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麻醉科病人病情评估制度.doc

麻醉科病人病情评估制度

吟伤忧唱
2019-06-23 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《麻醉科病人病情评估制度doc》,可适用于医药卫生领域

麻醉科病人病情评估制度一、患者评估管理制度(卫生部新增)通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责是重要的质量管理监控环节。执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。患者评估的重点范围但不限于:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估包括手术后评估、出院前评估等。病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持注意患者隐私保护病人评估记录文件进入住院病历。医院有患者评估操作规范与程序包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动。二、医院患者病情评估管理制度为了保证医疗质量保障患者生命安全使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估医生能够做出详细科学的治疗计划当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法使患者得到科学有效的治疗根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求结合我院实际情况医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度、患者病情评估工作由注册的职业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动。、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作对考核结果定期分析及时反馈落实整改保证医疗质量。、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗医生必须做好必要的知情告知详细告知患者可能面临的风险并签署患者的名字。、病人入院后主管医师应对病人全面情况进行评估包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估做出正确的诊断参照疾病诊治标准制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。、对病人在入院后发生的特殊情况的应及时向上级医生请示再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊再集体评估。、病人在入院经评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知。、麻醉科实行患者病情评估主要是对手术病人进行风险判断要求术前小结、术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案。、手术前实行患者病情评估术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。、对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估全面衡量患者的心理状况对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录随时请心理学科医生给予必要的心理支援。、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人病人不能知晓或无法知晓的必须告知病人委托的家属或其直系亲属。、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动。三、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度、依据卫生部及医院病情评估制度结合麻醉科专业特点制定科室麻醉前访视与病情评估制度。、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础根据科室环境、设备、技术特点确定(详见:麻醉科病情评估技术标准)。、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。、鉴于麻醉科临床工作特点从病人安全与科室协调角度考虑麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准ASAⅢ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报科主任根据汇报情况经与相关专业科室科主任沟通协商确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核必要时上报医务部和主管院长审核。、麻醉诊疗病人(包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等)在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料有效追述麻醉相关病史并重点查体门诊患者则应当亲自病史询问与查体完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调有效降低麻醉诊疗的风险。、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核考核结果纳入个人绩效考核违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准以最大限度地维护病人安全。四、手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准作为一名麻醉医生首要职责就是保证手术病人的生命安全同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情这样麻醉医生就能预见到问题所在并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。【麻醉前评估的手段】阅读病历体检病人、与病人交流获取相关病史最终达到掌握病情的目的。【麻醉前评估的内容】获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况进行分析和判断以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。指导病人配合麻醉回答有关问题解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项以减轻患者的焦虑和促进恢复。【麻醉前评估的时间】平诊手术:术前一日急诊手术:麻醉前。