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临床护理实践指南.doc

临床护理实践指南

范修能
2017-10-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《临床护理实践指南doc》,可适用于自然科学领域

临床护理实践指南,版,本文档由维维大豆整理提供QQ中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道,管,放臵四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ二、腹腔引流的护理三、“,”管引流的护理四、经皮肝穿刺臵管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度,SPO,监测八、中心静脉压监测九、SwanGanz导管监测十、容量监测仪,pulseinducedcontourcardiac本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQoutput~PiCCO,监测十一、二氧化碳,注意事项。观察脐部及周围皮肤状况~如有异常及时报告~结扎本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ线如有脱落应重新结扎。保持脐部的清洁、干燥~每日彻底清洁消毒脐部次~直至脱落。沐浴时注意保护好脐部~沐浴后要及时擦干脐部。三、臀部护理,一,评估和观察要点。观察臀部皮肤及评估身体状况。,二,操作要点。撤掉尿布~温水冲洗臀部~用柔湿巾擦干净。根据臀红程度不同~采取相应护理措施。,三,指导要点。告知家属预防臀红的方法。,四,注意事项。选择合适的尿布~勤换尿布~保持臀部清洁、干燥。采取暴露法要注意保暖~远红外线灯照射时要专人看护~避免烫伤。四、沐浴,一,评估和观察要点。评估环境温度。评估身体及皮肤情况。,二,操作要点。调节室温~用手腕内侧试水温。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ流动水洗浴顺序由头到脚~先正面后背部、会阴、臀部。洗毕~用毛巾包裹~擦干并给予相应护理。更换衣物。,三,指导要点。告知家属避免在喂奶前后h内沐浴。指导家属新生儿沐浴方法和注意事项~避免耳、眼、口、鼻进水。告知家属保持皮肤皱褶处清洁、干燥。,四,注意事项。减少暴露时间~动作轻快。沐浴过程观察新生儿反应。五、奶瓶喂养,一,评估和观察要点。评估日龄、体重、病情、发育及喂养情况。,二,操作要点。配奶~用手腕内侧测试温度~注意奶嘴孔大小及流速。颌下垫小毛巾。将奶嘴送入患儿口中。喂奶后擦净口角。抱起患儿轻拍背部排出奶嗝~取右侧卧位。,三,指导要点。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ告知家属喂奶过程中奶嘴应充满奶液~不能有空气。告知家长当奶嘴吸瘪时~稍转动奶瓶~负压即消失。指导家长选择奶嘴孔大小合适的奶嘴。,四,注意事项。出现呛咳或发绀时~暂停喂奶~观察患儿面色及呼吸~待症状缓解后再继续喂奶。喂奶时持奶瓶呈斜位~使奶嘴充满乳汁~防止吸奶的同时吸入空气~哺喂完毕轻拍小儿背部~驱除胃内空气。奶具需经灭菌后使用~严禁混用。六、非营养性吸吮,一,评估和观察要点。评估生命体征~吸吮能力。,二,操作要点。将安慰奶嘴放入患儿口中。min。每次吸吮时间,三,指导要点。告知家属喂奶前、后均可使用~使用过程中观察患儿反应。,四,注意事项。哭闹患儿使用安慰奶嘴前~应先查明哭闹原因。使用安慰奶嘴前要保证呼吸道通畅~必要时吸痰。安慰奶嘴应煮沸消毒~严禁混用。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ七、经胃、十二指肠管饲喂养,一,评估和观察要点。给奶或给药前查看喂养管位臵、刻度。观察腹部情况~听诊肠鸣音。,二,操作要点。遵医嘱确定给奶量。经胃管饲喂养,,确认胃管在胃内。,,抽取胃内残留液~胃内残留液超过管饲奶量的时~报告医生酌情减量或禁食。经十二指肠管饲喂养,,用ml注射器抽取十二指肠残留液~检测pH在之间~确认喂养管在十二指肠内。,,十二指肠残留液超过ml~报告医生酌情减量或禁食。奶液的温度保持在~缓慢注入。管饲后~抽温开水ml~冲净喂养管。封闭喂养管末端。,三,指导要点。告知家属肠内营养的重要性,以取得配合。,四,注意事项。使用一次性无菌注射器~严禁重复使用。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ每天口腔护理次~每周更换胃管次。必要时使用营养泵泵入奶液。观察患儿耐受情况。八、经皮氧饱和度,TcSO,监测,一,评估和观察要点。评估缺氧程度、呼吸型态及频率。观察传感器探头接触部位皮肤完整性。观察光照条件~是否有电磁波干扰。,二,操作要点。清洁传感器探头及其接触的局部皮肤。将传感器正确安放于患儿手、足、耳垂或手腕处~确保接触良好。根据患儿病情设臵报警界限。,三,指导要点。告知家属监测的目的和意义~避免在监测仪附近使用手机或其他带有电磁干扰的设备。,四,注意事项。下列情况影响监测结果:休克、体温过低、黄疸、皮肤色素~局部动脉受压以及周围环境光照太强、电磁波干扰等。患儿体温过低时~采取保暖措施。观察患儿局部皮肤情况~定时更换传感器探头位臵~本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ防止局部皮肤损伤。监测结果异常时及时报告。九、吸氧,一,评估和观察要点。评估病情、缺氧程度。观察呼吸型态及吸氧效果。,二,操作要点。清理呼吸道。遵医嘱给予适宜的吸氧方式和流量。观察呼吸状况及吸氧效果。,三,指导要点。告知家属不可随意摘除吸氧管或调节氧流量。告知家属用氧安全知识。,四,注意事项。每天更换湿化液~保持吸氧管道通畅。在氧疗过程中~应密切监测吸入氧浓度,FiO,、经皮氧饱和度(TcSO,等并记录,早产儿在吸氧条件下~应以最低的氧浓度维持经皮氧饱和度在。十、暖箱护理,一,评估和观察要点。评估胎龄、日龄、出生体重、生命体征。,二,操作要点。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ调节暖箱温度及相对湿度。患儿穿单衣、裹尿布后放入暖箱。关好暖箱门。,三,指导要点。告知家属不可随意调节暖箱温度~不可随意开暖箱门。,四,注意事项。暖箱应避免阳光直射~冬季避开热源及冷空气对流处。使用暖箱时室温不宜过低。每日清洁暖箱~更换蒸馏水。