机械通气患者吸痰致低氧血症的护理干预研究进展

机械通气患者吸痰致低氧血症的护理干预研究进展 机械通气患者吸痰致低氧血症的护理干预 研究进展 ? 630?中华护理杂志2011年6月第46卷第6期ChinJNut's,June2011,Vol46,No.6 机械通气患者吸痰致低氧血症的护理干预研究进展 【关键词】吸痰;呼吸,人工;通气机,机械; 【Keywords】Suction;Respiration,Artificial; 李珂李楠邓兰芬 低氧血症:护理 Ventilators,Mechanical;Anoxemia;NursingCare 机械通气是在患者自然通气和(或)氧合功能出现障碍 时,应用呼吸机使患者恢复有效通气并改善氧合的方法.有 创机械通气患者因人工气道的建立.使会厌功能丧失.咳嗽 反射的完整性在一定程度上遭到破坏.导致分泌物不易咳 出.因此,及时有效引流气道内分泌物对疾病的转归有着重 要的影响[I].临床上常用吸痰的方法来清除气道内分泌物.但 吸痰的同时可能降低肺泡气体的氧浓度.使肺泡的容积和压 力改变,导致低氧血症[2_.低氧血症是吸痰操作所导致的常见 并发症之一,导致低氧血症的原因既与吸痰操作对氧浓度, 肺通气和换气功能的影响有关,又与原发疾病相关.在吸痰 的过程中.我们可以从适度增加吸入氧浓度,减少吸痰对肺 通气的影响,控制吸痰操作等方面来寻找预防 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 .本文对 吸痰致机械通气患者低氧血症的护理干预措施进行综述,探 讨吸痰操作的护理安全. 1吸痰致低氧血症的原因 在气道内吸引时易导致低氧血症,究其原因有物理刺激 和气道压力改变两方面因素.气管黏膜受到吸痰管的直接刺 激.使巨噬细胞释放炎性介质,迷走神经兴奋,以及在吸痰过 程中,患者易产生剧烈咳嗽,均可导致气道痉挛狭窄,使气体 经过吸痰管周围进入肺内的阻力增加.吸痰中断了机械通 气的正压.加之气道抽吸出现负压.又将肺内富含氧的气体 吸出,因此从吸痰管周围进入肺泡气体的氧浓度远低于机械 通气时的氧浓度,使肺泡内气体氧浓度降低.发生低氧血症 的另一个重要因素是由于肺泡内的正压消失.肺泡萎陷而致 肺容积下降…,氧合面积减少.吸痰操作可引起肺萎陷,肺容 积减少.从而导致通气不足,肺内分流增加,即便由于胸内负 压及胸腹压差的改变,使回心血量及肺血流量增加.亦可因 通气,血流比例失调导致低氧血症?].此外,对于存在肺癌,肺 纤维化等影响肺换气功能的器质性病变及气道肿物,慢性阻 塞性肺病等影响肺通气功能者,原发病本身即易导致低氧血 症.吸痰时则可加重. 2预防低氧血症的护理干预措施 2.1增加氧储备以改善氧合 通过单一 临床上应用机械通气患者多有肺部原发疾病. DOI:10.37616.issn.0254-1769.2011.06.O44 作者单位:100034北京市北京大学第一医院呼吸内科 李珂:女,大专,护师,E.mail:likeone001@163.com 2010.10-12收稿 改善吸痰技术来控制低氧血症较为困难.有文献[6报道,吸痰 致氧合障碍最常用的纠正方法可通过提高患者吸入气体的 氧浓度.正常情况下组织只利用氧供的l0%一25%.此即为氧 储备.吸痰前可提高机体的血氧饱和度,增加机体的氧储备, 补偿吸痰引起的暂时性缺氧.从氧储备量分析,吸人100%的 氧气1min,氧储备增加约2550mlE. 2.1.1增加吸痰前预充氧的时间和浓度 有文献[4l报道,在吸痰前后分别给予患者吸入氧浓度为 100%的气体1,2rain.或在吸痰前后吸入气体氧浓度高于原吸 氧浓度20%以上,均能有效预防吸痰导致的低氧血症.当吸痰 前后给予8O%或100%的氧气吸入3rain.吸痰后的脉搏血氧饱 和度(SpO2)均可达到97%c].朱艳萍等[11]对比14例危重患者 吸痰前,吸痰结束时,吸痰后5min的动脉血气分析显示,非预 充氧组吸痰结束时的动脉血氧分压(PaO2),动脉血氧饱和度 (SaO2),混合静脉血氧分压(PvO:),混合静脉血氧饱和度 (SvO:)较吸痰前相比均显着降低(只?.05),吸痰结束后5min, Sv()2仍未恢复正常.如给予预充氧,吸痰结束时无低氧血症, 组织缺氧较轻,虽然以上指标亦低于吸痰前水平,但明显高 于非预充氧组吸痰结束时的水平.吸痰结束后5min,组织缺 氧完全纠正.由此可见,预充氧可以预防吸痰导致的低氧血 症和组织缺氧.