【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】根据病人的具体情况确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)在无必要进行其它检查和治疗术前医嘱是否符合麻醉要求填写术前访视单并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗例如:自体输血备血量备特殊血液用品如血小板、凝血因子等手术后有无特殊监护需要有无转入ICU必要有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)进行麻醉前谈话病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。【病史询问】详细询问及查阅住院病史记录分析原发病的发生、发展及其严重程度以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。了解病人精神状态发育情况有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况包括最大活动量。仔细检查和查阅体检记录注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压的差异。检查中发现有明显异常或并存内科疾病时常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。询问病史时以“器官系统”为主线重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。了解个人史过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史:()个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量有无嗜酒及使用安眠药等鼓励病人术前~周减少吸烟术前一周戒烟以降低气道高反应性和围术期肺部并发症嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐并明显增加麻醉药用量滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。()围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹面部或口腔肿胀呼吸短促、窒息、喘鸣低血压血管虚脱等应进一步寻找可能的变态反应源。()对有麻醉史的病人应重在了解:①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性②有无气管插管困难病史④围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。在病史询问及病历的阅读中应特别注意:()诊断是否明确()手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求()有无异常的手术麻醉史、家族史()特别注意病人的特殊状态:如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等()有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。在术前评估中麻醉医生应该认识到:能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。【体格检查】麻醉医师对病人的体检应全面但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度心、肺、脑的功能脊柱、四肢状况等。、一般状况测血压对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压了解其压差测脉搏的节律及频率及饱满度测呼吸的节律及频率及呼吸方式了解体重与身高计算体重指数(BMI)以指导用药量及输液量BMI(kgm)=体重(kg)身高(m)正常男性的为kgm女性为kgmBMI~为超重BMI≥kgm为肥胖若体重超过标准体重的为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表。表正常儿童体重及估计公式年龄或月龄体重(kg)初生婴儿±(男)±(女)一个月初生婴儿体重~三个月初生婴儿体重×~个月(月龄)~岁年龄×~岁(年龄×)  、颈部:头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部能向后伸展侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时从下骸突至甲状切迹的距离应大于~横指)喉部的活动度有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。具体评估方法见第四章《气道管理技术》。、心、肺:心前区有无异常隆起心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音呼吸通畅与否有无辅助呼吸肌参与呼吸听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。、腹部:腹胀程度、腹压大小、有无腹水包块腹壁静脉曲张。五、脊柱四肢:脊柱有无畸形、感染四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。六、神经系统:意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。【实验室检查】实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。、常规化验检查我国目前通用的观点为:择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查对小儿、岁以上的病人尤其应做此检查。、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况年龄>岁患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物应查血电解质及肌酐、尿素氮等。、心电图年龄>岁(男)或岁(女)应做EEG对EEG异常结果结合病史、体检等决定是否需要进一步检查心要时请心内科会诊。、胸部X线片当有临床指征时如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等应做胸部X线片检查。