治疗、护理应集中进行~如需抱出患儿时~注意保暖。每周更换暖箱并进行彻底消毒~定期进行细菌学监测。经常检查~暖箱出现异常及时处理。十一、光照疗法,一,评估和观察要点。评估黄疸的范围及程度、黄疸消退情况。评估生命体征及胆红素检查结果。,二,操作要点。清洁皮肤、戴护眼罩~除会阴部用纸尿裤遮盖外~其余均裸露~男婴注意保护阴囊。记录入箱时间及灯管开启时间。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ根据体温调节箱温~体温保持在为宜。单面光疗应定时翻身。严密观察患儿体温及箱温变化~若患儿体温超过要暂停光疗~待体温恢复正常后再继续。光疗后观察皮肤黄疸情况~仔细检查患儿皮肤有无破损~观察有无光疗不良反应~记录。,三,指导要点。告知家属患儿皮肤不要擦抹爽身粉或油剂。,四,注意事项。光疗过程中随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物完好~皮肤无破损。保证水分及营养供给。最好在空调病室中进行~冬天注意保暖~夏天防止过热。灯管应保持清洁并定时更换。十二、气管插管内吸痰,一,评估和观察要点。观察双侧呼吸音情况。评估生命体征、血氧饱和度、血气分析、呼吸机参数等。观察痰液的性状、量及患儿对吸引的耐受程度。,二,操作要点。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ调节负压在Mpa。吸痰前给高浓度氧,基础氧浓度,min。戴无菌手套~连接吸痰管在负压吸引管上。一名护士从呼吸机上取下气管插管~另一名护士将吸痰管迅速插入气管插管内~遇到阻力后上提cm后吸引~并螺旋快速拔出吸痰管。气管插管与呼吸机连接~冲洗管路关闭负压。观察血氧饱和度变化~调整吸入氧浓度,FiO)到基础值并记录。,三,指导要点。告知家属吸痰的重要性。,四,注意事项。需人同时进行。吸引过程中出现发绀、心率减慢~应立即球囊加压给纯氧~病情稳定后再次行吸引。吸痰时间不超过s。吸痰时先清除气管插管内分泌物~再吸引口腔及鼻腔分泌物。吸痰管插入深度是气管插管深度加cm。十三、脐静脉插管换血疗法护理,一,评估和观察要点。评估身体状况、黄疸的程度、进展等。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ观察脐带情况。,二,操作要点。消毒腹部皮肤配合医生脐静脉插管。换血中密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及胆红素、血气、血糖变化。详细记录每次出量、入量、累积出入量及用药等。换血后配合医生拔管、结扎缝合、消毒~覆盖纱布~轻轻压迫固定。继续蓝光治疗~密切观察病情变化和伤口情况。,三,指导要点。告知家属脐静脉换血的目的。,四,注意事项。换血过程中抽注速度均匀~注射器内不能有空气。注意保暖,输入的血液要预先加热。观察生命体征及全身反应。在换血前、中、后抽取血标本。观察伤口出血情况。十四、脐静脉臵管术后护理,一,评估和观察要点。观察脐部有无渗血、渗液、脐部有无红肿及异味。观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱。观察双下肢及会阴部有无水肿。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ观察脐静脉臵管的深度、输液各接头是否完好。,二,操作要点。观察病情变化~发现问题及时处理。妥善固定~防止牵拉导管~记录导管外露长度。每日更换输液器及输液接头。留臵期间应连续输液~输液速度mlh。观察有无脐炎)败血症、空气栓塞、静脉栓塞、急性肺水肿等并发症。,三,指导要点。告知家属导管保留天左右~一旦出现感染、血栓)空气栓塞等异常情况应立即报告。,四,注意事项。未证实导管进入下腔静脉前不能输液。不能从导管处取血。宜采用输液泵输入~严格控制输液速度。十五、外周动、静脉同步换血疗法,一,评估和观察要点。评估身体状况、黄疸的程度、进展等。观察外周动、静脉情况。,二,操作要点。换血前暂停喂奶次~保持患儿安静。外周动、静脉留臵套管针~标识清楚。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ换血过程要匀速~密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及胆红素、血气、血糖变化。详细记录每次出量、入量、累积出入量及用药等。换血后继续光疗~密切观察病情变化。,三,指导要点。告知患儿家属观察换血后黄疸变化情况。,四,注意事项。换入换出通道同步进行~观察患者生命体征及全身反应。注意保暖。在换血前、中、后抽取血标本。十六、新生儿复苏,一,评估和观察要点。了解产妇妊娠史、羊水性状。评估新生儿Apgar评分。,二,操作要点。判断新生儿无自主呼吸,将新生儿臵于远红外复苏台上保暖,头轻度向后仰~头部处于“鼻吸气位”。清理呼吸道分泌物,再次判断有无自主呼吸。快速擦干全身~必要时给予刺激,用手拍打或用手指轻弹新生儿足底或摩擦背部,诱发自主呼吸~如新生儿仍无呼吸或喘息样呼吸~给予正压通气。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ选择适宜面罩扣住口鼻~给予气囊面罩正压通气~按压频率次min~氧流量Lmin~按压与放松气囊的持续时间比为:。经s气囊面罩正压通气后~如心率<次min~开始胸外按压~操作者将一手拇指或食指、中指臵于新生儿胸骨体下,两乳头连线下方,~按压深度为胸廓前后径的,同时进行正压通气~胸外按压与正压呼吸的比例为,胸外按压次min正压呼吸次min,。胸外按压和正压通气s后应重新评估心率~如心率仍<次min~除继续胸外按压外遵医嘱使用肾上腺素。,三,注意事项。持续气囊面罩正压通气时间较长时可产生胃充气~可插入新生儿胃管~用ml注射器抽吸胃内容物及气体。早产儿吸入氧浓度应,。注意保暖~动作轻柔~复苏后密切监护。十七、体重测量,一,评估和观察要点。评估月龄、病情、意识状态、合作程度。,二,操作要点。清洁布垫于婴儿磅秤上~调整零点。脱去患儿衣服、尿裤或尿布测量。待指针稳定后读数并记录。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,三,指导要点。告知家长应空腹测量体重。告知家长测量时注意小儿安全~保暖。,四,注意事项。测量前磅秤调至零点。个月后的婴儿测量单位为千克。两次体重相差较大时~应重新测量。年龄较大的患儿可用成人磅秤~先固定秤盘~待患儿站稳后~再测量体重。