第四十八章动脉瘤
动脉瘤(aneurysm)是由于动脉壁病变或损伤,形成局限性的膨出,临床上以搏动性肿块为主要表现,可以发生在动脉系统的任何部位,而以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见。
第一节周围动脉瘤
周围动脉瘤(peripheral arterial aneurysm)通常指主动脉以外的动脉区域发生的局限性扩张。
可发生于四肢动脉、颈动脉以及锁骨下动脉等处,以股动脉瘤及腘动脉瘤最为常见,大约占周围动脉瘤的90%左右。
瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成者称为真性动脉瘤,
而瘤壁由纤维组织构成者称为假性动脉瘤,
有内膜撕裂者称夹层动脉瘤(图48-1)。
图48-1动脉瘤分类
(1)真性动脉瘤((2)假性动脉瘤(3)夹层动脉瘤
病因
周围动脉瘤的病因复杂,青年人多因损伤、感染及动脉炎性疾病等因素致病,而老年人的主要病因为动脉粥样硬化。
1损伤
多见于青年人,锐性损伤多为刀刺伤,钝性损伤可因挫伤或骨折后所致。
长期拄拐杖反复摩擦、挤压腋部也可导致腋动脉瘤。
随着介人技术的开展,医源性损伤也有增多的趋势。
长期吸毒者穿刺注射所致的动脉瘤在局部地区亦有发生。
2.动脉粥样硬化
动脉粥样硬化多发生于老年人,病人年龄多在50岁以上,常伴有高血压、冠状
动脉硬化性心脏病。
一般为真性动脉瘤,常为多发性动脉瘤。
3.感染
结核、细菌性心内膜炎或脓毒症时,细菌可经血循环侵袭动脉管壁,形成滋养血管或血管壁小脓肿,导致动脉中膜薄弱形成感染性动脉瘤;
梅毒螺旋体侵袭动脉壁发生动脉炎使肌层胶原纤维和弹力纤维变性后产生囊性或梭形动脉瘤,多为假性动脉瘤,且容易破裂。
4.先天性动脉中层缺陷
如Marfan综合征及Ehlers-Danlos综合征,常见于青年人。
前者与胶原代谢缺陷有关,并伴有躯体多种畸形,如蜘蛛状细长指(趾)、胸廓畸形和晶状体半脱位等;后者与胶原形成异常有关,伴有组织脆性增加而易于断裂,关节过伸及皮肤十分松弛等。
5.动脉炎性疾病
大动脉炎、川崎病、白塞综合征等动脉非细菌性炎性疾病常侵犯青年人动脉系统形成动脉瘤。
有多发趋势,炎症活动期易破裂出血。
临床表现
周围动脉瘤的主要临床表现为搏动性肿物、压迫症状及瘤体远端肢体或器官的栓塞症状。
1搏动性肿物
这是动脉瘤最典型的临床表现。
肿物表面光滑,触诊时具有膨胀性而非传导性搏动,肿物有跳动感且与心脏搏动一致,可伴有震颤和收缩期杂音。
当压迫病变近端动脉时可使肿物缩小,搏动、震颤及杂音均可明显减轻或消失。
2.压迫症状
主要压迫周围神经和静脉以及邻近器官。
颈动脉瘤
压迫喉返神经可引起一侧声带麻痹,出现声音嘶哑;
压迫颈交感神经节可出现霍纳综合征(Horner's syn-drome);
压迫气管可引起呼吸困难;
压迫食管则引起吞咽困难等。
锁骨下动脉瘤
压迫臂丛可引起上肢感觉异常和运动障碍;
压迫静脉可引起上肢的肿胀。
股动脉瘤
压迫股神经时可出现下肢的麻木和放射痛;
压迫股静脉则出现下肢肿胀和下肢浅静脉怒张。
腘动脉瘤
压迫神经和静脉时则出现小腿的疼痛和肿胀,
双侧胭动脉瘤常合并腹主动脉瘤。
3.肢体远端缺血
瘤体内的附壁血栓或硬化斑块碎片可脱落造成远端栓塞而发生脑或肢体缺血
;发生在颈动脉瘤时可出现一过性脑缺血,重者可致偏瘫或死亡;
发生在锁骨下动脉瘤时则多表现为指端缺血,但整个上肢缺血者少见;
发生在股动脉瘤时下肢缺血的程度可因栓子大小和栓塞程度而不同;
发生在腘窝动脉瘤时可因膝关节的不断活动而造成血栓脱落产生下肢缺血性疼痛或足趾坏死。
4瘤体破裂
动脉瘤在压力作用下不断扩张、增大,最终可突然破裂、出血,甚至
危及生命;
此外也可能破入邻近脏器,如破人伴行静脉导致动静脉瘘。
周围动脉瘤中,因颈动脉瘤周围肌肉和筋膜的保护性差,较易破裂,后果十分严重。
5.其他症状
如瘤体增大较快或先兆破裂,局部可有明显疼痛。
感染性动脉瘤不但有局部疼痛,还可有全身感染表现,如发热、周身不适等。
诊断
根据周围动脉瘤的临床表现和瘤体所在部位进行详细体格检查可以诊断。
锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤及胭动脉瘤可因瘤体小或病人肥胖而漏诊。
当动脉瘤伴周围组织炎症或腔内血栓闭塞时搏动不十分明显,切勿误诊为脓肿或良性肿瘤而行穿刺检查或切开引流术。
影像学检查
可以确定诊断,超声多普勒、DSA, CT, 3DCTA, MRA可根据情况选择应用。
治疗
周围动脉瘤一经确诊,应早期治疗,其治疗
方法
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有两种:
1.手术治疗其原则是动脉瘤切除和动脉重建术。
动脉重建包括动脉裂口的修补、动脉补片移植和动脉端端吻合术等。
缺损较大时可行人工血管或自体大隐静脉移植术,以自体大隐静脉移植物为最佳。
2.动脉瘤腔内修复术
采用带覆膜内支架人工血管置人动脉瘤腔内进行修复,该法创伤较小,但费用较高,远期效果尚待观察,必须严格掌握好适应证。
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