【评估麻醉风险及建立与病人的关系】麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态给病人一个轻松的环境向病人表达你的关心和理解介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助以增加病人信心建立起病人对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明告知与麻醉有关的术中的危险告诉病人发生机率较高的麻醉并发症如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑恶心呕吐等告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通某些危险事先无法预测希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约是麻醉前必须完成的工作之一。拟定手术日期后应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言成人麻醉前禁食小时禁水小时如末次进食为脂肪含量很低的食物也至少应禁食小时禁水小时小儿术前禁食固体食物并禁奶小时~岁小儿可在麻醉前小时进少量清淡液体禁水根据最新的研究成果术前小时进清淡液体(clearwater)并不增加误吸的危险建议对≤个月者禁奶和固体食物小时禁饮小时>个月者禁食小时禁饮清淡液体小时。根据麻醉前病人病情和体格情况美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologistsASA)将病人分为六级:ASAⅠ级:指病人的重要器官功能正常体格健壮能耐受麻醉和手术ASAⅡ级:指病人的重要器官功能虽有轻度病变但代偿完全日常活动不受限制能耐受一般麻醉和手术ASAⅢ级:指病人重要器官功能病变严重功能受损在代偿范围内日常活动受限但尚能完成―对施行麻醉和手术仍有顾虑ASAⅣ级:指病人的重要器官功能病变严重功能代偿不全已威胁安全施行麻醉和手术均有危险ASAⅤ级:指病人病情已达濒死阶段不论手术与否难以存活小时手术麻醉冒更大风险ASAⅥ级:已宣布为脑死亡的病人其器官被用于捐献。如系急诊手术在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字以示麻醉风险大于平诊手术。ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率ASA与病死率之间的关系见表。表 ASA与病死率之间的关系ASA分类ⅠⅡⅢⅣⅤ病死率~~~~~      【全身各器官功能评估】麻醉手术的危险性常因同时并存重要器官疾病而明显提高使麻醉处理复杂化。、心血管系统:区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。()心功能分级:对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表)。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。表 NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限无症状日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛休息后感舒适Ⅲ体力活动显著受限轻度活动即出现症状休息后尚感舒适Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛任何体力活动增加不适感  有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejectionfractionEF)、左室舒张末期压(leftventricularenddiastolicpressureLVEDP)、心指数(cardiacindexCI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表所述。表 心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级EF静息时LVEDP(mmHg)运动时LVEDP(mmHg)CIL(minm)Ⅰ>正常(≤)正常(≤)>Ⅱ~≤正常或>约Ⅲ>>约Ⅳ>>约     注:二尖瓣正常时PCWP=LVEDP对心脏氧供需平衡的评估:应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系心绞痛、冠心病治疗用药情况小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ~Ⅱ级或以往无心力衰竭史者能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者则死亡率显着升高除非急症一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞法四病人术后大多数残留右室功能障碍左束支传导阻滞右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄可能诱发右心功能不全和心律失常少数病人有残留的室缺或左室功能障碍因此术前有必要行超声心动图检查以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况必要时请心内科会诊。高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变心力衰竭或肾功能减退即使有左室肥大和异常心电图只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于mmHg均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。对在病史中存在糖尿病高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时应高度怀疑并存缺血性心脏病准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在~周。一般人群的围术期心梗发生率为冠心病为陈旧性心梗者为新近发生心梗的再发率~。二个月内有充血性心力衰竭以及个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者不宜进行择期手术。对麻醉处理有影响的心律失常包括:心房颤动、心房扑动术前应控制其心室率在次分左右Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)术前需做好心脏起搏器准备无症状的右或左束支传导阻滞一般不增加麻醉危险性房性早博或室性早博偶发者在青年人多属功能性一般无需特处理。在岁以上的病人房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者应考虑有器质性心脏病的可能频发(次分)多源性或R波T波相重的室性早博容易演变为心室纤颤术前必须用药物加以控制。安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能安装时间目前病人症状与心功能如果安装时间在周内应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位起搏失败手术前应请专科医生会诊判断电池电能状况并调整为非同步起搏状态以防术中干扰信号诱发意外起搏术后应重新评估起搏器功能。长期应用利尿药和低盐饮食病人有并发低血钾、低血钠的可能术中易发生心律失常和休克应及时补充钠和钾。