在美国呼吸治疗学会(AmericanAssociation forRespiratoryCare,从RC)2OlO年关于气道内吸引的指南 中表明,如果在吸痰时,患者的血氧饱和度下降明显,建议吸 痰前提高氧浓度.建议在吸痰前30,60s,儿童和成人患者吸 100%的氧:婴儿提供高于基础氧浓度(原设置的氧浓度)的 10%.但Santos等[i3研究指出,急性肺损伤(AU)患者吸入 100%的氧气>5rain会导致不稳定肺泡发生萎陷,使肺内分流 更加恶化,通气,血流下降.这提示护士在临床操作中应根据医 嘱,患者的病情,吸痰前短时间提高吸入氧浓度,可增加患者 体内的氧储备,尤其是肺内的氧储备量,可提高机体对缺氧的 耐受性,维持吸痰时患者的氧饱和度,减少吸痰对患者心率, 血压等血流动力学的影响.吸痰前后分别吸人相对高浓度氧, 促进氧合.可有效预防吸痰引起低氧血症的发生. 2.1.2选择适当的增氧调节方式 呼吸机调节吸氧浓度及应用呼吸机临时高浓度吸氧功 能.目前.临床上应用的多数呼吸机有瞬时高浓度氧的供气 功能,能提供2,3min的纯氧或根据病情所设置高浓度氧.吸 痰前后只需将开关设置在这一模式即可给患者提供所设置 的氧浓度,给氧后呼吸机会自动返回到原设氧浓度【】].避免了 因长时间高浓度氧吸入导致吸人性肺不张,氧中毒,肺纤维 中华护理杂志2011年6月第46卷第6期ChinJNurs,June2011,Vol46,No.6?631? 化等不良后果. 2.2减少吸痰对肺泡通气量的影响以改善氧合 2.2.1合理调节呼气末正压(PEEP) PEEP可使呼气末肺泡膨胀,使陷闭的肺泡开放并保持稳 定,增加功能残气量(FRC),改善肺泡内气体的分布,从而改 善氧合.然而,外源性PEEP越大,在开启负压吸引前脱机吸痰 使肺容积下降越明显.Maggiore等_14对79例机械通气患者的 研究发现,约60%患者在接受吸痰时血氧饱和度下降,多发生 在需要较高水平PEEP治疗的患者.因此如提高氧浓度的方法 不能满足患者对氧气的需求,操作者需要注意确认维持 PEEP.f临床上PEEP的调节范围可根据应用目的选择,预防性 应用维持肺泡膨胀.增加FRC,可选择l一5emH20(1cmH20= 0.098kPa);升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持着60mmHg (1mmHg=0.133kPa)以上者,可调节PEEP至5,20cmH20;在治 疗困难的低氧血症时,可选用>20cmH2O的PEEP,但因PEEP 对循环影响较大,需注意使用时间不易过长l5]. 2.2.2吸痰过程中应维持气道正压通气 有研究[16指出,脱机吸痰对肺容积的减少影响很大.不 脱机吸痰可以防止肺容积减少50%,特别是肺顺应性低的患 者,脱机导致的肺容积减少更明显.吸引操作可以导致肺泡 萎陷.尤其是对已存在肺泡萎陷及急性肺损伤的患者.此外, 吸引时断开机械通气管路,使富含氧的气体被稀释.因此. AARCcj建议在给应用机械通气的患者吸痰时.应避免断开 呼吸机管路吸痰.在临床上可应用密闭式吸痰管,与人工气 道,呼吸机管路连成一个系统,保持稳定的气道压力,维持通 气和氧供,对肺顺应性,肺换气功能和血流动力学影响小.当 PEEP>10emil2O,平均通气压(Pmean)>2OcmH20,吸气时间> 1.5s.氧浓度>6O%.或断开呼吸机后易发生血流动力学不稳 定者应考虑使用密闭式吸痰管.对婴儿,呼吸道传染病,特殊 气体(如N0)吸入,高频率吸痰(>6次,d)者以及具有肺泡重新 萎陷风险的成人也应采取封闭式的气管内吸痰[1,17-18,维持气 道正压,减少肺泡萎陷和低氧血症的发生. 2.2.3吸痰后不应常规给予过度通气 在吸痰后适当加大潮气量为原设置值的1.5,2倍,并延长 单次呼吸时间,称为过度通气.它可使部分因吸痰导致萎陷 的肺泡重新开放,增加功能残气量和参与通气的肺容积,增 加气体交换时间,有效提高SaO:Il9].临床上可使用简易呼吸器 操作,将氧流量增至10L/min,储氧呼吸囊能输送的氧浓度为 95%一10o%,呼吸囊的潮气量为患者平时潮气量的1.5倍.改 善吸痰时的低氧状况.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者 应用单次控制性肺膨胀结合提高吸氧浓度可有效预防吸痰 所致的低氧血症,并有一定的治疗意义21].