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湖南肠道病毒71型EV71感染重症病例.doc

湖南肠道病毒71型EV71感染重症病例

春雨柳丝
2019-06-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《湖南肠道病毒71型EV71感染重症病例doc》,可适用于医药卫生领域

湖南省肠道病毒型(EV)感染重症病例临床救治建议(年版)手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病。重症病例多由肠道病毒型(EV)感染引起,多发生于学龄前儿童,病情凶险,病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎,导致脑水肿、颅内压增高,发生神经源性肺水肿、循环衰竭时可在短期内危及生命。为有效降低肠道病毒(EV)感染重症病例的死亡率,特制定本建议。一、临床分期与诊断要点根据发病机制和临床表现,将EV感染分为期。第期(手足口出疹期):诊断要点为:①发热:多为不规则发热,或一过性发热,部分病例可不发热②皮疹:手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。第期(神经系统受累期):诊断要点为:①病程:多发生在病程天内②发热:可持续高热或反复高热③出现中枢神经系统损害,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。第期(心肺功能衰竭前期):诊断要点为:①病程:多发生在病程天内②年龄:以岁为主③呼吸异常:呼吸增快,安静状态下呼吸频率超过~次min(按年龄)④循环功能障碍:心率增快(>次min,按年龄,排除体温升高或哭吵),出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>秒)⑤血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。第期(心肺功能衰竭期):诊断要点为:①多发生在病程天内②呼吸异常:呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体③持续血压降低或休克。④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。第期(恢复期):诊断要点为:体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。二、早期识别重症病例岁以下婴幼儿,病程在天内,注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者,提示为重症病例:(一)持续高热:体温(腋温)>℃,常规退热效果不佳(二)神经系统表现:出现精神萎靡不振或烦躁不安,呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等(三)呼吸异常:呼吸增快,安静状态下呼吸频率超过~次min(按年龄),需警惕神经源性肺水肿(四)循环功能障碍:心率增快(>次min,按年龄,排除体温升高或哭吵),出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>秒)(五)外周血白细胞计数升高:超过×L,除外其他感染因素(六)血糖升高:出现应激性高血糖,血糖>mmolL。三、转入至三级医院PICU指征(一)重症病例出现以下情况之一者,应及时转入PICU救治。、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍(木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷)、肢体麻痹、共济失调。、颅神经损伤,出现非自主性眼球动作(眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等)。、呼吸急促(次以上分)、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。、循环障碍:心率过速(次以上分)或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。(二)转诊注意事项。接诊医师每次查房时,对重症病例必须对照标准进行判断,有指征时应在专业人员护送下及时转诊。如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时,应当就地救治,并请上一级专家组会诊指导抢救。四、PICU的监护与管理(一)PICU必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士,配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备,有独立设置的区域。(二)转入PICU的患儿按病危病人进行管理,需要专人特护,强化时间就是生命的意识,关注病情的随时变化。(三)主管医师必须是儿科医师,与上级医师共同查房会诊确定病情,每日有三级查房或主任查房,每日业务院长巡视。(四)持续监测呼吸、心率、血氧饱和度,每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次,计小时出人水量(尤其是尿量)。(五)详细神经学检查(包括第、、、、、对脑神经,瞳孔大小与对光反应),小脑征候检查。(六)根据病情每小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每天检测肝肾功能、心肌酶一次。(七)在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上,选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI等检查项目。(八)及时送检病原学标本并确定病原。五、危重病例的救治(一)早期强化三大措施。、早期降颅内压:出现持续惊跳等神经系统表现时,限制入量,mlmlkgd,给予以下脱水药物:()甘露醇:g(kg次),每~小时一次,静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至~g(kg次),~h次()甘油果糖:g(kg次),h次,快速静脉滴注()利尿剂:有心功能障碍或肺水肿者,宜首先应用速尿mgkg,进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。()人血白蛋白:提高胶体渗透压,减轻脑水肿。用法:g(kg次),常与利尿剂合用。、早期气管插管:()气管插管指征:①呼吸急促、减慢或节律改变②气道分泌物呈淡红色或血性③短期内肺部出现湿性罗音④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶⑤血气分析异常:pH在以下,PaCO示过度换气或CO升高,PaO降低,BE负值在以上。⑥频繁抽搐或深部昏迷⑦面色苍白或紫绀,血压下降。()机械通气模式:常用压力控制通气,也可选用其他模式,有气漏或顽固性低氧血症者,可使用高频振荡通气。()机械通气调节参数:①目标:维持PaO在mmHg以上,二氧化碳分压(PaCO)在mmHg,控制肺水肿和肺出血。②有肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度,PIPcmHO(含PEEP),PEEPcmHO,f次分,潮气量mlkg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEPcmHO,一般不超过cmHO,注意同时调节PIP,确保潮气量稳定。③仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度,PIPcmHO(含PEEP),PEEPcmHO,f次分,潮气量mlkg。④呼吸道管理:避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低,且要保持气道通畅,防止血凝块堵塞气管导管。此外,适当给予镇静、镇痛药,常用药物包括:咪唑安定mg(kg·h),芬太尼μg(kg·h)预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。()撤机指征:①自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好②氧合指数(OI=PaOFiO×)≥mmHg,胸片好转③意识状态好转④循环稳定⑤无其他威胁生命的并发症。()体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)应用:虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者,但治疗EV感染重症病例的经验很少。当EV感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转,可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。、早期抗休克处理:按照脓毒性休克早期表现的六条标准,对符合三条以上者及时扩充血容量,应用生理盐水mlkg快速静脉滴入,之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱,决定再次快速静脉滴入和小时的需要量,及时纠正休克和改善循环。(二)把握三项基本处理。、及时使用肾上腺糖皮质激素:指征:第期和第期可酌情给予糖皮质激素治疗,第期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙mg(kg·d),氢化可的松mg(kg·d),地塞米松mg(kg·d)。病情稳定后,尽早停用。、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征:建议应用指征为:精神萎靡、肢体抖动频繁急性肢体麻痹安静状态下呼吸频率超过次分(按年龄)出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快>次分(按年龄)。可按照g(kg·d)(连续应用天)应用。第期使用IVIG的疗效有限。、合理应用血管活性药物:()第期:此期血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液:负荷量μgkg,维持量μg(kg·min),一般使用不超过小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明μg(kg·min),或硝普钠μg(kg·min),一般由小剂量开始逐渐增加剂量,逐渐调整至合适剂量。()第期:治疗同第期。如血压下降,低于同年龄正常下限,停用血管扩张剂,可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(μgkg·min)、多巴酚丁胺(μgkg·min)、肾上腺素(μgkg·min)、去甲肾上腺素(μgkg·min)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始,以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者,可试用左西孟旦(起始以μgkg负荷剂量静注,而后以μgkg·min维持)、血管加压素(每小时静脉缓慢注射μgkg,用药时间视血流动力学改善情况而定)等。(三)注重对症支持治疗。、降温。、镇静、止惊:可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普通镇静剂效果不好者,考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这类镇静药品时,须注意血压,若这些药物会造成血压降低,则应该立即停用。、保护各器官功能:特别注意神经源性肺水肿、休克和脑疝的处理。、纠正内环境失衡。

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