、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因术前应明确肺疾病的类型及严重程度结合手术部位、持续时间等因素对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎手术必须推迟到完全治愈~周后方能手术否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有:①呼吸困难:活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。②慢性支气管炎:凡一年中有持续个月时间的慢性咳嗽、多痰有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎此为慢性阻塞性病术后易发生肺泡通气不足或肺不张。③感冒:为病毒性呼吸道感染抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。④哮喘:提示呼吸道已明显阻塞。⑤吸烟:~支日即使是青年人肺功能开始就有变化支日以上并有年以上历史即并存慢性支气管炎。术前戒烟~小时可降低碳氧血红蛋白含量戒烟>周可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性择期手术至少应要求戒烟二周彻底控制感染改善通气功能。⑥高龄:老年并存慢性疾病尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见它可继发引起肺动脉高压和肺心病是老年人麻醉主要危险原因之一须做好细致的术前工作。肺功能评估:对于肺功能差逊的病人术前必须行肺功能的检查但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视常用的如下:①屏气试验:秒以上麻醉无特殊困难短于秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因至于心与肺何者为主可以根据临床情况而确定。②吹气试验:被测者尽力吸气后能在秒内全部呼出者示时间肺活量正常若秒以上才能完成呼气提示有阻塞性通气功能障碍。④火柴试验:施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前厘米远处让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的以下或是低于时间(秒)肺含量以下。肺功能检查与血气分析:基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点通气障碍可以为功能性或器质性其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征气道阻力一般正常肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。一般认为:肺活量<预计值的通气储量百分比<第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比<或术后发生呼吸衰竭的可能性大五、麻醉管理与复苏质量评估标准(一)、麻醉质量评估标准:、麻醉效果:无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等、麻醉并发症少麻醉意外发生率低无差错事故发生麻醉死亡率低或等于零、为手术提供良好条件.手术医师、病人满意。(二)麻醉效果评级标准1、全麻效果评级标准Ⅰ级:(l)麻醉诱导平顺无缺氧、呛咳、噪动及不良的心血管反应气管插管顺利无损伤。()麻醉维持深浅适度生命体征稳定无术中知晓肌松良好为手术提供优良的条件能有效地控制不良的应激反应保持肌体内分泌功能和内环境稳定。()麻醉苏醒期平稳无苏醒延迟呼吸、循环等监测正常肌张力恢复良好气管导管的拔管时机恰当无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等安全返回病房。()麻醉后随访无并发症。Ⅱ级()麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变()麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练血液动力学有改变肌松尚可配合手术欠理想()麻醉结束缝皮时病人略有躁动血压呼吸稍有不平稳()难以防止的轻度并发症。Ⅲ级:()麻醉诱导不平稳气管插管有呛咳、躁动血液动力学欠稳定应激反应明显:()麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练应激反应未予控制生命体征时有不平稳肌松欠佳配合手术勉强:()麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳被迫进行拔管拔管后呼吸功能恢复欠佳()产生严重并发症。                               2、椎管内麻醉效果评级标准Ⅰ级:麻醉完善无痛、安静、肌松良好为手术提供良好条件心肺功能和血流动力学有波动需要辅助用药Ⅱ级:麻醉欠完善有轻度疼痛表现肌松欠佳有内脏牵拉反应血流动力学有波动需要辅助用药Ⅲ级:麻醉不完善疼痛明显或肌松较差有呻吟用辅助用药后情况有改善尚能完成手术。Ⅳ级:改用其它麻醉方法。3、神经阻滞效果评级标准。Ⅰ级:神经阻滞完善无痛、安静、肌松良好为手术提供良好条件:生命体征稳定无并发症发生Ⅱ级:神经阻滞欠完善病人有疼痛表情肌松效果欠满意生命体征尚稳定有轻度并发症发生Ⅲ级:神经阻滞不完善病人疼痛较明显肌松较差有呻吟用辅助用药后情况有改善尚能完成手术Ⅳ级:改用其它麻醉方法。(三)、麻醉病人转出手术室标准:一旦手术结束麻醉医师应依据手术麻醉期间病人总体情况的评判,参考麻醉前评估以及手术结束时病人实际所处状态优劣特别是呼吸循环、意识水平等要素观测结果迅速对病人能否转出手术室及其去向(如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室)作出客观、正确的决断使得病人能安全度过手术麻醉后恢复期。、麻醉后病人恢复情况评定除了集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外还应结合不同麻醉方法的特点有所侧重尤其是注意有无严重麻醉并发症发生。()全麻病人恢复情况(包括气管内麻醉和静脉麻醉者)手术结束病人拔除气管导管前和/或停止静脉注射麻醉药后)可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量对恢复缓慢者可进行必要的治疗,如肌松药的拮抗或继续予以呼吸支持等。麻醉恢复情况评分可参照以下标准恢复最好者为分。()椎管内麻醉病人恢复情况一般情况下若能在推管内麻醉下顺利完成手术且麻醉平稳、效果良好的病人手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复过来。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用尤其是对那些麻醉管理困难术中呼吸循环功能变异较大的患者手术结束时要对其麻醉恢复情况作一正确评估特别要注意麻醉并发症的出现做到早发现早治疗/处理。