对风湿性心瓣膜 病患者,术后采用此法进行吸痰可明显提高血氧分压.有效 预防低氧血症的发生1:22].然而,过度通气应用不当也可能产 生不良后果,轻则增大肺泡和毛细血管通透性,加重肺水肿, 亦可能造成肺剪切伤;重则导致肺泡过度扩张而破裂,引起 气胸.还可能影响血流动力学指标].提示不应在吸痰后常 规给予过度通气. 2.2.4根据病情适时应用肺复张手法 由于吸入高浓度氧气可能导致吸收性肺不张,对有明显 肺泡萎陷的患者可以尝试肺复张手法E.如有急性肺损伤的 患者发生由于吸痰导致的肺泡重新塌陷,应避免吸痰时断开 呼吸机管路,并在吸痰后给予肺复张.这样可以纠正肺内动 静脉分流,恢复肺顺应性?].吸痰后肺复张,通气时间20- 40s.压力在2545emHzO较为安全.肺复张可用于顽固性低氧 血症且双肺病变均匀的早期ARDS患者,每次吸痰后或每隔 68h重复1次.对肺大泡,血流动力学不稳定者禁用].在操 作前充分吸出气道内及口鼻部的分泌物,并遵医嘱给予镇静 剂.使患者镇静状态达到Ramsay评分4,5级(必要时应用肌松 剂).由于存在个体差异性,应用时需密切监测患者的生命体 征,氧合及肺部体征,保证患者安全. 2.3规范吸痰操作技术 2.3.1把握吸痰的时机 气管内吸痰应仅在有气道分泌物指征时进行.而不是常 规性的.AARC~n不推荐常规进行气道内吸痰,建议在有以下 指征之一时吸痰:?V.P曲线环有锯齿状改变和(或)听诊 气道内明显的大水泡音:?容最控制模式时气道峰压增加或 压力控制模式时潮气量减少;?氧合和(或)动脉血气值恶 化;?气道内明显有分泌物;?患者无有效的自主咳嗽能力; ?急性呼吸窘迫;?怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸. 取痰液标本及清除气道内 吸痰对于维持人T气道的通畅,获 积聚的分泌物起到重要作用.而在Pedersen[的研究中表明, 气道内的分泌物在8h内就会缓慢生成.如果8h内患者仍无吸 痰指征也应进行一次气道内吸引. 2.3.2选择适宜型号的吸痰管 为避免肺不张的发生,应尽可能使用更小的吸引管.成 人患者应使用小于气管内径5O%的吸引管.儿童使用小于 气管内径50%一66%的吸引管.而婴儿则应使用小于气管内径 70%的吸引管].在气管插管规格相同时,吸痰管型号不同. 对血流动力学和气体交换的影响明显不同:应用吸痰管型号 (管径)越小,对潮气量的影响就越小,引起肺萎陷的可能性 就越小.临床上常需根据人工气道内径选择适当型号的吸痰 管.实践证明,吸痰管的外径不能超过气管插管内径的1/2[". 2.3.3应用特殊的吸痰装置 在吸痰过程中低氧是最为典型的并发症,在吸痰过程中 持续吸氧是首要的应对措施.充氧式吸痰管是在吸痰管(长 60cm)的内侧壁黏合一外径3mm的细塑料管作为充氧管.充 氧管下端突出吸痰管下端3cm,顶端能与吸氧管连接.吸痰时 充氧管与吸氧装置相接,在吸痰过程中持续供给氧气.从而 减少或避免低氧血症的发生,其操作简单,效果好.缺点是每 次吸痰至少间隔10min.王玉红等比较应用普通吸痰管和 充氧式吸痰管吸痰后PaO及SaO:,普通吸痰管吸痰后PaO和 SaO2均下降(P<0.O1),而用充氧式吸痰管吸痰,PaO2和SaO:无 明显下降.充氧式吸痰管保证了在吸痰过程中的氧供.但不 能改善脱机吸痰对气道的影响.在控制气道压力方面,近年 来密闭式吸痰管在临床上得到广泛使用.带机吸痰得以实 现.可根据实际条件选择性应用.如因地域,经济等条件暂不 适于应用者,选择带有可吸痰延长管的三通装置.也可实现 ? 632?中华护理杂志2011年6月第46卷第6期ChinJNurs,June2011,Vd46,No.6 带机吸痰.三通装置将人工气道与呼吸机相连.吸痰时开启 三通装置的活塞,快速插入吸痰管,形成相对密闭腔,减少开 放式吸痰的不良影响. 2.3I4控制吸痰时间,负压水平及密切监测吸痰全过程 吸痰操作分为两步:?将吸痰管经人工气道置于气管内; ?在吸痰管拔出时应用负压.每次气道内吸引时间应小于 15s[~l,对于一次不能吸净者,应给予连接呼吸机辅助呼吸,待 血氧饱和度回升后再吸痰.在有效清除分泌物的前提下,AARC 推荐对于儿童使用负压80,100mmHg,成.K<150mmHgE!.另 外.在合理应用上述诸多预防措施的同时,还要在吸痰全程 密切监测患者生命体征等各项相关指标.