不合作的患儿~测量者可将患儿抱起一同测量~测量后再减去测量者的体重及患儿的衣服。体温低或病重患儿~可着衣物一同测量~测量后再减去衣物重量。十八、身高测量,一,评估和观察要点。评估患儿年龄、病情、意识状态、合作程度。,二,操作要点。选择合适的测量工具。身长测量法:岁以内儿童使用仰卧位身长测量法。将清洁布铺在测量板上~协助患儿脱去帽、鞋~仰卧于测量板中线上~头顶部接触测量板顶端~双手自然放臵于身体两侧~双脚并拢~测量者按住患儿双膝~右手推动滑板贴至双本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ足底部。身高测量法:岁以后可立位测量身高。脱去鞋、帽~立正姿势足跟靠拢~足尖分开~足跟、臀部和两肩胛同时靠在量杆上~将推板至头顶。,三,指导要点。告知幼儿测量时平视前方。,四,注意事项。测量者应站立于婴儿一侧。测量者的眼睛要与滑测板同一水平。不宜选用塑料尺。十九、头围、胸围、腹围测量,一,评估和观察要点。评估病情、意识状态、合作程度。,二,操作要点。头围:软尺零点放于眉弓连线的中点~沿眉毛、枕骨粗隆绕回到眉弓连线中点读数。胸围:脱去衣服安静站立~两臂下垂~均匀呼吸~软尺上缘经背侧两肩胛骨下角下缘绕至胸前两乳头连线的中心点测量。,呼气末吸气开始前为平静状态下胸围。,,,深吸气末为吸气胸围。,,深呼气末为呼气胸围。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ腹围:解开上衣露出腹部~松开腰带~平脐将皮尺环绕腰部周~待呼气末读数。以厘米为单位~记录到小数点后一位。,三,指导要点。告知患儿家属测量时的配合方法。,四,注意事项。注意保暖~安静状态下测量。软尺贴紧皮肤~左右对称~不宜选用纯塑料尺。二十、婴幼儿喂养,一,评估和观察要点。评估月龄、病情、体重、进食情况。观察有无口腔溃疡、唇腭裂等。了解既往史、过敏史。评估并选择合适的进食餐具。,二,操作要点。佩戴围嘴。根据患儿进食能力~选择喂食或自行进食。待充分咀嚼并吞咽后~方可递送下一口。擦净口角残留食物。,三,指导要点。告知家长个月时逐渐增加动物血、蛋黄等富含铁的食物。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ告知家长辅食添加应遵循从稀到稠、从细到粗、从少到多,每次添加一种,的原则。告知家长食物种类应多样化、合理搭配~不宜选用坚果类食物~烹调时注意切碎、煮烂。告知家长不可被动喂食或强迫进食~养成定时间、定场所进食的习惯。,四,注意事项。餐具需消毒处理。婴儿患病期间不添加新的辅食。呛咳或发绀时~要暂停进食~排除气管内异物~观察患儿面色及呼吸~待症状缓解后~可继续进食。二十一、口服给药,一,评估和观察要点。评估年龄、体重、意识状态、疾病状况、合作程度及用药情况。评估吞咽能力~有无口腔或食管疾患、有无恶心、呕吐等。了解患儿及家长对所服药物相关知识的了解程度。,二,操作要点。发药前~双人核对后执行。床前再次核对。必要时将药片捣碎加水调匀。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ年长儿:倒温开水协助患儿服药。婴幼儿:将患儿头部抬高~头侧位。用小毛巾围于患儿颈部。操作者左手固定前额并轻捏其双颊~右手拿药杯从患儿口角倒入口内~并停留片刻~直至其咽下药物~服药后服少许温开水或糖水。喂药完毕仍使患儿头侧位。也可将婴儿抱起放在两膝之间喂药。,三,指导要点。根据药物性能~指导患儿及家长合理用药~以提高疗效~减少不良反应。,四,注意事项。根据药物及患儿的情况选择给药方式。婴儿喂药应在喂奶前或两次喂奶间进行。任何药物不得与食物混合喂服。婴儿哭闹时不可喂药~以免引起呕吐呛入气管。服药后不宜立即平卧~防止呕吐窒息。因故暂不能服药者~暂不发药~并做好交班。第十六章血液净化专科护理操作自世纪年代血液透析操作技术问世以来~血液净化操作技术迅猛发展。治疗的指征也从单纯的肾脏替代治疗扩展到血液病、风湿病、自身免疫性疾病、药物或毒物中毒、本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ重症肝炎以及危重患者抢救等多个领域。护士在血液净化治疗中发挥着重要作用。护士不仅需要掌握规范的操作流程~严格遵循无菌原则~准确、安全、熟练地进行技术操作,同时也需要严密监测患者的生命体征及各项指标的变化~预防和处理并发症,更要为长期透析的患者提供健康指导~促进他们自我管理和康复。一、血液透析,一,评估和观察要点。评估患者的临床症状、血压、体重等~合理设臵脱水量和其他治疗参数。评估血管通路的状态~如动静脉内瘘局部的触诊和听诊~中心静脉臵管的评估等~及时发现相关并发症~并确保通路的通畅。透析过程中~认真巡视~检查机器的运转情况~血管通路的情况~体外循坏情况~定时测量生命体征~及时发现血液透析相关并发症并及时处理~如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。,二,操作要点。透析前准备。,,备齐用物~核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。,,准备机器~开机~机器自检。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ检查血液透析器及透析管路有无破损~外包装是否完好~查看有效日期、型号~遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。预冲。,,启动透析机血泵mlmin~用生理盐水先排净透析管路和透析器血室,膜内,气体~生理盐水流向为动脉端透析器静脉端~不得逆向预冲。,,将泵速调至mlmin~连接透析液接头与透析器旁路~排净透析器透析液室,膜外,气体。,,生理盐水预冲量~应严格按照透析器说明书中的要求进行,进行闭式循环或肝素生理盐水预冲~应在生理盐水预冲量达到ml后再进行。,,推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中~并将废液收集袋放于机器液体架上~不得低于操作者腰部以下,不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。,,冲洗完毕后再次核对~根据医嘱设臵治疗参数。动静脉内瘘穿刺。,,检查患者自身血管通路:有无红肿~渗血~硬结,并摸清血管走向和搏动。,,选择好穿刺点~消毒穿刺部位。,,根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。