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特殊药品医保支付信息表

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特殊药品医保支付信息表附件 特殊药品医保支付信息表 分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 乙类先自付比例 是否可医院门诊治疗或购药 是否可药店购药 抗肿 瘤药 TX10 曲妥珠单抗 注射剂 7600元(440mg(20ml)/瓶) 限以下情况方可支付:1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 30% 是 否 TX11 贝伐珠单抗 注射剂 1998元(100mg(4ml)/瓶) 限晚期转移性...

特殊药品医保支付信息表
附件 特殊药品医保支付信息表 分类 编号 药品名称 剂型 医保支付 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 备注 乙类先自付比例 是否可医院门诊治疗或购药 是否可药店购药 抗肿 瘤药 TX10 曲妥珠单抗 注射剂 7600元(440mg(20ml)/瓶) 限以下情况方可支付:1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 30% 是 否 TX11 贝伐珠单抗 注射剂 1998元(100mg(4ml)/瓶) 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 30% 是 否 TX12 尼妥珠单抗 注射剂 1700元(10ml:50mg/瓶) 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 25% 是 否 TX13 利妥昔单抗 注射剂 2418元(100mg/10ml/瓶)8289.87元(500mg/50ml/瓶) 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程。 30% 否 否 TX14 厄洛替尼 口服常释剂型 195元(150mg/片)142.97元(100mg/片) 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 是 是 TX15 索拉非尼 口服常释剂型 203元(0.2g/片) 限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 30% 否 否 TX16 拉帕替尼 口服常释剂型 70元(250mg/片) 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 30% 是 否 TX17 阿帕替尼 口服常释剂型 136元(250mg/片)185.5元(375mg/片)204.15元(425mg/片) 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 30% 否 否 抗肿 瘤药 TX18 硼替佐米 注射剂 6116元(3.5mg/瓶)2344.26元(1mg/瓶) 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与来那度胺联合使用不予支付。 25% 否 否 TX19 重组人血管内皮抑制素 注射剂 630元(15mg/2.4×10^5 U/3ml/支) 限晚期非小细胞肺癌患者。 30% 是 否 TX20 西达本胺 口服常释剂型 385元(5mg/片) 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。 30% 是 是 TX21 阿比特龙 口服常释剂型 144.92元(250mg/片) 限转移性去势抵抗性前列腺癌。 30% 是 是 TX22 氟维司群 注射剂 2400元(5ml:0.25g/支) 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。 25% 是 否 TX24 依维莫司 口服常释剂型 148元(5mg/片)87.05元(2.5mg/片) 限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。 30% 是 是 TX25 来那度胺 口服常释剂型 866元(10mg/片)1101.99元(25mg/片) 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与硼替佐米联合使用不予支付。 30% 是 是   伊马替尼 口服常释剂型 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据;胃肠间质瘤 进口30%,国产25% 是 是   达沙替尼 口服常释剂型 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 进口30%,国产25% 是 是   吉非替尼 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 是 是 抗肿 瘤药   埃克替尼 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 是 是 专科药 TX23 重组人干扰素β-1b 注射剂 590元(0.3mg/支) 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 30% 是 否 TX26 喹硫平 缓释控释剂型 3.72元(50mg/片)10.76元(200mg/片)14.68元(300mg/片) 30% 是 是 TX27 帕罗西汀 肠溶缓释片 4.59元(12.5mg/片)7.8元(25mg/片) 20% 是 是 TX28 康柏西普 眼用注射液 5550元(10mg/ml 0.2ml/支) 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。 30% 否 否 TX29 雷珠单抗 注射剂 5700元(10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支(预充式)) 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。 30% 否 否 常用药及中药 TX01 利拉鲁肽 注射剂 410元(3ml:18mg/支,预填充注射笔) 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,并需二级及以上医疗机构专科医师处方。 20% 是 否 TX02 替格瑞洛 口服常释剂型 8.45元(90mg/片) 限急性冠脉综合症患者,支付不超过12个月。 20% 是 是 TX03 重组人尿 激酶原 注射剂 1020元(5mg(50万IU)/支) 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 20% 否 否 常用药及中药 TX04 重组人凝血 因子Ⅶa 注射剂 5780元(1mg(50KIU)/支) 限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物〉5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 20% 是 否 TX05 重组人脑 利钠肽 注射剂 585元(0.5mg(500U)/瓶) 限二级及以上医疗机构用于 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗,单次住院支付不超过3天。 30% 否 否 TX06 托伐普坦 口服常释剂型 99元(15mg/片)168.3元(30mg/片) 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓度〈125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。 20% 是 是 TX07 阿利沙坦酯 口服常释剂型 7.05元(240mg/片)3.04元(80mg/片) 20% 是 是 TX08 吗啉硝唑 氯化钠 注射剂 106元(100ml:500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶) 限二线用药。 30% 否 否 TX09 泊沙康唑 口服液体剂 2800元(40mg/ml 105ml/瓶) 限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 20% 是 否 TX30 司维拉姆 口服常释剂型 8.1元(800mg/片) 限透析患者高磷血症。 10% 是 是 TX31 碳酸镧 咀嚼片 14.65元(500mg/片)19.98元(750mg/片)24.91元(1000mg/片) 限透析患者高磷血症。 10% 是 是 TZ01 银杏二萜内酯葡胺注射液   316元(5ml/支,含银杏二萜内酯25mg) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。 20% 是 否 常用药及中药 TZ02 银杏内酯 注射液   79元(2ml/支,含萜类内酯10mg) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。 20% 是 否 TZ03 复方黄黛片   10.5元(0.27g/片) 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 10% 是 是 TZ04 注射用 黄芪多糖   278元(250mg/瓶) 限二级及以上医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付14天。 30% 是 否 TZ05 参一胶囊   6.65元(含人参皂苷Rg3 10mg/粒) 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。 30% 是 是                  
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分类:医药卫生
上传时间:2019-04-23
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