患者须有脉搏血氧 监测仪进行氧合状况监测,床旁配备可调节的氧供装置,连 接氧气设备的简易呼吸器,并处于完好备用状态.于操作前, 中,后监测以下指标[1z]:皮肤颜色,呼吸音,SpO2,呼吸频率和 节律,心率,血压,心电图,血流动力学,颅内压参数;呼吸机 参数.气道峰压和平台压,潮气量,流速.容量曲线,吸入氧浓 度等. 综上所述,吸痰是清除机械通气患者气道分泌物的必不 可少的重要措施,然而,吸痰操作亦为"双刃剑",在实现引流 分泌物.维持气道通畅的同时也可能导致或加重低氧血症发 生的可能.其原因主要包括物理刺激和气道压力改变.通过 适度增加吸入氧浓度,减少吸痰对肺泡通气量的影响及规范 吸痰操作技术等措施,可以有效预防和减轻吸痰所致机械通 气患者的低氧血症.此外,应严格掌握吸痰指征,避免盲目吸 引给患者带来不必要的风险和痛苦.国内在吸痰致机械通气 患者低氧血症干预的随机对照研究方面还鲜有报道,吸痰与 原发病所致低氧血症的相关性尚待进一步深入研究. 参考文献 王辰.呼吸治疗教程[M].北京:人民卫生出版杜,2010:87-91,104. JongerdenIP,RoversMM,GrypdonckMH,eta1.Openandclosedendo? trachealsuctionsystemsinmechanicallyventilatedpatients:ameta- analysis[J].CritCareMed,2007,35(1):260?270. 尹利华,张利岩,王建荣,等.不同密闭式吸痰方法对急性呼吸窘迫综合 征小猪呼吸力学的影响[J].中华护理杂志,2006.41(10):952-956. 刘晓伟.刘志.吸痰导致机械通气患者肺泡萎陷的原因和对策[J].世界急 危重病医学杂志,2007,3(4):1791—1794. 严振球.贺螭清.有关ICU机械通气病人吸痰导致低氧血症的问题[J].临 床军医杂志.20o6.12(34):743—745. DemirF,DramaliA.Requirementfor100%oxygenbeforeandafter closedsuetion[J]~JAdvNurs,2005.5l(3):245?251. 曾玲.吸痰致机械通气者缺氧原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志, 2OO9.15(7):75-76. OhH.SeaW.Ameta.analysisoftheeffectsofvariousinterventionsin preventingendotrachealsuctioninducedhypoxemia[J].JClinNum, 2003,12(6):912?924. 刘虹.如何减轻人工气道吸痰时的不适反应[J].实用临床医学,2005,4 (6):125. [10] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] 蓝宇涛.机械通气患者吸痰前氧疗方法的研究[J].现代临床医学生物 工程学杂志,2004.10(3):265-266. 朱艳萍,杨言诫,刘夕珍,等.颈充氧对减少吸痰导致组织缺氧的临床 观察[J].中华护理杂志,1999,34(12):714. AmericanAssociationforRespiratoryCare.AARCclinicalpractice guidelines:endotrachealsuetioningofmechanicallyventilatedpatients withartificialairways20l0[J】-RespiratoryCare,2010,55(6):758—764. SantosC,FerrerM,RocaJ,eta1.Pulmonarygasexchangeresponseto oxygenbreathinginacutelunginjury[J].AmJRespirCritCareMed, 2O00.161(1):26-31. MaggioreSM,PigeotJ,LelloueheF,et8.1.Complicationsofendotra- chealsuction(ES)duringmechanicalventilation:incidenceandriskfac. tors[J].1inensCareMed,2001.27(1):246. 王保国,周建新.