,,采用阶梯式、钮扣式等方法~以合适的角度穿刺本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ血管,先穿刺静脉~再穿刺动脉~以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口cm以上~动静脉穿刺点之间的距离在cm以上为宜~固定穿刺针。,,根据医嘱推注首剂量肝素,使用低分子肝素作为抗凝剂~应根据医嘱上机前静脉一次性注射,。穿刺针与透析管路连接,透析开始。检查是否固定好患者的内瘘针及管路~测患者血压、脉搏~再次核对各项参数~记录。处理用物。透析结束~回血。,,调整血液流量至mlmin。,,打开动脉端预冲侧管~用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。,,关闭血泵~靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。,,夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。,,打开血泵~用生理盐水全程回血。回血过程中~可使用双手揉搓滤器~不应挤压静脉端管路。生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后~停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出~将管路液体完全回输至患者体内。,,夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。,,拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针~压迫穿刺部本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ位min。,,弹力绷带压迫止血~松紧要适度~压迫后能触及动脉搏动~嘱患者压迫min后摘除止血带并观察有无出血~听诊内瘘杂音是否良好。整理用物~测量生命体征~记录。,三,指导要点。告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。告知患者血管通路的居家护理技巧。告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。,四,注意事项。中心静脉留臵导管~应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素~回抽量为动、静脉管各ml左右~确认管路通畅后连接透析回路,禁止使用注射器用力推注导管腔。血液透析治疗过程中~询问患者自我感觉~测血压、脉搏~监测机器运转情况~观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位~并记录。二、血液灌流,一,评估和观察要点。同血液透析技术。,二,操作要点。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ操作前准备。,,备齐用物~核对患者姓名、透析器、灌流器、管路的型号及有效期、透析机及透析方式。,,开机自动自检。安装透析器、灌流器及管路。预冲。,,开启血泵调至mlmin,开始预冲。,,生理盐水冲至动脉除泡器(动脉小壶)向上的透析管路动脉端的末端处,关闭血泵~连接灌流器。,,待透析器、灌流器、透析管路连接后~继续生理盐水预冲~排净灌流器、透析器中的气体~用肝素生理盐水预冲~预冲总量按照灌流器说明书要求执行。,,最后一袋肝素盐水剩至ml左右时关泵,同时夹闭静脉管路末端,夹闭废液袋~等待患者上机。连接体外循环。治疗过程中~观察机器的运转情况~各项压力监测的情况~患者的主诉和生命体征变化~如有异常~及时汇报和处理。灌流治疗一般为h~灌流治疗结束后~回生理盐水ml左右~取下灌流器~继续血液透析治疗~或者结束治疗~回血。,三,指导要点。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ告知患者血液灌流的原理和目的~治疗过程中配合的技巧。告知患者治疗过程中可能发生的并发症~嘱患者有任何不适及时汇报。,四,注意事项。透析管路动脉端充满盐水后~再停血泵连接血液灌流器~按照灌流器上标注的血流方向连接管路。遵医嘱抗凝治疗并严密观察各项压力的变化~及时发现灌流器堵塞情况。血液灌流与血液透析并用时~为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血~应将灌流器串联在透析器前。三、血浆臵换,一,评估和观察要点。评估中心静脉留臵导管管路通畅情况。观察患者生命体征的变化~记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。,二,操作要点。血浆臵换分为单重血浆臵换和双重血浆臵换。单重血浆臵换。,,洗手~戴口罩、戴清洁手套~遵医嘱备齐用物。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,,核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、臵换液及臵换方式。,,开机自检~按照机器要求进行管路连接~预冲管路及血浆分离器。,,遵医嘱设臵血浆臵换参数、报警参数~连接体外循环。,,血浆臵换治疗开始时~全血液速度宜慢~观察min~无反应后再以正常速度运行。,,观察患者生命体征和机器运行情况~包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。,,臵换量达到目标量后回血~观察患者的生命体征~记录病情变化及血浆臵换治疗参数和结果。双重血浆臵换。,,洗手~戴口罩、戴清洁手套~遵医嘱备齐用物。,,核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、臵换液及臵换方式。,,开机自检~按照机器指引进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控装臵安装连接~预冲。,,遵医嘱设臵血浆臵换参数、各种报警参数:如血浆臵换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。,,血浆臵换开始时~全血液速度宜慢~观察min~本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为mlmin~血浆成分分离器的速度为mlmin左右。