间. 2.4肝断面处理 目前临床上最常用的断肝方法仍然是林氏倡导 的手指挤捏断肝法,即在阻断入肝(或全肝)血流情 况下,术者一手托起病肝,切开肝包膜后,另一手沿 切线以食指及拇指插入肝实质内捏碎肝实质,遇到 肝内各种管道,均钳夹切断,结扎.亦可用血管钳尖 或刀柄分离肝实质.这样可避免解剖肝门的困难和 危险,也不必顾虑血管变异.彭淑牖发明的彭氏吸 刮器切肝更方便,出血更少.切肝后,肝断面的活动 性出血及渗血应采用褥式缝扎法止血.渗血可采用 氩束凝固器(氩气刀)止血.妥善止血后,肝断面可 裸露或用大网膜覆盖. 超声刀,激光刀,水喷刀等设备目前已应用临 床,但由于设备价格昂贵及各自的局限性,尚未能推 广使用. 2.5凝血机能异常所致出血的处理 创伤(包括手术)所致出血的止血是一个极其 复杂的过程,包括血管收缩,初级止血,次级止血等 凝血过程,同时还存在一些控制凝血过程和防止形 成大量血栓的监视和平衡因素.在止血过程中需要 血小板,I,?,?,?,?,?,X,?,?,?因子的共 中国现代手术学杂志2003年2月第7卷第l期 同参与,并形成稳定的血凝块.肝脏是生成凝血因 子的主要场所,众多凝血因子(特别是?因子)的合 成依赖于肝脏的完整功能.肝硬化,严重肝外伤时 可能导致凝血因子生成障碍,特别是肝硬化合并门 静脉高压症,脾功能亢进致血小板减少的患者,手术 时容易发生凝血功能障碍.再者,手术创伤也可造 成纤溶和类DIC现象.实验室证据表明,凝血病与 组织损伤和失活的数量相关.另外,休克,低温, 酸中毒,大量输血等也可诱发或加重凝血病.因 此,预防和及时发现并积极处理凝血病,对保证肝切 除手术的顺利进行具有十分重要的价值.对肝切除 病人,术前应常规进行护肝治疗及注射维生素K, 并积极纠正凝血机能障碍.术中应注意保温.术野 和/或肝切面有难以控制的广泛渗血,且渗出血液 不凝固时,应高度怀疑凝血病的可能,须立即停止 手术,采用温盐水垫局部压迫止血,紧急检测凝血 功能,并根据需要立即予以足量的血小板,新鲜冷 冻血浆(FFP),冷沉淀血液,纤维蛋白原,凝血酶 原复合物等.笔者近年来采用此法曾成功抢救过几 例术中出现凝血机能障碍而致异常出血者.如仍出 血不止,可先用生物蛋白胶喷洒出血创面和肝断 面,然后将大网膜覆盖局部创面后用长纱垫填塞止 血,切忌坚持继续采用缝合等手术方法止血.填塞 纱垫前可在网膜上加盖塑料薄膜或橡胶手套,以利 日后取出. 2.6置放引流 国外有学者报道肝切除术后肝周置放或不放引 流两者术后并发症的发生率并无显着差异,因而认 为一般情况下,并不需要置放引流.但笔者认为, 肝切除术后,不可避免地会发生肝周分离创面和肝 断面的渗血,渗液,甚至胆漏,充分的和较长时间 (4,7d)的引流可及时有效地排出积血,积液, 有利于预防和减少并发症,尤其是感染性并发症的 发生. 3围手术期的严密观察和正确处理 肝切除术后,除按腹部大手术及麻醉后处理外, 应加强以下措施: 3 3.1加强生命体征的监测 对半肝以上的肝切除或术中失血多,低血压时 间长,或出现过其他异常情况的患者,应送ICU进 行至少24,48h的连续监测. 3.2维持良好的呼吸和循环功能,保证患者重要脏 器和残肝有充足的血供和氧供 术后常规鼻导管或开放面罩吸氧(4,6L/rain). 根据血浆蛋白,血细胞压积和中心静脉压来调整输 血,输液量.补充新鲜血,血浆,人体白蛋白等,以 维持胶体渗透压,减少渗出.尿量每24h应维持在 l000ml以上,每日控制液体量为2500,3500ml.热 量供应每日至少为383,478KJ(1600,2000kca1), 以碳水化合物为主,每日静肘卜给葡萄糖2o0,300g, 每100g葡萄糖中加入维生素c0.5一1.0g和胰岛 素10—20u,适当补给氯化钾,组成GIK液,并注意 维持电解质及酸碱平衡. 3.3应用止血药 术后2—3d内静脉滴注凝血药物,维生素K, 必要时输注新鲜血,冻干血浆,纤维蛋白原等凝血因 子.渗血一旦停止,则相应停用各种止血药. 3.4抗生素的应用 对有肝硬变和/或术中有肝脏缺血,缺氧的病 人,应避免使用对肝脏有损害的抗生素. 3.5生长激素的应用 与所有外科大手术一样,肝切除术后不可避免 地会发生”术后疲劳综合征(postoperativefatigue syndrome,POFS)”.重组生长激素(H)具有很 强的合成代谢效应,术后应用可以纠正负氧平衡, 使患者恢复最佳功能状态.尽快度过术后疲劳期. 我科的实验研究证实,40%肝切除大鼠应用H 后,其术后7d生存率和相对肝重均显着高于未用 rGH组(P<0.05),且证实生长激素受体mRNA (GHRmRNA)表达受抑是导致POFS的重要原因. 肝脏是GH的主要靶器官,H可直接促进大鼠肝 脏GHRmRNA的表达,改善POFS.有作者报道.肝 癌患者行肝切除术后使用H7d,可改善患者的免 疫机能,促进患者恢复,但对远期生存率和复发率无 影响.