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2005: ll4.1l6. CeredaM.VillaF.ColomboE,eta1.Closedsystemendotrachealsue. tioningmainlainslungvolumeduringvolume-controlledmechanical ventilation[J].1ntensCareMed,2001,27(4):648-654. KiralyNJ,TingayDG.MillsJF,eta1.Theeffectsofclosedendotra— chealsuctiononventilationduringconventionalandhi曲frequency oscillatoryventilation[J].PediatrRes,2009,66(4):400--404. TinguyDG,CopnellB,MillsIF,eta1.Effectsofopenendotracheal suctiononlungvolumein/nfantsreceivingHFOV[J]IntensCare Med.2Oo7,33(4):689-693. ChoiJS,JonesAY.EffectsofmanualhypeKnflationandsuctioningin respiratorymechanicsinmechanicallyventilatedpatientswithventila— torassociatedpneumonia[J].AustJPhysiother,2005,51(1):25?30. 邱海波.周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗[M].北京:人民军医 出版社.2001:103. 韩淑贞.ARDS病人吸痰前后不同氧供方法对spo2的影响[J].护理学 杂志.2002,17(9):643-645. 王淑敏.供氧吸痰对风湿性心脏病患者皿氧饱和度的髟响[J】.医药论坛 杂志,2005,26(20):18. AlmgIenB,Wieke~sCJ,HegmanM.Post-suctionrecruitmentnlalloeu- vrerestoreslungfunctioninhealthy.anaesthetizedpigs[J].AnaesthIn- tensCare,2O04,32(3):339-345. MorrowB.FullerM,ArgentA.Arecruitment~oeuvreperformedaf- terendotrachealsuctiondoesnotincreasedynamicepmplianeein ventilatedpediatricpatients:arandomisedcontrolledtrial[J].AustJ Physiotherapy.2007.53(3):163-169. PedersenCM,Resendaid.NielsenM.HjennindJ,eta1.Endotracheal suctiouingoftheadultintuhatedpatient-whatistheevidence?[J].In? tensCfitCareNum,20o9,25(1):21—30. VannerR.BiekE.Trachealpressuresduringopensuetioning[J]. Anaesthesia,2008.63(3):313?3l5. GuyattGH,OxmanAD,VistGE.eta1.GRADEWorkingGroup.GRADE: anemergingconsensusonratingquali~ofevidenceands~engthof recommendations[J].BMJ,2008,336(7650):92926. 王玉红,李京力.刘文华,等.一次性充氧式吸痰管在人工气道中的应用 [J].I临床误诊误治,2OO7(2O):95. GardnerDL,ShirlandLEvidence-basedguidehneforsuetioningthe intubatedneonateandinfant[J].NeonatalNetw,20o9,28(5):281?302. (本文编辑刘晓联) ……