海员体检表
海 员 体 格 检 查 表
MEDICAL EXMAINATION BILL FOR SEAFARERS
检查日期: 年 月 日 体检医院盖章: 姓名 性别 Name Sex
照片 出生日期 出生地点
Photograph Date of birth Place of birth
工作单位 职务
Name of shipowner Post
以下均有检查医师填写～涂改无效.
The following items to be filled by doctors, no alternation 1.五官系统(eyes ears ability of speech ) 医师签名(Signature of doctor ): 电测听力:左 右 裸眼视力:左 右 辩色力: 自然听力:左 右 矫正视力:左 右 暗适应: 视野:水平 度/垂直 度 立体视觉: 其它眼疾: 语言能力: 2.外科(surgical department ) 医师签名(Signature of doctor ): 身高: 体重: 皮肤: 脊柱: 四肢: 其他: 3.呼吸系统(respiratory system ) 医师签名(Signature of doctor ): 呼吸音: 胸部 X透视: 职业禁忌症:
4.消化系统( digestive system ) 医师签名(Signature of doctor ) 肝脏: 脾脏: 淋巴: 甲状腺: B型超声波检查: 职业禁忌症:
5.心血管系统(heart and blood system ) 医师签名(Signature of doctor ): 血压: / Kpa ( / mmHg) 心率: 次/分钟 心电图: 职业禁忌症:
6.泌尿生殖系统 (urinary & genital system ) 医师签名(Signature of doctor ): 职业禁忌症:
7.神经～精神系统( nervous & mental system ) 医师签名(Signature of doctor ): 职业禁忌症:
化 肝功能 既往症史,以上各科医师均可询问并签名, 验 表面抗原
检 尿常规
查 血常规
大便细菌培养 血型 医师结论:
医师签名:
注: 1.应付肝功能、表面抗原、尿常规、血常规X线胸透检验
报告
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。
2.从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者～还应附大便细菌培养检验报告。
3.心电、B超检查仅限于有症状或病史或年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4.“医师签名”栏内必须经相应的医师签名～体检医院必须盖公章～否则无效。
浙公网安备 33021202002483