()神经阻滞麻醉病人恢复情况临床上常采用的神经阻滞包括颈丛神经(深、浅丛神经)阻滞、臂神经丛阻滞(肌间沟法和腋路法)以及坐骨神经、股神经阻滞等。通常在实施这些麻醉技术操作时若注药过程中或注药后短时间内病人无不良反应(如局麻药过敏或中毒误入血管内等)且安全平稳地度过手术期手术结束后往往麻醉药作用已基本消失即便有麻醉药的残余作用也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此麻醉医师仍须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况尤其要注意有无下列征象:麻醉平面过广麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”局麻药过敏体征喉返神经损伤/麻痹表现为声音嘶哑霍纳氏综合征气胸肌间沟法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶局部血肿/出血推动脉、腋动脉和颈内动脉损伤肌张力术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良往往提示神经损伤。、手术麻醉后转送普通病房标准绝大多数病人手术结束后被送回原病房.即普通病房。在那里他们将接受一般的护理和监测度过手术麻醉后恢复期鉴于普通病房的工作性质人员及硬件设备的配置无法对麻醉后需严密观察或监护的手术病人提供更高层次的诊疗服务。因此麻醉医师应于手术结束时根据病人实际情况(生命体征麻醉状态的恢复等)医院的现有条件决定病人去向确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回普通病房其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判:()根据生命体征稳定程度评定可将病人术后生命体征(血压、心率、呼吸)稳定程度大致分成四级粗略衡量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准:Ⅰ级生命体征稳定无需经常观察病情或麻醉恢复情况也不需要进行有创监测的病人Ⅱ级术后生命体征稳定但为防止意外而须予以某些必要监测(如脉搏氧饱和度监测)和治疗(如吸氧)的病人Ⅲ级生命体征虽稳定但仍需进行有创监测(如中心静脉压、挠动脉测压等)且麻醉处于较深状态需加强护理的病人Ⅳ级生命体征明显紊乱(如低血压心律失常等)和/或受麻醉药残余作用影响较明显必须严密监测和治疗的病人。Ⅰ~Ⅱ级病人可送回普通病房对于Ⅲ级病人普通病房难以满足其监测及严密观察病情变化的要求Ⅳ级病人切勿送原病房。()根据病情总体情况评定手术结束时麻醉病人若总体情况能达到下述标准即可直接送返普通病房:一般情况:神志清楚定向力恢复能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复/接近正常。平卧位抬头能持续秒钟以上。无急性麻醉和/或手术并发症如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等循环:血压、心率稳定末梢循环良好。心电图无明显心律失常和/或STT改变呼吸:呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复无需安放口咽或鼻咽通气道通气功能正常能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO在正常范围或达到术前水平PaO不低丁mmHgSpO>%其他方面:胸肺X线片无特殊异常尿量在ml/h以上血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静/催眠药无异常发观。且已观察min以上。总而言之凡手术结束麻醉病人能达到:①醒觉和警觉状态能辩认时间、人物的地点②血压、脉搏平稳或血压虽比麻醉前低但不超过mmHg(收缩压>mmHg)③能作深呼吸和有效咳嗽呼吸频率和幅度正常④能自动或按指令活动四肢/抬头⑤末梢循环良好皮肤红润、温暖等皆可直接送返原病房。、手术麻醉后转送重症监护室标准有些情况下手术后的麻醉病人鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素须直接送往重症监护室(IntensivcCareUnitICU)进行严密监测和治疗主要涉及到手术复杂且时间冗长病情较重且麻醉管理困难的病人心内直视手术后的病人手术麻醉中或术后有严重并发症者术后病人全身情况不稳定需严密观察的病人严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者:急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者败血症中毒、水电解质及酸碱平衡严重失衡的病人器官移植手术麻醉后的病人手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人、手术麻醉后转送麻醉后恢复室标准麻醉后恢复室(RecoveryRoom)是麻醉病人术后转出手术室后的第一站。在恢复室中麻醉医师经过一段时间观察根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重程度再决断病人的去向即直接送返普通病房或转送ICU。待病人完全脱离麻醉状态且整体情况稳定后再转回普通病房。、手术麻醉后病人回普通病房交接班内容手术麻醉后病人送至普通病房时责任麻醉医师应以书面(麻醉记录单)和/或口头方式向值班医师/病房护士详细交班内容主要包括:所采用的麻醉方法及最终所施手术名称术中麻醉管理、失血量、输液/血量和尿量、术中特殊情况及处理经过、恢复期应注意的重点问题等。门诊病人手术/麻醉后离院标准门诊病人手术麻醉后的一项特殊要求就是能尽快离院。而病人能否离院则要依据综合评估主要生命体征、并发症、神志、创面渗/出血、生理反应能力及功能、消化道症状(恶心/呕吐)、疼痛控制程度以及心血管功能稳定与否等各方面情况作出正确的判断。对情况严重或复杂的病人非但不能尽快离院必要时还应收住入院进一步观察、治疗。、离院标准(Chung’s麻醉后离院评分表):病人意识和定向力恢复肢体的感觉和肌张力恢复正常呼吸/循环功能正常坐起或走动后无明显眩晕、恶心或/和呕吐闭眼站立时无摇摆不稳现象。、患儿离院标准:门诊小儿手术一般要求术后患儿能迅速恢复早期活动以便尽早离院。离院标准主要涉及几个方面:充满活力无呼吸抑制能经口进饮/食咳嗽及咽喉反射敏感无严重恶心/呕吐能达到同龄组儿童行走活动能力无眩晕留观期间知觉状态良好。除此之外小儿离院需有人护送回家同时留下住址和/或通信地址(电话号码)以防离院后出现并发症。、其他需注意的问题:全麻或榷管内麻醉后病人尽管已达到离院标准但仍需有人陪伴回家以防意外。并要求病人:()至少小时内不得饮酒、驾车和操作复杂机器或仪器不得参与工作讨论和决策()饮食从少量清淡流质开始逐渐增量以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。

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