神经内外科甘露醇用法转载
在重症脑梗塞和脑出血的急性期,由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高,随时危及病人的生命,因此,降颅压治疗显得尤为重要。由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南,基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物?如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。
临床上最常应用的是高渗脱水治疗,简单实用,其目的是使脑组织脱水,减少正常脑组织的容积,为成功治疗赢得时间。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟,往往在2 0~60分钟颅内压下降至最低限度。颅内压下降的程度和持续时间取决于:(1)能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积;(2)血脑屏障破坏所占的比例;(3)用药前颅内的初压力;(4)使用的降颅压药物剂量和给药速度。
甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物,两者各有利弊。甘露醇是单糖,在体内不被吸收,代谢上无活性,绝大多数以原形从肾脏排出,是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压,使脑组织内水分进入血管内,脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的,降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用,30~60分钟达到高峰,可维持3~8小时,半衰期为100分钟。因此,根据病人病情每日可用3~6次,每次用量按0.25~1.0g/kg 酌情给药(250ml含50g)。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害,甚至导致急性肾功能不全;同时由于影响水电解质的重吸收,大量电解质从尿液中丢失,使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人,如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据,应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果,对急性脑疝的抢救非常有效,但停药后会很快出现反跳(颅内压又恢复到用药前的水平),需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效,对一些心功能不全的病人,可以给1/3或1/2量的甘露醇,但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。
令临床医生困惑的是,在甘露醇的药物说明
书
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上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说,在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻,先看一眼药物说明书?为了挽救病人生命我们需要立即降颅压,不用甘露醇用什么?没有任
何东西比甘露醇来的更快!如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话,我们必输无疑!我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇,一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我,为了救命,不用死啃书本,还是要用的。约1/3的高血压性脑出血在2 4小时可能出现血肿扩大,临床症状恶化。但24小时后一般不再出血(血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外),可以根据病情变化大胆使用甘露醇,脑梗塞则不必考虑这一问题。
我个儿认为,使用一种没有适应证或禁忌证的药物,也要灵活掌握,不能死搬硬套。做结肠镜检查的术前洗肠准备,多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠,说明书有这样一条适应证吗?临床医生不是也用了吗?为什么要用?因为它能方便有效的达到洗肠目的。如果病人告状,甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题,你会怎样迎辩?会打赢官司吗?在临床工作中学会自我保护非常重要,尤其是在我国现阶段对临床医生保护法律法规尚不健全的特殊时期,凡是药物就具有双刃剑,有利也有弊,你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。在一定的情况下,Zhengfu批准一种药物的应用范围,要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。在神经科医生当中可能会知道,普萘洛尔(心得安)预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。在我们的实际临床活动中,并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证,但是,当他们这样做的时候,必须把情况向病人及家属解释清楚,并把这些内容
记录
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到病志中。如果使用的是一种试验性的或研究的药物,重要的一点是获得知情同意。甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况,你把自己多年的临床经验和药物的说明书交待都让病人及其家属,用大众话介绍,让他们完全听明白,用药不是强迫的,是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的,必须有病历记载。在病人或家属不知情的情况下,最好不用这样在法庭上会有争议性的药物。活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血(这里仅以高血压性脑出血为例),如果病人及家属不同意在这一时期使用,可以根据病情在24小时后再开始使用甘露醇,这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期,有理由使用。对24小时内的脑出血病人,如果没有明显的脑水肿征象,可以先给其它的、没有禁忌证的降颅压药物或其它降颅压的
方法
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临床医生必须牢牢记住:甘露醇并不是万能的,医生不能解决所有的问题,如果治疗疾病单
纯依赖于药物,那么就更是大错特错了。有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中,形成梗死区的高渗状态,渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区,加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在3~7天为高峰期,因此,甘露醇的用药时间不宜过长,只要临床高颅压症状得到改善,即可停用,或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑,有毒副作用,一定要时刻警惕药物的不利因素(心脏负荷加重、肾功损害,电解质紊乱),不要只考虑有利方面。
甘油果糖为高渗性脱水药,为一种复方制剂,与甘露醇相比,本药起效慢,注射后0.59±0. 39小时颅内压开始下降,2小时左右达高峰,降颅压可持续6.03±1.52小时,比甘露醇约长2小时。治疗脑水肿时每次250ml(含甘油25g,果糖12.5g,氯化钠2.25),每日1~2次。甘油果糖不增加肾脏负担,一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢,紧急需要降颅压的情况难以奏效,但它作用时间长,无反跳现象,可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。
通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的,临床医生不要机械地死搬硬套。降颅压还有许多办法,例如:抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。速尿静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。如果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的,病人状况逐渐恶化、Glassgow昏迷量
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评分在8分以下,就应想到尽早外科干预,例如:脑室外引流或开骨瓣减压,后者往往可以挽救病人生命,降颅压效果远远超过甘露醇。关键的问题是解决源头病变,解除颅内压增高的原因,要主动出击,不要被动挨打。(北京大学人民医院神经内科高旭光)
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