,,密切观察患者生命体征和机器运行情况~包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。,,血浆臵换达到目标量之后~进入回收程序~按照机器指引进行回收~观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。,三,指导要点。告知患者血浆臵换的原理和意义~以及如何配合的技巧。告知患者血浆臵换过程中可能发生的并发症~嘱患者如有不适及时汇报。,四,注意事项。臵换中出现低血压~可将分浆速度减慢~加快补浆速度使血压回升~症状不缓解可停止分浆。操作过程中动作轻柔~及时调整各种参数。血浆等臵换液应干式加温~经加温后输入。治疗完毕后测量生命体征~嘱咐患者卧床休息min~下床时动作缓慢勿用力过猛。四、血液滤过本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,一,评估和观察要点。同血液透析技术。,二,操作要点。操作前准备。,,洗手~戴口罩、戴清洁手套。,,备齐用物~核对患者姓名、核对滤器、管路的型号及有效期、透析机及治疗方式。,,开机自动自检。按照机器的指引正确安装滤器、透析管路、臵换液管路、血滤管路。预冲。,,启动透析机血泵mlmin~用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端。,,机器在线预冲:通过臵换液连接管~使用机器在线产生的臵换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。,,冲洗完毕后根据医嘱设臵治疗参数。准备血液通路~连接体外循环。治疗过程中~观察机器运转、各项压力情况、患者主诉和生命体征变化~有异常及时汇报和处理。治疗结束~回血~机器在线回血或生理盐水回血。,三,指导要点。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ告知患者血液滤过的原理和目的。告知患者治疗过程中可能出现的并发症~如有不适及时汇报。,四,注意事项。生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求,需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲时~应在生理盐水预冲量达到后再进行。五、持续不卧床腹膜透析换液,CAPD,,一,评估和观察要点。评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。评估外出口和伤口的情况。观察患者腹透液灌入和引流是否流畅、引流液有无絮状物及浑浊。二,操作要点。,备齐用物~准备操作环境。检查透析液~检查透析管路有无破损。悬挂透析液~确认透析短管上的旋钮已关紧~将透析短管与透析液管路对接。打开透析短管开关~引流腹腔内液体~结束后关闭短管开关。入液管路排气~排气时慢数下。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ打开透析短管开关~入液~结束后关闭透析短管开关。打开并检查碘伏帽~分离~戴碘伏帽。固定短管~将透析短管放入腰包中。整理用物~观察引流液的性状~测量计算超滤量并做记录。,三,指导要点。指导患者清洁和固定腹膜透析导管的方法、合理使用清洁或消毒剂清洁及消毒腹透管。告知患者保持大便通畅~放液时排空膀胱~保证引流畅通。指导并教会患者准备居家腹透环境~掌握洗手、腹透换液的操作方法。指导患者饮食、运动、用药、病情监测、并发症预防和处理等自我管理的知识和技巧。,四,注意事项。禁止在导管附近使用剪刀或其他利器。临时停止腹透时~要每周进行腹透液冲管处理。六、自动化腹膜透析,APD,,一,评估和观察要点。评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。评估外出口和伤口的情况。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ观察机器是否正常运转~观察患者腹透液灌入和引流是否通畅~患者有无不适,观察引流液有无絮状物及浑浊。,二,操作要点。准备操作环境~遵医嘱备齐用物,护士洗手~戴口罩。开机自检。遵医嘱设臵治疗参数~包括治疗方式、总治疗量、末袋量、总治疗时间、循环数等。安装管路~连接透析液。按照机器的指引排气。连接患者端透析短管~开始治疗。固定短管和透析液连接管路~避免打折或扭曲。巡视~观察机器的运转情况~评估患者的生命体征和主诉~及时处理报警。腹膜透析治疗结束~评估患者的生命体征、超滤量及引流液的性状并记录。按照机器的指引分离患者~卸下管路~处理用物。,三,指导要点。告知患者使用APD的目的及配合的技巧。必要时培训患者居家APD的操作技术和处理报警的技巧。告知患者可能发生的并发症~嘱患者如有不适及时通知护士进行处理。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,四,注意事项。APD管路每日更换。机器报警时需要仔细检查可能发生的原因并予以排除。七、更换腹膜透析短管,一,评估和观察要点。评估患者的病情、体位、合作情况。评估外出口。评估腹透管腹壁外部分有无老化磨损~管路保护是否合理。,二,操作要点。准备操作环境~备齐用物。夹闭近端腹膜透析管路~将一次性短管从钛接头处取下并丢弃~迅速将钛接头浸入碘伏液中泡至min。检查新短管的有效期、有无裂隙、包装是否完好及开关灵活度。撕开短管及无菌纱布包装~戴无菌手套。取出外接短管~关闭短管开关。取无菌纱布包裹并保护钛接头部分~钛接头方向朝下~将无菌短管拉环取下并迅速与钛接头连接并拧紧。更换一次性碘伏帽~评估外出口并换药。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ整理用物~对产品的批号及换管日期进行登记。可进行一次腹膜透析换液操作。,三,指导要点。指导患者更换外接短管的目的及配合方法。指导患者检查和正确保护管路~发现腹透管腹壁外部分或外接短管有破损及时通知医护人员。,四,注意事项。定期检查腹透管及外接短管有无破损、老化~发现问题及时更换处理。外接短管至少每半年更换一次。按照产品使用说明书消毒腹膜透析短管。八、腹膜透析导管外出口处换药及护理,一,评估和观察要点。评估患者的病情、合作情况。评估伤口愈合情况。评估外出口~观察外出口皮肤颜色~有无肿胀或硬化、疼痛、分泌物流出。,二,操作要点。准备操作环境~备齐用物。弃去旧敷料~评估伤口和外出口。擦拭导管,用棉签蘸取生理盐水由内向外擦洗外出口周围导管。