附件
特殊药品医保支付信息表
分类
编号
药品名称
剂型
医保支付
标准
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备注
乙类先自付比例
是否可医院门诊治疗或购药
是否可药店购药
抗肿
瘤药
TX10
曲妥珠单抗
注射剂
7600元(440mg(20ml)/瓶)
限以下情况方可支付:1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
30%
是
否
TX11
贝伐珠单抗
注射剂
1998元(100mg(4ml)/瓶)
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
30%
是
否
TX12
尼妥珠单抗
注射剂
1700元(10ml:50mg/瓶)
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
25%
是
否
TX13
利妥昔单抗
注射剂
2418元(100mg/10ml/瓶)8289.87元(500mg/50ml/瓶)
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程。
30%
否
否
TX14
厄洛替尼
口服常释剂型
195元(150mg/片)142.97元(100mg/片)
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
30%
是
是
TX15
索拉非尼
口服常释剂型
203元(0.2g/片)
限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
30%
否
否
TX16
拉帕替尼
口服常释剂型
70元(250mg/片)
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
30%
是
否
TX17
阿帕替尼
口服常释剂型
136元(250mg/片)185.5元(375mg/片)204.15元(425mg/片)
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
30%
否
否
抗肿
瘤药
TX18
硼替佐米
注射剂
6116元(3.5mg/瓶)2344.26元(1mg/瓶)
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与来那度胺联合使用不予支付。
25%
否
否
TX19
重组人血管内皮抑制素
注射剂
630元(15mg/2.4×10^5 U/3ml/支)
限晚期非小细胞肺癌患者。
30%
是
否
TX20
西达本胺
口服常释剂型
385元(5mg/片)
限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。
30%
是
是
TX21
阿比特龙
口服常释剂型
144.92元(250mg/片)
限转移性去势抵抗性前列腺癌。
30%
是
是
TX22
氟维司群
注射剂
2400元(5ml:0.25g/支)
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。
25%
是
否
TX24
依维莫司
口服常释剂型
148元(5mg/片)87.05元(2.5mg/片)
限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。
30%
是
是
TX25
来那度胺
口服常释剂型
866元(10mg/片)1101.99元(25mg/片)
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与硼替佐米联合使用不予支付。
30%
是
是
伊马替尼
口服常释剂型
限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据;胃肠间质瘤
进口30%,国产25%
是
是
达沙替尼
口服常释剂型
限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者
进口30%,国产25%
是
是
吉非替尼
口服常释剂型
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
30%
是
是
抗肿
瘤药
埃克替尼
口服常释剂型
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
30%
是
是
专科药
TX23
重组人干扰素β-1b
注射剂
590元(0.3mg/支)
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
30%
是
否
TX26
喹硫平
缓释控释剂型
3.72元(50mg/片)10.76元(200mg/片)14.68元(300mg/片)
30%
是
是
TX27
帕罗西汀
肠溶缓释片
4.59元(12.5mg/片)7.8元(25mg/片)
20%
是
是
TX28
康柏西普
眼用注射液
5550元(10mg/ml 0.2ml/支)
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。
30%
否
否
TX29
雷珠单抗
注射剂
5700元(10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支(预充式))
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。
30%
否
否
常用药及中药
TX01
利拉鲁肽
注射剂
410元(3ml:18mg/支,预填充注射笔)
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,并需二级及以上医疗机构专科医师处方。
20%
是
否
TX02
替格瑞洛
口服常释剂型
8.45元(90mg/片)
限急性冠脉综合症患者,支付不超过12个月。
20%
是
是
TX03
重组人尿
激酶原
注射剂
1020元(5mg(50万IU)/支)
限急性心肌梗死发病12小时内使用。
20%
否
否
常用药及中药
TX04
重组人凝血
因子Ⅶa
注射剂
5780元(1mg(50KIU)/支)
限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物〉5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
20%
是
否
TX05
重组人脑
利钠肽
注射剂
585元(0.5mg(500U)/瓶)
限二级及以上医疗机构用于
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗,单次住院支付不超过3天。
30%
否
否
TX06
托伐普坦
口服常释剂型
99元(15mg/片)168.3元(30mg/片)
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓度〈125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
20%
是
是
TX07
阿利沙坦酯
口服常释剂型
7.05元(240mg/片)3.04元(80mg/片)
20%
是
是
TX08
吗啉硝唑
氯化钠
注射剂
106元(100ml:500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶)
限二线用药。
30%
否
否
TX09
泊沙康唑
口服液体剂
2800元(40mg/ml 105ml/瓶)
限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
20%
是
否
TX30
司维拉姆
口服常释剂型
8.1元(800mg/片)
限透析患者高磷血症。
10%
是
是
TX31
碳酸镧
咀嚼片
14.65元(500mg/片)19.98元(750mg/片)24.91元(1000mg/片)
限透析患者高磷血症。
10%
是
是
TZ01
银杏二萜内酯葡胺注射液
316元(5ml/支,含银杏二萜内酯25mg)
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。
20%
是
否
常用药及中药
TZ02
银杏内酯
注射液
79元(2ml/支,含萜类内酯10mg)
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。
20%
是
否
TZ03
复方黄黛片
10.5元(0.27g/片)
限初治的急性早幼粒细胞白血病。
10%
是
是
TZ04
注射用
黄芪多糖
278元(250mg/瓶)
限二级及以上医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付14天。
30%
是
否
TZ05
参一胶囊
6.65元(含人参皂苷Rg3 10mg/粒)
限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。
30%
是
是