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ用棉签蘸取生理盐水擦洗外出口周围~然后用无菌棉签轻轻吸干或晾干。消毒外出口周围皮肤~用棉签蘸取温和、无刺激的碘伏溶液~以出口处为圆心~距出口cm由里向外环形擦洗周围皮肤~注意勿使碘伏溶液触及导管。顺应导管自然走向覆盖无菌敷料。,三,指导要点。指导患者正确换药、护理及沐浴方法。指导患者使用清洁剂、消毒剂清洁消毒外出口的方法。指导患者如何观察外出口感染的相关知识。,四,注意事项。手术后周开始常规外出口护理~每日次~周后根据外出口评估情况可酌情减少频率~淋浴后、出汗多、外出口损伤、敷料不洁时应立刻护理。拆除纱布或敷料时~勿牵拉导管外出口处。不应强行撕扯痂皮~可用无菌棉签沾取生理盐水或双氧水浸湿泡软后~慢慢取下。感染的外出口应加强换药~每日次~留取分泌物培养~遵医嘱使用使用抗生素和外用药物。九、腹膜平衡试验,PET,,一,评估和观察要点。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ评估患者灌入和引流腹透液的时间、引流液的性状及超滤量。观察患者有无不适~及时处理。,二,操作要点。提前一天将腹透液L灌入腹腔内存腹。放出透析液~嘱咐患者仰卧~将腹透液L灌入腹腔内。每灌入ml时~嘱患者左右翻身次。腹透液全部灌入时开始计算时间~min时引流出ml透析液~留取ml标本~其余灌回腹腔内~分别检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。min时留取血标本~检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。h后~用min排空腹腔~测定引流液量~计算超滤量~并留取ml标本检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。,三,指导要点。告知患者腹膜平衡试验的目的、意义及配合方法。指导患者按时灌入和放出腹透液~并留取标本~及时送检。,四,注意事项。严格按照操作时间灌入和排出腹透液~留取标本必须准时~并及时送检。肌酐检测时应注意腹透液中葡萄糖浓度。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ十、腹膜透析新患者培训,一,评估及观察要点。评估患者病情、病史、年龄、视力和自理情况。了解患者教育背景及对疾病相关知识了解程度。了解患者居家环境和家庭支持情况。,二,指导要点。根据评估的结果选择恰当的培训和教育方式~制定合理的培训计划。介绍肾脏的功能、腹膜透析的原理和基本知识~让患者了解为什么要透析~透析能解决什么问题~腹膜透析是怎么回事。腹膜透析换液操作技术培训~包括居家腹膜透析环境的准备~六步洗手法技术~无菌的概念~透析液加温和换液操作的步骤。腹膜透析其他相关操作技术的培训~包括出口处护理、淋浴技术等。腹膜炎相关知识培训~包括细菌的来源~腹膜炎的预防、症状、危害和处理方法等。如何保持容量平衡~包括容量出入平衡的概念~每日尿量、超滤量、体重、血压监测及记录~限盐的重要性等。营养和饮食知识教育~包括如何合理饮食摄入~如何做好饮食记录~如何限盐等。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ特殊药物的作用、副作用、保存方法和正确服用方法指导~包括促红细胞生成素皮下注射的指导~口服铁剂、磷结合剂等的正确服用方法等。出院指导:操作技术和腹透相关知识考核~介绍门诊随访的流程、相关注意事项、透析液的运输和保存方法等。,三,注意事项。根据患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培训时间和进度。培训结束考核合格后方可出院开始居家腹膜透析。培训时注意合理应用成人学习理论~尊重患者~鼓励患者参与和实践~增强培训效果。第十七章心理护理患者心理护理的目的主要在于通过语言和非语言的交流方式与患者建立信任关系~安抚患者情绪~提供心理支持~促进患者的身心康复。在护理过程中~应当了解患者以往的心理社会健康状况及引发患者心理问题的相关因素~最大限度地维护患者尊严~预防和减轻患者精神心理问题~增进心理舒适度。一、收集心理社会资料,一,评估和观察要点。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ评估患者的病情、意识情况~理解能力和表达能力。,二,操作要点。收集患者的一般资料年龄、性别、民族、文化程度、信仰、婚姻状况、职业环境、生活习惯、嗜好。收集患者的主观资料患者对疾病的主观理解和态度~对疾病的应对能力~患者的认知能力、情绪状况及行为能力~社会支持系统及其利用。收集患者的客观资料护士通过体检评估患者生理状况~患者的睡眠、饮食及性功能方面有无改变~与心理负担的关系。记录有关资料。,三,注意事项。与患者交谈时确立明确的目标~获取有效信息。沟通时多采用开放式提问~鼓励患者主动叙述~交谈后简单小结~核对或再确认交谈的主要信息。交谈时与患者保持适度的目光接触。维护患者的隐私权与知情权。用通俗语言解释与疾病相关的专业名词。二、护患沟通,一,评估和观察要点。患者的意识状态和沟通能力。患者对沟通的心理需求程度。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,二,操作要点。患者候诊时~提供信息~介绍出诊医师、利用候诊时间~通过电视、录像、宣传栏等~介绍就医须知、宣传疾病防治及保健知识。入院介绍时~用通俗易懂的语言向患者及家属介绍护士、病房环境和病房制度。检查治疗过程中~向患者说明检查治疗的目的、检查治疗约定的时间、检查治疗的部位、治疗过程~需要患者配合的具体事项。出院时~向患者及家属交代注意事项及有关锻炼的方法~介绍饮食、用药、复诊时间等。倾听时~注视对方眼睛~身体微微前倾~适当给予语言回应~必要时可重复患者语言。适时使用共情技术~尽量感受和理解患者的情绪和感受~并用语言和行为表达对患者情感的理解~表示愿意帮助患者。陪伴时~对患者使用耐心的、鼓励性的、指导性的话语~适时使用治疗性抚触。,三,注意事项。言语沟通时~语速缓慢清晰~用词简单易理解~信息告知清晰简短~注意交流时机得当。非言语沟通时~衣着整洁、修饰得当~表情亲切、诚本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ恳。技术操作轻柔、熟练。三、患者情绪调节,一,评估和观察要点。评估患者面部表情、体态姿势、言语表情等变化~判断情绪特点。通过语言表达方式评估患者的情绪状况。通过测量和观察心率、血压、神经系统、内分泌系统的变化及食欲、睡眠状况等观察患者的情绪反应。,二,操作要点。焦虑情绪的调节。,,应用陪伴技巧及非语言行为传达对患者的关怀,如:默默不语、触摸安抚、任其哭泣或诉说,。,,鼓励患者用语言来表达感受、感觉。,,提供能使患者转移注意力的活动以降低紧张程度。,,协助患者对即将发生的事件做出符合现实的描述。,,提供有关疾病诊断、治疗及预后的实际信息。,,指导使用放松方法减轻焦虑。,,帮助患者获得有力的社会支持~适时鼓励家属陪伴患者。,,遵医嘱适当地给予药物以减轻焦虑。抑郁情绪的调节。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,,帮助患者制定能够获得快乐或树立信心的短期活动计划。,,鼓励患者放弃悲观和自我责备的想法。,,向患者保证在其痛苦时护士会随时给予支持。,,帮助患者寻求社会支持。,,在患者能耐受的情况下鼓励患者多与人交往。,,病情严重的患者考虑使用药物调节。,,评估有无自杀的可能~需要时进行严密的看护。恐惧情绪的调节。,,对可能产生恐惧的原因进行评估。,,采取有效措施减少或消除引起恐惧的有关因素。,,去除有威胁性的刺激~避免突然的和可能引起疼痛的刺激。,,鼓励患者表达自己的感觉。,,对可能发生的情境进行预测~环境有变化尽可能提前通知患者。,,向患者解释治疗、检查的程序~包括在过程中可能体验到的各种感受。,,要求家属或其他亲人陪伴患者。,,陪伴患者直到恐惧消失~倾听患者述说或保持安静。,,介绍一些能增加舒适和松弛的方法,读书、听音本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ乐、呼吸练习等,。愤怒情绪的调节。,,与患者建立良好的信任关系。,,根据患者认知和生理功能来确定表达愤怒的适当行为。,,鼓励患者当感到压力增加时寻求护士或其他可信赖人员的帮助。,,协助患者识别愤怒的来源。,,鼓励患者采取协作的态度解决问题。,,预测到可能发生的攻击行为并在发生前给予干预。,,教会患者能够让自己冷静下来的方法,如暂停活动、深呼吸,。,,支持患者使用控制愤怒的策略和适当表达愤怒。,,当患者用不适当的方式表达愤怒时~必要时用外部控制方法。,,适时给予药物。情绪疏导。,,鼓励患者表达自己的情绪。,,告知患者调节情绪的重要性。,,帮助患者寻找调节情绪的途径。呼吸放松训练。,,请患者躺在床上~短暂休息。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,,请患者将注意力集中在自己的呼吸上。,,恰当使用放松指导语。音乐放松。,,鼓励患者选择喜欢的音乐。,,帮助患者选择适宜的音乐活动方式~如听录音、看录像等。,,询问患者表达音乐欣赏后的情绪和想法。,三,注意事项。降低环境中的不良因素。尊重患者~维护患者的尊严。帮助患者认识焦虑、抑郁、恐惧和愤怒的情绪。确认患者情绪反应对患者产生的影响。鼓励患者倾诉以缓解情绪反应。使用表达支持或同情的语言。四、压力与应对,一,评估与观察要点。观察患者与压力相关的生理指标、面部表情以及行为表现。评估患者的情绪、行为表现以及受压力的影响程度。,二,操作要点。心理支持。,,建立良好的护患关系~与患者深入沟通交流。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,,分析应激产生的原因和经过~进行解释疏导。,,指导患者如何应对应激、消除应激源。,,鼓励家属对患者的支持~缓冲患者的应激反应~使其树立治疗和战胜疾病的信心。改善内外环境。,,对患者所处的环境进行评估~如果是外环境导致的应激反应~需要指导帮助患者自己去改变或离开不利环境。,,减少应激源体验~促使患者应激反应症状缓解。鼓励患者学习放松方法。,,介绍放松的作用:可以消除焦虑、克服恐惧、安定情绪、调整心态、消除疲劳、促进睡眠、改善记忆力、增强反应灵敏度~长期训练可以改善性格。,,介绍放松练习的四要素:一是环境要安静、二是身体姿势要舒适、三是引导言语声音要安详有节奏~如果自己意念引导~应缓缓默念放松等字句~四是全身肌肉要逐步彻底放松~全身心进入一种平和、安详的松弛状态~并且保持一段时间。,三,注意事项。应激反应评估时仔细分析刺激的性质和强度~刺激与疾病的时间关系及症状内容的联系~避免把疾病的发生归咎于与疾病无关的生活事件。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ注意评估沟通的效果。在护理的过程中~护士要进行阶段性的护理效果评价~不断根据患者情况和需求调整护理计划和方式。五、尊重患者权利,一,评估和观察要点。评估患者是否由于族群、文化和信仰的差异而存在特殊的习俗。评估患者知情权和隐私权是否受到损害。,二,操作要点。对入院患者进行入院需知的宣教。在创伤性操作、治疗和护理操作前~应告知患者或家属治疗目的和方案~药物的作用及可能出现的副作用。在护理工作中为患者提供医疗护理信息~包括治疗护理计划~允许患者及其家属参与医疗护理决策、医疗护理过程。尊重患者的价值观与信仰,对患者宗教信仰和精神支持的要求做出回应。诊疗过程中保护患者隐私。,三,注意事项。站在患者的角度保护患者的利益~尊重患者的权利。在诊疗护理过程中能平等地对待患者~不仅要重视技能的提高~同时要重视对患者的关怀。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ六、利用社会支持系统,一,评估和观察要点。观察患者在医院的适应情况。评估患者的人际关系状况~家属的支持情况。,二,操作要点。对患者家属进行教育~让家属了解治疗过程~参与其中一部分心理护理。鼓励病友之间的交流。让已经病愈的患者以自己的亲身经历鼓励其他患者积极面对疾病~起到“现身说法”的作用。鼓励其亲朋好友在规定的探视时间内陪在患者身边~给以鼓励。,三,注意事项。根据患者疾病的不同阶段选择不同的社会支持方式。指导患者要积极地寻求社会支持~充分发挥社会支持的作用。七、疼痛评估与控制,一,评估和观察要点。观察患者疼痛的程度、表现和变化情况。评估患者疼痛控制方法的有效性。,二,操作要点。心理干预本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,,交流与沟通:与患者的沟通和交流~因势力导~调动患者积极的心理因素~帮助患者分析疼痛的反复性~解释与疼痛有关的问题~减轻患者的心理压力。,,松弛和意念干预:节律性呼吸或有规律地使肌肉紧张和松弛~减轻或减少环境刺激~放松全身和提高痛阈。,,社会支持:鼓励患者参加社会活动~争取亲属、朋友支持及社会的支持~使患者受到正性的影响~以积极的心理情感阻断疼痛的恶性循环。,三,注意事项。介绍~解释诊疗计划。简述患者的话~以确定你理解了他的意思~对患者使用恰当的语言和术语。同情和关爱患者~尊重和信任患者的诉说~避免出现一种施救者的态度。结合药物、理疗等措施进行疼痛的综合照护。避免直接下结论。八、临终关怀,一,评估与观察要点。观察临终患者的情绪表现。评估临终患者的心理需要和生活质量。,二,操作要点。营造温馨生活氛围本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ,,有意识、有计划地组织一些娱乐活动。,,帮助临终患者与周围的亲朋保持联系~鼓励患者与亲友通过电话、信件、Email联系。,,认真做好生活护理~满足患者的基本生理需要。,,了解患者的心理需求~对临终患者表达理解和关爱。,,营造安详和谐的环境让患者和家人倾诉衷肠~有助于家属对患者的心理安慰。,,倾听临终患者的诉求。,,满足临终患者文化与信仰方面的需求。,三,注意事项。尊重患者的隐私。充分认识患者的个性化需求。以不同文化与信仰的患者为中心。将地方文化的信仰、仪式、习惯同医院的医疗救治相结合。从哲学、医学、法律、伦理和宗教的角度认识临终关怀~包括各年龄段对临终与死亡的态度、临终患者的心理状态、对不同年龄临终患者及家属的辅导技巧以及丧葬礼仪及习俗等。本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ附录Waterlow压疮危险因素评估表,年,体质指数皮性营养状况评估工具,BMI,肤类型别和年龄健男A近期体B体重下一般康女重下降降评分薄是高于一般如纸到Bkg=>干否kg肥胖燥到C=<水不确定kg低于一般肿=并到C=潮>kg本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQBMI=体重湿=(kg)身高(m)颜>不确定色异常=破C病人进营养评分溃食少或食欲差如果>~参否=考营养评估干是=预措施失禁运特殊因素动能力完全控制完组织营养神经系统大手术或导尿全状况缺陷创伤小便失禁躁恶液质糖骨脊大便失禁动不安多器官尿病柱手术本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ大小便失禁冷衰竭运手术时漠的单器官动感觉间>小时限衰竭,呼吸、异常手术时制的肾脏、心脏,截间>小时卧外周血瘫床管病轮贫血椅(Hb<)吸烟药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为如果评分~则患者有发生压疮的危险~建议采取预防措施本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ附录Norton压疮危险因素评估表身体状精神状活动能灵活程失禁情参数况况力度况好一不极思无不昏可帮坐卧行轻非不无偶常完般好差维动合迷以助轮床动微常能失有常全敏于逻走下椅自受受活禁失失大结果捷衷辑动可如限限动禁禁小以便走失动禁分数评分分~则病人有发生压疮的危险~建议采取预防措施本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ附录Braden压疮危险因素评估表项目分分分分感觉完全受非常受轻度受未受损限限限潮湿持续潮潮湿有时潮很少潮湿湿湿活动力限制卧可以坐偶尔行经常行床椅子走走移动力完全无严重受轻度受未受限法移动限限营养非常差可能不足够非常好足够摩擦力和剪有问题有潜在无明显本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ切力问题问题评分分~提示病人有发生压疮的危险~建议采取预防措施本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ附录美国国家压疮咨询委员会,NPUAP,年压疮分期可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变,如变紫、变红,~但皮肤完整。期皮肤完整、发红~与周围皮肤界限清楚~压之不退色~常局限于骨凸处。II期部分表皮缺损~皮肤表浅溃疡~基底红~无结痂~也可为完整或破溃的血泡。期全层皮肤缺失~但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露~可有结痂、皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露~常有结痂和皮下隧道。不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和,或,痂皮。附录静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准版级临床分级标准别没有症状输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位疼痛伴有发红和,或,水肿本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ输液部位疼痛伴有发红和,或,水肿~条索状物形成~可触摸到条索状静脉输液部位疼痛伴有发红和,或,水肿~条索状物形成~可触及的静脉条索状物长度,cm,英寸,~有脓液流出本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ附录糖尿病足的Wagner分级法分临床表现级有发生足溃疡的危险因素~目前无溃疡级表面溃疡~临床上无感染级较深的溃疡~常合并软组织炎,cellulitis,,无脓肿级或骨的感染深度感染~伴有骨组织病变或脓肿级局限性坏疽,趾、足跟或前足背,级全足坏疽级附录儿童气管插管型号选择标准新生儿体导管内径(mm)重(g)<本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ经口气管插管的深度为体重,kg,附录皮肤急性放射损伤分级标准美国放射肿瘤协作组,RTOG,皮肤急性放射损伤分级标准分皮肤反应级无变化级滤泡样暗红色红斑~干性脱皮或脱发~出汗减少级触痛性或鲜色红斑~皮肤皱褶处有片状湿性脱级皮~或中度水肿皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮~凹陷性水级肿本文档由维维大豆整理提供QQ本文档由维维大豆整理提供QQ溃疡、出血、坏死级本文档由维维大豆整理提供Q
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